Sammenhæng mellem stresseksponering og depression

Genetiske versus miljømæssige bidrag til depression: En meta-analyse af genetiske epidemiologiske undersøgelser viste, at arveligheden af ansvar for MDD er ∼37% (95% konfidensinterval , 31-42%), hvilket er i den lave ende af arveligheden for psykiatriske lidelser. Endvidere, selv om der er et minimalt bidrag fra fælles miljøfaktorer (95% CI, 0-5%), er der en stor effekt af individspecifikke miljøer på ∼63% (95% CI, 58-67%) (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000). Dette tyder på, at miljømæssige faktorer bidrager i høj grad til risikoen for depression. Oplevelsen af stressende og traumatiske livsbegivenheder, især tidlig livsstress (ELS), er blevet nævnt som en af de vigtigste individuelle miljøfaktorer, der bidrager til MDD-risikoen (Green et al., 2010; Kendler, Karkowski-Shuman, & Prescott, 1999; Kendler et al., 1995; Kendler, Kuhn, & Prescott, 2004; Kessler & Magee, 2009).

Proximal Stress: Selv om denne gennemgang fokuserer på virkningerne af ELS, er der også en klar og direkte virkning af mere proximale stressorer på udbruddet af MDD. Specifikt er en stor del af de første udbrud af MDD forudgået af en stressende begivenhed (f.eks. Stroud, Davila, & Moyer, 2008). Nogle undersøgelser har haft til formål at klarlægge denne effekt baseret på karakteristika ved de provokerende stressorer. For eksempel var risikoen for depression særligt forhøjet efter truende eller interpersonelle stressorer, såsom overfald, alvorlige bolig-, ægteskabelige eller økonomiske problemer osv. (Kendler et al., 1999). Hos voksne har begivenheder, der er karakteriseret ved tab (nedsat følelse af forbundethed), været særligt relateret til depressionsudbrud, mens begivenheder, der er karakteriseret ved fare, oftere er forbundet med udbrud af angst (Finlay-Jones & Brown, 1981; Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003). En lignende sondring er også blevet observeret i en pædiatrisk prøve af tvillinger (Eley & Stevenson, 2000). Andet arbejde har undersøgt virkningen af specifikke voksne stressorer på risikoen for MDD. Det er f.eks. blevet antydet, at næsten halvdelen af kvindelige ofre for vold fra en intim partner vil opleve MDD (gennemsnitlig odds ratio (OR), 3,8), med et dosisafhængigt forhold til voldens sværhedsgrad (Golding, 1999). Lav socioøkonomisk status (SES) er også blevet undersøgt som en risikofaktor for depression; en metaanalyse viste, at lav SES (indeks ved indkomst eller uddannelsesniveau) forudsagde et øget odds for depression (OR, 1,81), især for vedvarende MDD (OR, 2,06) (Lorant et al., 2003). Lavt SES har sandsynligvis mere kroniske og diffuse virkninger end akutte stressorer eller kan tjene som en proxy for særlige stressorer, som f.eks. økonomisk stress, jobusikkerhed osv.

Våben stress i det tidlige liv: Ud over virkningen af proximale stressorer på udbruddet af MDD er ELS blevet impliceret i at øge risikoen for MDD. Forskellige typer af ELS er blevet undersøgt i relation til MDD, herunder fysisk og seksuelt misbrug, vanrøgt, uenighed/opløsning i familien, skilsmisse mellem forældrene, dødsfald blandt venner/familie, naturkatastrofer, lavt SES, psykopatologi hos forældrene osv. Epidemiologisk arbejde udført af Kessler, Davis og Kendler (1997) tyder på, at en stor procentdel af personer med MDD har oplevet mindst en eller anden form for betydelig ELS (74,4 % rapporterede mindst én modgang i barndommen, herunder tab, psykopatologi hos forældrene, interpersonelt traume/misbrug, ulykker/katastrofer osv.) Endvidere forudsagde oplevelsen af ELS en øget risiko for alle former for voksenpsykopatologi, selv om de mest specifikke virkninger blev observeret for humørsygdomme. Især forudsagde oplevelsen af forældrenes skilsmisse, fysisk eller seksuelt misbrug, ulykker og katastrofer alle et øget odds for første udbrud af MDD (alle OR > 1,5, det højeste var 3,01 for gentagen voldtægt). Generelt holdt disse virkninger ved, når der blev kontrolleret for comorbide lidelser, hvilket indikerer en vis grad af specificitet af ELS på MDD-risiko. Endelig bemærkede dette arbejde også et potentielt tidsforfald i risikoen for patologi efter en oplevelse af visse typer ELS (forældrenes skilsmisse, fysisk overfald eller seksuelt misbrug), hvor oddsene for MDD-udbrud faldt i 10 år efter modgangen (indtil de nåede en OR på 1). Risikoen for udbrud af humørpatologi var således størst tidligt efter belastningen, men “ar” varede ved i op til ∼10 år, selv om der også er en antydning af, at personer, der ikke oplevede patologi på dette tidspunkt, potentielt kan være mere modstandsdygtige over for udvikling af senere patologi (Kessler et al., 1997). Der er således betydelig dokumentation for, at en række forskellige stressorer, der opleves tidligt i livet, kan fungere som potente risikofaktorer for udvikling af MDD. Arbejdet har imidlertid yderligere undersøgt de specifikke virkninger af bestemte typer af ELS, såsom seksuelt misbrug i barndommen, lavt SES og endda forældrenes patologi, som kan give risiko via både genetiske og miljømæssige mekanismer.

