(pdf)

Det republikanske og det demokratiske parti har hver især offentliggjort en eller anden version af en platform eller dagsorden for valget i 2020, og offentliggørelsen af disse platforme rejser flere vigtige spørgsmål for skatteyderne.

Sundhedspleje er endnu en gang et af de vigtigste spørgsmål, som politikerne står over for i denne valgsæson. National Taxpayers Union (NTU) har en interesse i den føderale og statslige sundhedspolitik af flere grunde, først og fremmest fordi en god sundhedspolitik kan fremme innovation for forbrugerne og omkostningsbesparelser til store føderale og statslige sundhedsprogrammer for skatteyderne.

Det følgende er en analyse af det demokratiske partis 2020-platform om sundhedspleje og Trump-kampagnens 2020-dagsorden for anden valgperiode om sundhedspleje (det republikanske parti afviste at udarbejde en omfattende platform i år). Vi vil følge op med nogle NTU-forslag til pro-vækst, pro-skatteyder-alternativer, der kunne tjene begge partier godt i 2021 og derefter.

Sammenligning

Mens en detaljeret analyse af de to partiers platforme følger, kan det være nyttigt hurtigt og visuelt at sammenligne, hvordan republikanere og demokrater foreslår at tackle en række sundhedspolitiske spørgsmål. Det illustreres i nedenstående skema:

Demokraternes partiplatform

Demokraterne holdt først deres konvent i år og offentliggjorde også deres platform på det tidspunkt. Det centrale punkt i det demokratiske partis sundhedsplatform er oprettelsen af en offentlig mulighed på markedspladsen i Affordable Care Act (ACA eller Obamacare), som skal konkurrere med private sundhedsforsikringsselskaber, der i øjeblikket tilbyder planer på markedspladser rundt om i landet:

Den offentlige mulighed vil give mindst ét planvalg uden selvrisiko, vil blive administreret af CMS, ikke af private selskaber, og vil dække al primær pleje uden egenbetaling og kontrollere omkostningerne for andre behandlinger ved at forhandle priser med læger og hospitaler, ligesom Medicare gør på vegne af ældre mennesker.

Omkring fire millioner amerikanere, som ellers ville være berettiget til Medicaid i de 12 stater, der ikke har udvidet Medicaid i henhold til ACA, vil automatisk blive tilmeldt den offentlige løsning uden præmier. Ældre voksne kunne få adgang til den offentlige mulighed eller Medicare fra 60 år (i stedet for den nuværende Medicare-pensionsalder på 65 år).

Den offentlige mulighedsplan, som Demokraterne foreslår den, rejser flere spørgsmål, der er relevante for skatteyderne:

• I betragtning af, at mindst én offentlig mulighedsplan “vil give mindst ét planvalg uden selvrisiko”, hvor mange offentlige mulighedsplaner planlægger politikerne så at tilbyde? Vil der blive tilbudt et lille sæt planer på nationalt plan, eller vil der blive tilbudt en række planer med forskellige satser, dækning og netværk baseret på delstat eller region?

• Hvordan vil de politiske beslutningstagere fastsætte præmier i forbindelse med de offentlige valgordninger? Vil de følge ACA-modellen, der begrænser vurderingen til region, planetype (individuel vs. familie), alder (3:1) og tobaksbrug (1,5:1)? Vil skatteyderne eller visse tilmeldte til den offentlige mulighed subsidiere præmier for de millioner af amerikanere, der får den offentlige mulighed uden omkostninger, og i givet fald hvilken indvirkning på præmierne?

• Hvordan vil de politiske beslutningstagere håndtere nuværende og fremtidige politiske fristelser til at tilbyde den offentlige mulighed til en omkostningsdelingssats (inklusive præmier, selvrisikoen, egenbetaling og medforsikring), der er mindre end omkostningerne ved at tilbyde den offentlige mulighed til millioner af amerikanere? Hvis de politiske beslutningstagere planlægger at tilbyde den offentlige mulighed til en pris, der er lavere end omkostningerne ved at levere pleje, hvordan undgår de så en situation, hvor private forsikringsselskaber forlader markedet, fordi de ikke kan konkurrere med kunstigt lave offentlige priser?

