Gutteck N, Schilde S, Delank KS. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83-8.

Abstracted by Kasey Miller PT, DPT, COMT Kansas City, Missouri – Fellowship Candidate, IAOM-US Fellowship Program & Jean-Michel Brismée, PT, ScD, Fellowship Director, IAOM-US Fellowship program

Forsøg: Formålet med denne oversigtsartikel var at præsentere de kliniske fund af de patologier, der oftest forårsager plantar fodsmerter, og en oversigt over behandlingsmuligheder.

Metoder: Forfatterne foretog en selektiv undersøgelse af litteraturen i PubMed-databasen. De søgetermer, de inkluderede, var “plantar fasciitis”, “plantarspore”, “Morton-neurinom”, “metatarsalgi”, “transfermetatarsalgi”, “Freibergs infraktion” og “hælsmerter”. Efter at de havde samlet artiklerne fra deres søgning, tog de hensyn til nationale og internationale anbefalinger om behandling af disse patologier og den kliniske præsentation af hver enkelt smertegenerator. De interesserede sig især for fasciitis plantaris og metatarsalgi. Mens de undersøgte disse to patologier, ønskede de specifikt at opsummere følgende kategorier: symptomer og klinisk billede, epidemiologi, anatomi og biomekanik, patogenese og risikofaktorer, klinisk undersøgelse, diagnostisk billeddiagnostik og behandling.

Resultater: Ifølge tidligere publikationer er plantar fasciitis multifaktoriel i sin oprindelse og betragtes som en mekanisk overbelastningsreaktion på flere tilfælde af mikrotraumer. Risikofaktorerne menes at være forkortelse af lægmusklerne, overvægt, langvarig beskæftigelse i aktive erhverv og deformiteter i foden. De fandt, at plantar fasciitis er mest almindelig mellem 45 og 65 år. Symptomer, der begynder at pege på plantar fascia, som den primære smertegenerator, er mediale plantar-smerter og smerter under de første par skridt efter at være stået op om morgenen eller efter perioder med inaktivitet. Sammen med patientens subjektive undersøgelse er en grundig klinisk undersøgelse mest pålidelig til at påvise plantar fasciitis.1 I gennemgangen henvises der til Silvferskjöld-testen som en nyttig test til at bestemme tilstedeværelsen af en forkortet lægmuskel, hvilket medfører øget stress på plantar fascia (Figur 1). Det blev også konstateret, at smerten kan fremkaldes ved palpation af det område, hvor plantarfasciaens indstik er placeret i forhold til calcaneus tuberkel, og at den forstærkes ved tvungen udvidelse af de små tæer. Selv om plantar fasciitis er meget almindelig, blev det konstateret, at 90 % af patienterne kunne få smertelindring med konservativ behandling inden for 6 måneder. Den primære konservative behandling er et strækprogram for lægmusklerne og plantar fascia. Digiovanni et al. undersøgte langtidsresultaterne af et standardiseret program til udstrækning af plantar fascia, som rapporterede om smertefrihed hos 92 % af patienterne efter 2 års opfølgning (figur 2). Sekundære behandlingsmuligheder omfatter specifikke intrinsiske øvelser for foden, excentrisk træning, vægttab eller fasciatræning af ankelleddet.2 Faktorer, der fører til kronisk overbelastning og spændingsudøvelse på plantar fascia, bør altid tages i betragtning, når man beslutter, hvordan plantar fasciitis skal behandles. Lee et al. fandt, at brugen af indlægssåler til aflastning af det mediale segment af fodens længdebue er forbundet med en betydelig smertereduktion og funktionel forbedring. Hvis konservativ behandling har slået fejl, er kirurgisk behandling en mulighed. Det skal dog bemærkes, at hos 90-95 % af patienterne opnår kombinerede konservative behandlingsforanstaltninger en tilstrækkelig smertelindring inden for 12 måneder.3