Seksuelt misbrug i barndommen (CSA): En voksende mængde arbejde har fokuseret på virkningerne af særlige tidlige stressorer eller traumer, for eksempel CSA. CSA er konsekvent blevet forbundet med voksen MDD hos både mænd og kvinder, selv om rapporter om CSA er langt mere udbredt blandt kvinder (for gennemgang, se Weiss, Longhurst, & Mazure, 1999). Især viste resultaterne fra National Comorbidity Survey, at ∼13,5% af kvinderne rapporterer en historie med CSA mod kun ∼2,5% af mændene; disse rapporter var opdelt mellem isolerede og gentagne tilfælde, og de fleste blev begået af en slægtning eller en bekendt. Det er vigtigt at bemærke, at CSA var forbundet med en øget risiko for humørsygdomme blandt kvinder (OR, 1,8 for MDD), hvor næsten 40 % af kvinderne med MDD havde en historie med CSA. På den anden side var risikoen for MDD efter CSA, selv om den var numerisk forhøjet, ikke signifikant forøget blandt mænd, selv om risikoen for PTSD og stofbrug var øget hos både mænd og kvinder, der havde oplevet CSA. Det er interessant, at virkningen af CSA var særlig markant blandt kvinder uden andre rapporterede modgang i barndommen (OR, 3,8 for MDD), hvilket forfatterne antyder kan indikere særligt skadelige virkninger af dette uventede svigt af tillid i et ellers sundt miljø (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). Dette udgør en vigtig kontrast til andet arbejde, der viser overadditive virkninger af flere typer af ELS (f.eks. Kessler et al., 1997). Det er vigtigt, at denne forskning også antydede en vis grad af tidsmæssig afvikling af virkningerne af misbrug, hvilket også blev antydet mere generelt af Kessler et al. (1997). Igen var oddsene for depression højere tidligere efter misbrug (mindre MDD hos unge, OR, 15,5) end i voksenalderen (OR, 2,19 for MDD, 7,80 for tilbagevendende MDD) (Collishaw et al., 2007).

Socioøkonomisk status: Lav SES i barndommen (generelt indeks ved husstandsindkomst, forældrenes uddannelsesniveau eller forældrenes beskæftigelse) er blevet nævnt som en risikofaktor for udvikling af MDD (hazard ratio1 = 1,57) såvel som for mere recidiv/tilbagefald (rate ratio = 1,61) (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, & Buka, 1999). Denne effekt er blevet foreslået at være robust, selv ved at kontrollere for en familiehistorie af MDD og voksen SES, hvilket indikerer en central rolle for lav SES i barndommen (Gilman, 2002). Eksponering for fattigdom før 5 års alderen har også vist sig at forudsige øgede ængstelig-deprimerede symptomer i 14 års alderen på lang sigt (Spence, Najman, Bor, O’Callaghan, & Williams, 2002). Der var også visse tegn på, at virkningerne af lavt SES kan være mere fremtrædende blandt kvinder (Gilman, 2002; Spence et al., 2002). Interessant nok har andet arbejde antydet, at mens børn fra fattige familier udviste både mere internaliserende og mere eksternaliserende sygdomssymptologi, mindskede flytning ud af fattigdom kun eksternaliserende symptomer (selv om dette var over en relativt kort tidshorisont på ∼4 år i løbet af barndommen) (Costello, Compton, Keeler, & Angold, 2003).