• Hvorfor insisterer demokraterne på at lade CMS administrere den offentlige mulighed i stedet for private selskaber? (Der er ikke anført nogen tvingende grund i deres program.) Ville de politiske beslutningstagere ændre deres holdning, hvis og hvor beviser tyder på, at private selskaber kan levere større effektivitet og besparelser for skatteyderne og samtidig bevare kvaliteten for de tilmeldte?

• Hvordan vil de politiske beslutningstagere opbygge effektive netværk, enten på regionalt plan eller på nationalt plan, mens de aggressivt forhandler priser “ligesom Medicare”? Undersøgelser tyder på, at den kommercielle godtgørelse i gennemsnit ligger på mellem 150 og 225 procent af Medicare-priserne for indlagte ydelser, 160 og 360 procent for ambulante ydelser og 118 og 180 procent for professionelle ydelser. Vil de politiske beslutningstagere forhandle betydelige betalingsnedsættelser for udbydere og hospitaler og dermed risikere en konsolidering og/eller et reduceret udbud af udbydere? Eller vil de betale udbyderne mere end Medicare-satserne, hvilket vil betyde større tildelinger af skatteydernes penge til den offentlige mulighed?

• Hvordan undgår de politiske beslutningstagere problemer med negativ udvælgelse, hvor kun patienter med høje sundhedsudgifter tilmelder sig den offentlige mulighed?

Mere generelt forsøger platformen at opnå den vanskelige balancegang mellem en kandidat, der er modstander af “Medicare for All”-planer med en enkeltbetalingsordning for alle, og en progressiv fraktion i partiet, der insisterer på, at en sådan politik er en nødvendighed. Hvordan partiet fortsætter denne balancegang, hvis det kommer til magten til efteråret, er et centralt spørgsmål med milliardstore konsekvenser for skatteyderne.

Platformen indeholder flere yderligere foranstaltninger, som NTU tidligere har været imod, og hvoraf nogle har støtte fra både højre og venstre side. Dette omfatter:

• Alling Medicare to negotiate prescription drug prices, and having that price apply to public and private payers: NTU har bemærket, at de forventede besparelser ved forhandling af receptpligtig medicin er noget fantom, medmindre de kombineres med en eller anden form for forhandlingsværktøj for regeringen. Det redskab, som formand Nancy Pelosi (D-CA) for nylig foreslog at give føderale bureaukrater, var en kraftig afgift på en producents bruttosalg af et lægemiddel for at nægte en regeringspris, hvilket ville påvirke tilgængeligheden af fremtidige kure og kunne sætte små og mellemstore producenter ud af drift. På trods af en vis bipartisan støtte til forhandlinger om Medicare receptpligtig medicin skal det bemærkes, at Part D, Medicares receptpligtige medicinydelse, allerede giver producenter, private planer og apoteksforvaltere (PBM’er) mulighed for at forhandle prisen på medicin. Dette system har givet USA’s seniorer lave præmier og rigelige planmuligheder.

• Der er fastsat et loft over priserne på receptpligtig medicin svarende til inflationsraten: Som NTU forklarede om forslagene om et inflationsloft for Part D sidste år, “jo større forskellen er mellem dette statsligt pålagte loft (på et program med 45 millioner tilmeldte) og markedsprisen for et lægemiddel, jo mere vil planens sponsorer og lægemiddelproducenter forsøge at få dækket disse omkostninger andre steder.” Faktisk skubber fastsættelse af priser i ét program kun omkostningsboblen over på andre patienter, andre behandlinger i en producents produktlinje eller begge dele.

