Børn med astma har ofte specifikke allergier. For de patienter, hvis astma begynder som voksne, er årsagen ofte ikke en egentlig allergi. Et eksempel på dette er Samter’s Triade. Dette er en tilstand, hvor patienterne har en kombination af symptomer såsom luftvejsproblemer som astma; næseproblemer som blokering og unning udflåd med næsepolypper; og så udvikler de en overfølsomhedsreaktion over for aspirin. Denne overfølsomhedsreaktion er ikke-allergisk.

Hvor det hele begyndte

Denne tilstand blev første gang beskrevet i 1922 af Widal et al. Artiklen blev offentliggjort på fransk og stort set ignoreret i de næste 45 år. Det var først i 1968, da Samter og Beers beskrev patienter med symptomtriaden astma, aspirinfølsomhed og næsepolypper, at tilstanden blev anerkendt og kendt som Samter’s triade. Kronisk hyperplastisk bihulebetændelse (forstørrelse forårsaget af overdreven formering af celler) betragtes nu som et fjerde kendetegn ved sygdommen, og det foretrukne navn er nu aspirinforværret luftvejssygdom (AERD).

Symptomerne

Symptomerne i næsen er ikke kun næsepolypper, men kan omfatte rhinitis (betændelse i næsen) med nysen, løbende næse og tilstoppet næse. Anosmi (tab af lugtesans) er også typisk. Faktisk viser en undersøgelse, at en normal lugtesans er stærkt korreleret med, at man ikke har AERD. Astma består af de sædvanlige symptomer som f.eks. hvæsende vejrtrækning, hoste og trykken i brystet. Der kan også forekomme rødme i ansigtet. Patienterne udvikler typisk rhinitis i begyndelsen af trediverne, som måske ikke reagerer på den sædvanlige medicinering. Det er ofte senere, at lugttab, næsestoppelse, bihulebetændelse og til sidst astma kommer ind i billedet. Aspirinfølsomheden kan også først blive tydelig med tiden.

AERD kan ofte opstå hos personer, der allerede har ægte allergisk rhinitis eller astma. I en undersøgelse af 300 AERD-patienter havde 64 % positive hudpriktests for miljøallergener, og de fleste havde klinisk allergisk luftvejssygdom. Det betyder også, at hos en tredjedel af patienterne optrådte AERD uden nogen tidligere associeret allergisk sygdom.

Hvor almindelig er den?

Hos astmatikere har en meta-analyse af undersøgelser anslået prævalensen til 21 procent. Hos dem, der har betydelige næsesymptomer eller unormale CT-scanninger af bihulerne samt astma, var prævalensen endnu højere, nemlig 30 til 40 procent.

Så hvordan diagnosticeres AERD?

I en undersøgelse af 300 patienter viste CT- eller røntgenbilleder af bihulerne, at de var helt uigennemsigtige i 96 % af tilfældene, med fortykkelse af mucoperiosteum (slimhinde og tæt knogledække forenes

d til en næsten enkelt membran) i 6 % af tilfældene. Derfor har en patient med normal lugt og normale CT-sinusser ikke AERD.

Aspirinudfordringstesten bør udføres af en allergi- eller luftvejsspecialist med den nødvendige medicinering, udstyr og støttepersonale, da reaktionerne kan være betydelige. Hvis patienten har en historie med en meget alvorlig reaktion, som f.eks. anafylaksi, kan det være nødvendigt at udføre testen på en intensivafdeling. Antihistaminer kan tilbageholdes før testen, og patienterne kan forbehandles med et leukotrienmodificerende middel som Singulair. Dette har vist sig at mindske alvoren af respiratoriske reaktioner, men ændrer ikke de nasale reaktioner, så testresultatet er normalt stadig klart. Hvis patienten tager orale og topiske kortikosteroider eller langtidsvirkende bronkodilatatorer, bør disse fortsætte, men antihistaminer kan stoppes.

Har alle patienter brug for en aspirinudfordring?

En undersøgelse viste, at hos patienter med en historie af reaktioner på NSAID’er var chancen for en positiv aspirinudfordring 86 % (198/231). Hvis patienten havde oplevet to reaktioner, steg dette til 89 %. Hvis patienten havde været indlagt på intensivafdelingen, var testen positiv i 100 % (45/45). Patienter med gode historier med betydelige klare NSAID-reaktioner har derfor ikke behov for en aspirinudfordring. Det viser også, hvor farlige fulde doser af NSAID’er kan være for patienter med AERD.
Alternativt skal de, der ikke har en historie med aspirinfølsomhed, have en udfordring for denne diagnose, og udbyttet kan være betydeligt, idet kun 3 % af astmatikerne rapporterede en historie med reaktioner på aspirin eller NSAID’er, mens positiviteten var 21 %, når de blev testet. For patienter med næsepolypper og pan-sinusitis steg dette til 42 procent i en undersøgelse af 12 patienter.