Ved metatarsalgi er det nyttigt at opdele symptomkomplekset i primær og sekundær metatarsalgi. Primær metatarsalgi omfatter smerter af mekanisk oprindelse. Smerter forårsaget af underliggende sygdomme (Morton-neurinom, Kohlers sygdom II, reumatoid arthritis) er sekundær metatarsalgi. På grund af de mange forskellige smertegeneratorer, der kan ligge til grund for metatarsalgi, må man antage, at ætiologien for metatarsalgi er multifaktoriel. På grund af de mange årsager til metatarsalgi er billeddannelse ofte meget nyttig. MRI er værdifuld til tumordiagnostik, til evaluering af ligamenter, sener og plantarplade og til påvisning af Morton-neurinom. Pedobarografi er nyttig til bestemmelse af trykforholdene i foden og til overvågning i kølvandet på behandling eller kirurgisk korrektion. Endelig kan interdigitalt neurom, bursitis, ganglion, ledudtrædning og senepatologi visualiseres godt ved sonografi. Konservativ behandling omfatter brug af indlægssåler eller specielt tilpassede sko for at ændre trykfordelingen og forbedre ledakserne. En forhøjelse af andet og tredje metatarsalhoveder ved hjælp af en individuelt formet indlægssål med en retrokapital pude eller en såkaldt butterfly roll afhjælper trykket hos op til 60 % af patienterne.4

Figur 2: Digiovanni et al sammenlignede plantar fascia-specifik udstrækning (venstre) med traditionel udstrækning af achillessenen (højre) hos personer med kronisk plantar fasciitis. Strækningerne blev udført med 10 gentagelser i 10 sekunder 3 gange om dagen. Begge grupper viste markant forbedring to år efter med en særlig høj rate for det plantar fascia-stretchingprogram.5

IAOM-US Kommentarer: De med mediale plantarfodssmerter som rapporteret i denne artikel kan være tegn på plantar fasciitis, men IAOM-US erkender, at der er andre strukturer, der kan forårsage disse smerter, som kan forveksles med plantar fasciitis. Klinisk set er de tre mest almindelige smertegeneratorer af hælsmerter plantar fasciitis, irritation af den mediale plantare nerve (distalt tarsaltunnelsyndrom) og flexor digitorum brevis (FDB)-tenopati6. Og det er afgørende, at vi skelner mellem disse, da behandlingen for hver af dem er helt forskellig.

Som diskuteret i oversigtsartiklen vil plantar fasciitis præsentere sig med plantar-mediale hælsmerter med øgede smerter ved vægtbæring efter perioder med inaktivitet eller først på morgenen. Smerten aftager ved aktivitet, men ved fortsat aktivitet begynder smerten at intensiveres. IAOM-US anbefaler en dynamisk supinationstest som hjælp til differentialdiagnostik (figur 3) og til identifikation af dysfunktion.

Distalt tarsaltunnelsyndrom, også kendt som joggerfod, involverer irritation af den mediale plantarnerve ved abductor hallucis. Dette forveksles ofte med plantar fasciitis på grund af smertens placering. Nogle måder at skelne medial plantarnerveirritation fra plantar fasciitis på er tilstedeværelsen af brændende, prikkende eller kramper samt føleforstyrrelser, der indikerer nerveirritation. Den mediale plantare fordeling omfatter den plantare overflade af de 3 mediale tæer, med mindre hyppigt fodens intrinsiske svækkelse i alvorlige tilfælde. En af de mest fremtrædende måder at skelne medial plantarnerveirritation fra plantar fasciitis på er en positiv neural spændingstest (figur 4). Patientens anamnese er et andet vigtigt aspekt af den kliniske undersøgelse, der hjælper med at identificere medial plantarnerveirritation. Patienten vil rapportere om smertefuld gang, øget smerte ved øget aktivitet i løbet af dagen og aftagende smerte om morgenen. Endelig er det ømme punkt under palpation mere medial på distale calcaneus tuberosity i modsætning til direkte på calcaneus tuberosity ved plantar fasciitis.

Flexor digitorum brevis (FDB) tendopati er en anden patologi, der kan præsentere sig med mediale hælsmerter og kan fejldiagnosticeres som plantar fasciitis. Denne patologi ses ofte hos langdistanceløbere. Ved hjælp af selektiv vævstest bør den mest smertefulde test for FDB være modstandstest af tæerne, hvilket hjælper med at skelne mellem irritation af den mediale plantare nerve og plantar fasciitis. En anden måde at skelne mellem fasciitis og FDB på er at udføre palpation af indsættelsen med plantar fascia på slap og sammenligne med palpation, mens plantar fascia er stramt med tæerne passivt strakte. FDB-tendopati vil være mest smertefuld ved palpation, mens fascia plantaris er slap, hvilket skyldes, at når fascia er strammet, skabes der en bro over FDB-indsættelsen, så palpation af musklen er meget vanskelig og mindre eller slet ikke smertefuld (figur 5).