• Permanent stigende præmieafgiftsfradrag (PTC) under ACA: Platformen støtter en bestemmelse i den lovgivning, som det demokratiske hus vedtog og NTU modsatte sig tidligere i år, og som ifølge Congressional Budget Office (CBO) ville koste 212 milliarder dollars over 10 år. Denne lovgivning vil gøre værdien af PTC’erne mere generøse ved at sænke den andel af indkomsten, som husholdningerne bidrager til deres ACA-præmier (fra 9,5 % til 8,5 %). Lovforslaget ville også gøre PTC’er berettigede for husstande over 400 procent af den føderale fattigdomsgrænse (FPL), som i 2020 er 104 800 USD i årlig indkomst for en familie på fire personer. NTU mener ikke, at tilskud til sekscifrede husstande er den mest effektive anvendelse af begrænsede skatteyderkroner, og som vi tidligere har bemærket, er det med “procentdelen af husstandens indkomst”-standarden “let at se, hvordan eksponentiel præmievækst sammenlignet med mere beskedne lønstigninger kan føre til eksploderende føderale omkostninger til PTC’er, både over og under 400 procent af FPL.”

Andre dele af det demokratiske partis platform kræver flere detaljer. Partiet hævder, at det vil “forbyde den rovdyriske praksis med overraskende medicinsk fakturering”, men er tavs om, hvordan man skal håndtere uundgåelige betalingstvister mellem planer og udbydere. Partiet siger, at det vil “øge prisgennemskueligheden i sundhedssystemet på tværs af alle betalere”, men peger ikke på specifikke måder, hvorpå det vil gøre det (såsom Trump-administrationens nyligt foreslåede regler om prisgennemskuelighed). Partiet truer også med antitrustforanstaltninger mod en række sundhedssektorer, herunder hospitaler, forsikringsselskaber og lægemiddelproducenter, men afviser at nævne specifikke fusioner eller opkøb, der giver anledning til bekymring.

Det vigtigste er, at partiet afviser at fortælle, hvordan det vil betale for den offentlige mulighed, PTC-udvidelse og Medicare-udvidelse til at dække tandlæge-, syns- og høreapparater, blandt mange andre sundhedsinitiativer, der formodentlig vil kræve føderale skattepenge. Forhandlinger om receptpligtig medicin, et inflationsloft, mindre papirarbejde i forbindelse med medicinsk fakturering og afskaffelse af skattelettelser for reklamer for receptpligtig medicin alene vil ikke kunne betale for denne dagsorden, og partiet skylder skatteyderne en mere fyldestgørende forklaring på de skatte- og udgiftsmæssige afvejninger i deres platform.

Den republikanske partiplatform

Det republikanske partis dagsorden tilbyder desværre kun få detaljer at arbejde med. Partiet har afvist at vedtage en platform for 2020 og har derfor skubbet det arbejde til 2024, og Trump-kampagnens nyligt offentliggjorte dagsorden for anden valgperiode indeholder syv meget generiske punkter i form af bullet-points:

• Sænk priserne på receptpligtig medicin;

• Sæt patienter og læger tilbage i spidsen for vores sundhedssystem;

• Sænk sundhedsforsikringspræmierne;

• Slut med overraskelsesfakturering;

• Dække alle allerede eksisterende lidelser;

• Beskytte Social Security og Medicare; og

• Beskytte vores veteraner og levere sundhedsydelser og tjenester i verdensklasse.

Alle syv af de ovennævnte punkter lyder mere som mål end som politiske forslag. Ikke desto mindre kan følgende spørgsmål være relevante for skatteyderne:

• Hvis Trump-administrationen får en anden periode, vil den så afvise forslag om receptpligtig medicin, der faktisk kan øge omkostningerne for skatteyderne og forbrugerne, såsom “Buy American”-mandater, import af receptpligtig medicin fra Canada, en “Most Favored Nation”-plan for medicin i Medicare-delene B og D og et inflationsloft for Medicare-delene B og D? Vil administrationen i stedet for søge produktive offentlig-private partnerskaber, som den gjorde det med CMS’ insulinmodel og forhandlingerne med producenterne af PCSK9-hæmmere?

• Hvad betyder det at “give patienter og læger ansvaret for vores sundhedssystem tilbage”? På NTU håber vi, at det betyder at udvide og fremme brugen af sundhedsopsparingskonti (HSA’er), som giver forbrugerne mulighed for at få mere kontrol over deres dækning og tjener det bredere mål om at afkoble sundhedsdækning fra beskæftigelse.