Hvordan behandles AERD?

Hvis medicinsk behandling ikke virker, hvilket ofte kan ske, bør patienten henvises til en otolaryngolog med henblik på overvejelse af kirurgi. AERD-patienter har tendens til at have en stor mængde polypoidt væv (dvs. polypper), og der er betydelig genvækst, idet den gennemsnitlige reoperationstid for næsepolypper kun er på tre år.

Aspirin-desensibilisering er en proces, hvor patienterne gradvist tager progressive mængder aspirin begyndende fra en dosis på blot 10 mg. Målet er ofte en dosis på 325 mg, men kan være op til 650 mg to gange dagligt. Flere undersøgelser har vist effektiviteten af aspirin-desensibilisering.

Patienterne har fået bedre astmasymptomer; bedre næsesymptomer; færre bihuleinfektioner; færre behov for nasale, inhalerede og systemiske kortikosteroider; færre hospitalsindlæggelser på grund af astma; og færre bihuleoperationer. En undersøgelse viste, at den gennemsnitlige tid, før en patient havde brug for yderligere bihuleoperationer, steg fra gennemsnitligt tre til 10 år. Forbedringer af symptomerne har været statistisk signifikante inden for en måned.

Problemet over tid kan være ophør af aspirin. Hvis dette kun er for 24 eller 48 timer, kan aspirinen genstartes med samme dosis. Hvis det blev stoppet i tre dage, kan aspirinen ikke startes igen, før desensibiliseringsprocessen er foretaget fra starten igen. Ved højere doser får nogle patienter også bivirkninger som f.eks. fordøjelsesbesvær. Dette har fået folk til at stoppe deres aspirinbehandling hos 14-40 % af patienterne efter et år. Af denne grund er dosis nogle gange 325 mg eller mindre, men effektiviteten af dette er uklar.

Hvilke AERD-patienter bør henvises til aspirindensitering? Hvis en patients symptomer er milde, kan det være nok at undgå NSAID’er og aspirin at undgå det, der er nødvendigt. Hvis symptomerne imidlertid er problematiske på trods af optimal medicinsk behandling, er kortikosteroider regelmæssigt nødvendige,. Hvis patienten skal opereres i næsen eller bihulerne eller har brug for aspirin eller NSAID’er af en anden medicinsk årsag, bør han/hun henvises til aspirin-desensibilisering.

Spørgsmålet opstår, hvad kan en patient med AERD nu tage til smertelindring? Paracetamol er en svag COX1-hæmmer (et enzym), så i høje doser kan det fremkalde en mild reaktion. Det samme gælder for delvist selektive COX2-hæmmere som f.eks. meloxicam. Da patienter med AERD ikke kan bruge NSAID’er, får de undertiden ordineret en anden type antiinflammatorisk smertestillende middel kaldet en COX2-hæmmer. I en undersøgelse af 172 patienter med AERD reagerede ingen af dem på en COX2-hæmmer.

Der har været isolerede tilfælde af klare reaktioner; dette synes dog at være sjældent, ifølge den nuværende dokumentation, om end relativt begrænset. På trods heraf anføres AERD på advarselsmærkerne på alle coxibs som en kontraindikation for ordination af COX2-hæmmere, hvilket de fleste allergologer snarere vil betragte som en advarsel. Der er en mulighed for, at disse tilfælde skyldes en anden mekanisme, f.eks. en IgE-medieret mekanisme. Standardbehandlingen er, at den første dosis af en COX2-hæmmer til en patient med AERD gives på lægens kontor.

Bør patienter med astma, men uden kendt AERD, få deres allerførste dosis af et NSAID som en testdosis på lægens kontor?

Den største risiko for død opstår, når en fuld terapeutisk dosis af NSAID gives til en astmatisk patient i middelalderen. Men 80 procent af astmatikerne tolererer faktisk disse ofte nyttige lægemidler uden reaktion. Når det er praktisk muligt, bør den første dosis af et NSAID til en astmatisk patient gives på en læges kontor. Dette er absolut nødvendigt, hvis patienten har anosmia, bihulebetændelse eller næsepolypper, hvor risikoen for reaktion kan være 40 %.