Diskussion

I denne undersøgelse viste børn, der blev indlagt på hospitalet med RSV-bronchiolitis, en signifikant højere risiko for tilbagevendende hvæsende vejrtrækning og allergisk sensibilisering kun få måneder efter RSV-infektionen. 42 børn med RSV-bronchiolitis blev fulgt i løbet af den første måned af deres liv og sammenlignet med 84 kontrolbørn. Indeksbørnene led af alvorlig RSV-infektion, der krævede hospitalsindlæggelse. Denne gruppe af børn udgør normalt kun ∼1% af alle børn, der er smittet med RSV 21. Ligesom 35 % af kontrolbørnene med positiv anti-RSV IgG led de fleste af børnene af en godartet infektion i de øvre luftveje efter kontakt med RSV. De to undersøgelsesgrupper adskilte sig fra hinanden med hensyn til antal søskende og rygning i familien. Begge faktorer kan prædisponere for RSV-bronchiolitis. Et spædbarns ældre søskende er mest tilbøjelig til at indføre virus i familien 22, og antallet af personer, der deler værelse, er blevet identificeret som en risikofaktor for RSV-bronchiolitis 23. På samme måde er risikoen for RSV-infektioner øget hos børn, der går i daginstitutioner 23. Da dagpleje ikke er institutionaliseret i Vesttyskland, blev dette punkt ikke evalueret i denne undersøgelse. Rygning 6, 8, 9, især moderens prænatale rygning 24, er en kendt prædisponerende faktor for RSV-bronchiolitis. Moderens rygning under graviditeten er en vigtig determinant for lungefunktionen kort efter fødslen, og dette kan forklare den stærke sammenhæng mellem røgeksponering in utero og den efterfølgende risiko for sygdomme i de nedre luftveje 25.

Det vigtigste spørgsmål i undersøgelsen var imidlertid, om RSV-bronchiolitis udgør en risiko for efterfølgende hvæsende vejrtrækning og allergisk sensibilisering. Multivariat analyse i hele gruppen af 126 børn viste, at RSV-bronchiolitis var den vigtigste enkeltstående risikofaktor for hvæsende vejrtrækning og tilbagevendende hvæsende vejrtrækning. Herefter fulgte rygning under graviditeten for hvæsende vejrtrækning og tilbagevendende hvæsende vejrtrækning og mandligt køn for hvæsende vejrtrækning. I denne henseende bekræfter den foreliggende undersøgelse resultatet af mange andre undersøgelser 4-13. Ligeledes er rygning i familien 6, 8, 9 og især rygning under graviditet 24 tidligere blevet identificeret som risikofaktorer for hvæsende vejrtrækning. Desuden blev mandligt køn identificeret som en risikofaktor for hvæsende vejrtrækning. Rygning og mandligt køn blev fundet at disponere for nedsat maksimalt ekspiratorisk flow i det første leveår 24. I en prospektiv undersøgelse blev der observeret et lavere niveau af lungefunktion før udviklingen af en sygdom i de nedre luftveje hos børn med tilbagevendende hvæsende vejrtrækning 26. Altså kan alvorlig RSV-bronchiolitis og tilbagevendende hvæsende vejrtrækning være begrænset til børn med snævre luftveje og en højere risiko for hvæsende vejrtrækning. På den anden side er det blevet vist, at en øget forekomst af hvæsende vejrtrækning efter RSV-infektion ikke kun er begrænset til børn med alvorlig RSV-bronchiolitis, men også til børn med mild sygdom, der ikke kræver hospitalsindlæggelse 15, 16. Det kan derfor ikke udelukkes, at RSV-infektion aktivt inducerer bronchial hyperreaktivitet. En mulig mekanisme til induktion af hyperreaktivitet kan være induktion af allergi.