• Hvordan ville en Trump-administration sænke sundhedsforsikringspræmierne i løbet af de næste fire år? Selv om markedsstrukturen for Medicare Advantage og Part D har ført til stabile eller endog faldende præmier i de seneste år, og kortvarig forsikring af begrænset varighed (STLDI) tilbyder visse forbrugere et billigt og midlertidigt alternativ til dyre markedspladsplaner, er det en stor opgave for de politiske beslutningstagere at sænke præmierne – især på arbejdsgiverplanmarkedet, der dækker en flertalsdel af amerikanerne. Kampagnen skylder skatteyderne en mere fyldestgørende forklaring.

• Hvordan ville en anden Trump-periode ende overraskelsesfakturering? Administrationen har afvist kraftigt at støtte en betalingsstridsmekanisme frem for de andre, men blot at modsætte sig overraskelsesfakturering er ikke mere et politisk forslag for republikanerne, end det er for demokraterne. NTU opfordrer begge partier til at vedtage en enklere, mindre regeringstung løsning på tvister om overraskelsesfakturering som f.eks. en kontraktbaseret model eller håndhævelse af “sandhed i reklamer”.

• Hvad er kampagnens forslag om beskyttelse af allerede eksisterende lidelser? Administrationen støtter en fuldstændig ophævelse af ACA, men ACA indeholder faktisk seks overlappende beskyttelsesforanstaltninger for allerede eksisterende lidelser – ingen udelukkelser fra dækning, ingen præmievurdering, garanteret tilgængelighed af dækning, garanteret fornyelse af dækning, ingen begrænsninger i berettigelse og ingen overdrevne ventetider for dækning. Foreslår kampagnen at afskaffe alle disse begrænsninger eller nogle af dem? Hvis ja, hvad er så en erstatningsplan, der stadig “dækker alle allerede eksisterende lidelser”?

• Mens kampagnen lover at “beskytte Social Security og Medicare”, hvordan vil den så tage fat på de kommende trustfondskriser i begge programmer? Demokraterne har allerede afvist omkostningsbesparende foranstaltninger som f.eks. en forhøjelse af pensionsalderen. Vil Trump-kampagnens løfte her blokere for fremtidige bestræbelser på at redde disse programmer?

Samlet set mangler Trump-kampagnens dagsorden for sundhedspleje i anden valgperiode detaljer. Kampagnen og det republikanske parti skylder forbrugerne og skatteyderne mere fyldestgørende forklaringer. Heldigvis tilbyder deres allierede i Republican Study Committee og andre steder ekspansive, detaljerede platforme for GOP. NTU håber også, at nogle af nedenstående alternativer kan vedtages af et eller begge partier, når de overvejer en regeringsdagsorden for 2021.

En pro-skatteyderplatform

De følgende politiske forslag er, uden nogen særlig rækkefølge, blandt NTU’s seneste og mest konsekvente forslag til politikerne. Vi mener, at medlemmer af begge partier kan støtte elementer af denne platform, og flere af nedenstående forslag har faktisk fået opbakning fra både republikanere og demokrater i Kongressen.

• Udvide Health Savings Accounts (HSA’er): I oktober offentliggjorde NTU otte forslag til at udvide og fremme brugen af HSA’er. Et af dem, der giver HSA-indehavere mulighed for at bruge deres kontodollars til håndkøbsmedicin, blev vedtaget som en del af CARES-loven. Kongressen bør hæve de årlige bidragsgrænser, give alle mulighed for at åbne og bidrage til en HSA (ikke kun personer med en sundhedsordning med høj fradragsfrihed) og tillade, at HSA-dollars kan bruges på sygeforsikringspræmier. Den seneste HSA-lovgivning har tiltrukket sig støtte fra nogle demokrater i Kongressen, hvilket tyder på, at der er et momentum mellem to partier i det bredere spørgsmål.