Det er vigtigt at bemærke, at lav SES generelt er sammenfaldende med en række andre specifikke kroniske og akutte stressorer og således kan tjene som en markør for generelt forhøjet stresseksponering eller for særlige stressorer af relevans for risikoen for MDD. Doucet og Doucet (2003) gennemgik en række af de måder, hvorpå fattigdom kan påvirke risikoen for depression hos kvinder. Selv om de ikke fokuserede på barndomsoplevelser med lavt SES, fremhævede de mange faktorer, der også kan påvirke børn i husstande med lavt SES enten direkte eller indirekte via stress på deres forældre, herunder en større oplevelse af stressende begivenheder, større forekomst af misbrug, kronisk økonomisk stress/instabilitet, diskrimination, tab af økonomiske og medicinske ressourcer, stress hos forældrene, tab af social støtte og social stress. Endelig skal det også bemærkes, at noget arbejde har antydet, at lavt SES kan være mere relateret til angst end depressive lidelser (Kessler et al., 1994; Miech, Caspi, Moffitt, Wright, & Silva, 1999).

Parental psykopatologi: En forældres historie med psykopatologi, især MDD, er ofte blevet nævnt som en af de største risikofaktorer for selv at udvikle depression. Flere prospektive, longitudinelle undersøgelser har vist, at afkommet (børn og unge) af depressive forældre har ca. tre gange større risiko for at udvikle MDD samt angst- og stofbrugsforstyrrelser (Lieb, Isensee, Höfler, Pfister, & Wittchen, 2002; Weissman et al., 2006; Williamson, Birmaher, & Axelson, 2004). Forældrenes MDD er også forbundet med tidligere MDD-udbrud og et mere alvorligt forløb (Lieb et al., 2002). Meta-analyser har vist, at både maternel MDD (Goodman et al., 2011) og faderlig MDD (Kane & Garber, 2004) robust forudsiger forhøjet internaliserende symptomologi hos afkom.

Det er vigtigt at bemærke, at det ofte er vanskeligt at analysere de mekanismer, hvormed forældrenes MDD øger risikoen blandt afkommet ud fra disse resultater. Som det fremgår af de ovenfor skitserede arvelighedsresultater, skyldes en del af denne risiko sandsynligvis arvelige genetiske og epigenetiske faktorer. Men det er vigtigt, at forældrenes depression også er blevet fremhævet som en miljømæssig risikofaktor, dvs. at den formidles gennem eksponering for forældrenes depression eller sammenfaldende stressorer. Dette er blevet solidt påvist på tværs af en række forskellige undersøgelsesdesigns/populationer, herunder modellering af data fra et design med tvillingebørn (Silberg, Maes, & Eaves, 2010) og arbejde, der viser øget depression blandt genetisk ubeslægtede afkom af deprimerede forældre ved adoption (Tully, Iacono, & McGue, 2008) eller ved in vitro befrugtning (Harold et al., 2011). Således er øget tidlig stresseksponering sandsynligvis en fremtrædende mediator af virkningen af forældrenes depression. Især har det vist sig, at forældrenes psykopatologi klynger sig med andre typer af modgang i barndommen, herunder forældrenes stofmisbrug og kriminalitet, vold i familien, misbrug og omsorgssvigt, hvor der kun var få beviser for specifikke virkninger af en bestemt type stressfaktor på patologirisikoen (Green et al., 2010). Endvidere har flere undersøgelser impliceret SLE’er blandt afkom (Hammen, Hazel, Brennan, & Najman, 2012) og dårlige forældre/familiemiljø (Burt et al., 2005; Garber & Cole, 2010) som vigtige miljømæssige mediatorer i den intergenerationelle overførsel af depression. Forældrepraksis kan også være en væsentlig faktor, dvs. at mødre med en historie med depression og især nuværende depression viser mindre positiv og mere negativ forældreadfærd (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). Det er vigtigt, at en forældres historie med MDD også kan fungere som en moderator for virkningerne af stress på risikoen for MDD. For eksempel har arbejdet vist, at SLEs kun forudsagde MDD blandt piger med en historie af MDD, hvilket potentielt tyder på en gene × miljøinteraktion eller en interaktion med andre sammenfaldende faktorer, såsom forskelle i forældreskab osv. (Silberg, Rutter, Neale, & Eaves, 2001).