I den foreliggende undersøgelse udviste børn, der blev indlagt med RSV-bronchiolitis, en signifikant højere grad af allergisk sensibilisering kun få måneder efter RSV-bronchiolitis. RSV-bronchiolitis var den vigtigste enkeltstående risikofaktor for sensibilisering. Yderligere risikofaktorer var mandligt køn og moderens rygning. Disse risikofaktorer er tidligere blevet identificeret i nogle 27, men ikke i alle 28 undersøgelser. Det er muligt, at disse yderligere risikofaktorer kan prædisponere for RSV-medieret immunmodulation og derfor ikke blev identificeret i andre undersøgelser, der fokuserer på risikofaktorer for allergi i almindelighed 29. Sensibiliseringer, der blev fundet i denne undersøgelse, var hovedsagelig rettet mod fødevareantigener. Den eneste undersøgelse, der undersøgte sensibilisering af børn med RSV-bronchiolitis i 1-årsalderen, beskrev ikke en forskel mellem børn med og uden bronchiolitis på dette tidlige tidspunkt 6. Med hensyn til fødevareallergener blev kun æggehvide testet. I den aktuelle undersøgelse blev der anvendt et følsomt in vitro multiantigenassay 18, som ud over hønseæggehvide også påviser sensibilisering over for fem andre almindelige fødevareallergener. Selv om den diagnostiske værdi måske ville være højere, hvis sensibilisering over for fødevarer blev påvist ved hjælp af enkeltallergenspecifikke test eller hudpriktest mod almindelige allergener 19, kaster resultaterne af denne undersøgelse noget lys over mekanismerne for RSV-induceret allergisk sensibilisering. Den fremherskende fødevarensensibilisering hos spædbørn efter RSV-bronchiolitis er i overensstemmelse med den opfattelse, at RSV-bronchiolitis kan fremskynde sensibiliseringen. IgE-reaktionerne i de første måneder af livet er almindeligvis rettet mod fødevareproteiner 29. Børn med fødevareallergi i spædbarnsalderen er tilbøjelige til at blive sensibiliseret over for miljøallergener mellem deres første og tiende fødselsdato 30. Den øgede sensibiliseringsgrad over for fødevareantigen, der blev fundet i denne undersøgelse i 1-årsalderen, kan således prædisponere for en højere sensibiliseringsgrad over for inhalationsallergener på senere tidspunkter, som beskrevet i andre undersøgelser af børn med RSV-bronchiolitis 6-8.

Den opfattelse, at RSV-bronchiolitis fremskynder allergisk sensibilisering, understøttes yderligere af det forhold, at den relative risiko for sensibilisering var så høj som 20.66 i denne undersøgelse ved 1 års alderen, mens den hos børn undersøgt af Sigurs og medarbejdere 6, 7 var 3,6 ved 3 års alderen og 2,4 ved 7,5 års alderen. I disse undersøgelser skyldtes den aftagende indflydelse af RSV-bronchiolitis en stigning i allergiske sensibiliseringer i kontrolgruppen. Ved ekstrapolering af de foreliggende data til senere tidspunkter kan det spekuleres, at sensibiliseringsgraden i kontrolgruppen vil stige yderligere til et niveau på 25 %, som det ses i den almindelige befolkning i de udviklede lande 31, og dermed udjævnes med RSV-gruppen. Hvis dette er sandt, er det ikke overraskende, at en række retrospektive undersøgelser med ældre børn ikke kunne påvise nogen indflydelse af RSV på allergisk sensibilisering 4, 5, 11-13.

Den høje sensibiliseringsgrad over for fødevarer, men ikke over for inhalationsallergener, i denne undersøgelse kan også kaste noget lys over patofysiologien bag den RSV-associerede stigning i allergisk sensibilisering. Reaktionen på fødevareantigener er sandsynligvis enten systemisk eller begrænset til tarmen 32 snarere end til åndedrætsorganerne. I overensstemmelse med andre undersøgelser 6, 7 og 16 fandt forfatterne, at kun alvorlig RSV-bronchiolitis, men ikke en mild RSV-infektion, øgede risikoen for sensibilisering. Ved svær bronchiolitis blev det påvist, at RSV spredte sig uden for luftvejene 33. Desuden blev der af flere forfattere påvist en modulering af det systemiske immunrespons 34-36. Det er således tænkeligt, at en alvorlig RSV-infektion kan modulere immunresponset i andre organsystemer end luftvejene. Desuden er den virusinducerede immunmodulation mest fremtrædende under den akutte infektion og ugerne derefter, som det er påvist i murin RSV-infektion 37, 38 eller i infektion med mæslinger hos mennesker 39. Det er derfor sandsynligt, at dens virkning på allergisk sensibilisering ses tydeligst kort tid efter infektionen.

Den fremherskende sensibilisering over for fødevarer snarere end over for inhalationsallergener gør det meget usandsynligt, at der er en direkte sammenhæng mellem sensibilisering og respiratoriske obstruktive symptomer. Dette stemmer overens med den observation, der er rapporteret af Stein et al.16, at der findes en stigning i bronkial obstruktiv sygdom hos børn med mild RSV-infektion, der ikke kræver hospitalsindlæggelse, og at denne øgede rate af obstruktiv sygdom ikke er relateret til allergisk sensibilisering.

Selv om den aktuelle undersøgelse kan bidrage til at klarlægge sammenhængen mellem respiratorisk syncytialvirusinfektion, tilbagevendende hvæsende vejrtrækning og allergisk sensibilisering, skal undersøgelsens begrænsninger gøres klart. Undersøgelsesgrupperne blev ikke matchet i forhold til rygning i familien og antal søskende. Kun børn med alvorlig bronchiolitis, men ikke børn med mildere infektioner i de nedre luftveje, blev sammenlignet med raske kontroller. I stedet for enkeltallergentest blev der anvendt en mere ufølsom multiallergentest, og børnene blev kun fulgt i løbet af det første år. Disse problemer skal løses i fremtidige undersøgelser.