Et vigtigt punkt at gøre opmærksom på vedrører brugen af palpation. Mens denne artikel anvender palpation som eneste test til diagnosticering af plantar fasciitis, foreslår IAOM-US at bruge palpation som en bekræftelse af din kliniske undersøgelse. Ingen test bør stå alene. På grund af den nære beliggenhed af fascia plantaris, den mediale plantare nerve og flexor digitorum brevis er det for klinikeren en risiko for fiasko at bruge palpation som en enkelt diagnostisk test.

Når den rette årsag til hælsmerter er blevet identificeret, vil det være meget klarere at gennemføre den optimale behandling. Som tidligere nævnt bør der, hvis en patient har plantar fasciitis, iværksættes et korrekt udstrækningsprogram for hælsøjlen. Det har også vist sig, at skoindlæg, steroidinjektion og skræddersyede natskinner kan være gavnlige for personer med plantar fasciitis.7 Brugen af fodens intrinsiske styrkelse og manuel terapi såsom blødt væv og ledspecifikke mobiliseringer har også vist sig at være gavnlig.8 Med hensyn til behandling af medial plantarnerveirritation kan brugen af en bagudvendt hælkile eller en fuld kontaktortose uden hvælving lette trykket for at reducere den akutte inflammation af nerven. Når smerteintens intensitet er reduceret, er det meget gavnligt at gennemføre neurale mobilisering (Figur 6). Og endelig bør behandlingen af FDB-tendopati omfatte tværgående friktion af oprindelsen på den mediale calcaneus tuberkel. For effektivt at kunne udføre tværgående friktion skal fascia plantaris være slap ved at bøje tæerne, mens anklen er plantar-flexeret eller i neutral position. Det er også vigtigt at erkende, hvilket stadium tendopatien befinder sig i, da det kan være gavnligt at reducere kilometertallet, gennemføre poolløb eller instruere patienten i at cykle, indtil smerterne aftager.

Differentiering af strukturer, der forårsager hælsmerter, kan være meget vanskelig. Og som tidligere omtalt er det ofte kun en eller to specielle tests, der kan forbedre klinikerens tillid til diagnosen og starte den optimale behandlingstilgang. Men hvis man ikke formår at identificere kilden til hælsmerter korrekt, kan patientens fremskridt være langsommere.

Figur 5: Differentieltest mellem fasciitis og FDB omfatter palpation af dens indstik, mens fascia plantaris er på slap (venstre), og når fascia plantaris er spændt (højre). Plantar fasciitis vil være mest smertefuld, mens fasciaen er stram, mens FDB tendopati vil være mest tidligere smertefuld, mens plantar fasciaen er på slap.

1. Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K: Foot and ankle history and clinical examination: a guide to everyday practice. World J Orthop 2017; 8: 21-9.
2. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Korrelation af hælsmerter med kropsmasseindeks og andre karakteristika ved hælsmerter. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351-6.
3. Kinley S, Frascone S, Calderone D, Wertheimer SJ, Squire MA, Wiseman FA: Endoscopic plantar fasciotomy versus traditional heel spur surgery; a prospective study. J Foot Ankle Surg 2993; 32: 595-603.
4. Holmes GB, Timmerman L: A quantitative assessment of the effect of metatarsal pads on plantar pressures. Foot Ankle 1990; 11:141-5.
5. DiGiovanni B et al. Plantar Fascia-specifik udstrækningstræning forbedrer resultaterne hos patienter med kronisk plantar fasciitis: Et prospektivt klinisk forsøg med to års opfølgning. J Bone Joint Surg Am 2006: 1775-1781.
6. Thomas J, et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision (Diagnostik og behandling af hælsmerter: En klinisk retningslinje-revision). The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2010; 49 (2010): 1-19.
7. Cole C, Seto C, Gazewood, J. Plantar fasciitis: evidensbaseret gennemgang af diagnose og terapi. Am Fam Physician. 2005; 72(11): 2237-42.
8. Cleland JA, et al. Manuel fysioterapi og motion versus elektrophysiske midler og motion i behandlingen af plantar hælsmerter: et multicenter randomiseret klinisk forsøg. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39(8):573-85.