• Indfør en vækstfremmende skattereform, der fremmer den medicinske forsyningskæde: NTU mener, at lovgiverne bør undgå dyre og kontraproduktive “Buy American”-mandater for medicinalvarer, men vi har henvist lovgiverne til vækstfremmende alternativer, der kan støtte indenlandske producenter og samtidig undgå forstyrrelser i den globale forsyningskæde. NTU er en stærk tilhænger af fuld og øjeblikkelig udskrivning af strukturer, men vi forstår, at nogle demokrater har modsat sig dette forslag. Alternativer, der stadig er vækstfremmende, men som reducerer de føderale skatteindtægter mindre, omfatter neutral omkostningsdækning (NCR) for strukturer og korrektion af Tax Cuts and Jobs Act’s dårlige behandling af forsknings- og udviklingsomkostninger.

• Opnyt udformning af Medicare Part D, herunder et loft over de udgifter, der betales ud af lommepengene: NTU mener, at det enkelte sundhedspolitiske forslag med det største momentum for begge partier i 2020 måske er en omlægning af Medicare Part D kombineret med et loft over de samlede udgifter. Dette ville beskytte millioner af ældre mod urimeligt høje medicinudgifter i Medicare-programmet, forenkle ydelsesdesignet for patienter, udbydere, CMS, planer og producenter og reducere skatteydernes ansvar for medicinudgifter ud over den katastrofale grænse. CBO anslår også, at det vil kunne spare skatteyderne for mange milliarder dollars i løbet af det næste årti. Dette var et centralt element i den lovgivning om receptpligtig medicin, som blev foreslået af formanden for Senatets finansudvalg Chuck Grassley (R-IA) og det højtstående medlem Ron Wyden (D-OR).

• Indfør en kontraktbaseret løsning på overraskende regninger fra læger: Som nævnt ovenfor støtter NTU en kontraktbaseret løsning på problemet med overraskende lægefakturaer, som blot ville kræve, at en udbyder, der i øjeblikket praktiserer på en facilitet, er under kontrakt om enten 1) udelukkende at modtage betaling fra den facilitet, de praktiserer på, eller 2) at modtage betaling fra de samme forsikringsselskaber, som faciliteten har kontrakt med. Dette ville bevare en vis grad af valgfrihed for udbydere i forbindelse med kontraktforhandlinger, samtidig med at patienterne i de fleste tilfælde ville blive beskyttet mod regninger, der viser balance i de fleste scenarier. Den kontraktbaserede løsning ville opnå alt dette uden at etablere en ny, kompleks statslig ordning for fastsættelse af priser eller mægling af tvister.

• Tag flere skridt for at stabilisere Medicare og Medicaid på lang sigt: Medicare er i vanskeligheder, idet hospitalsforsikringsfonden (HI) forventes at blive insolvent i 2026. Medicaid ser ud til at være på et mere solidt finansielt grundlag, men den stigende tilmelding under ACA’s Medicaid-udvidelse, COVID-19-budgetkrisen og langvarig statslig praksis truer både Medicaid-patienter og de føderale og statslige skatteydere, der støtter programmet. Tidligere i år identificerede NTU Foundation og U.S. Public Interest Research Group (PIRG) Education Fund tre ændringer af Medicare-programmet, som tilsammen kan spare skatteyderne 167,5 milliarder dollars i løbet af det næste årti: 1) ændre den måde, hvorpå risikoscoringer konstrueres (67,2 mia. USD), 2) give bemyndigelse til at udvide konkurrenceudsættelse af visse former for varigt medicinsk udstyr (6,1 mia. USD) og 3) reducere kvalitetsbonusbetalinger til Medicare Advantage-ordninger ved at fjerne de forhøjelser af Medicare Advantage-benchmarks, der er bundet til kvalitetsscoringer (94,2 mia. USD). Yderligere politiske alternativer, som lovgiverne bør overveje, med potentiale for støtte fra begge partier, omfatter: 1) fjernelse af safeharbor-tærsklen for staternes Medicaid-leverandørskatter (344 mia. dollars i 10-årige besparelser), 2) anvendelse af en FMAP på 50 % for alle administrative Medicaid-udgifter (55 mia. dollars), 3) indførelse af ensartet omkostningsdeling i Medicare del A og B (44 mia. dollars) og 4) fastfrysning af indkomstgrænserne for indkomstrelaterede præmier i Medicare del B og D (40 mia. dollars). Ovenstående syv politiske muligheder sparer tilsammen skatteyderne for 650 milliarder dollars over 10 år.

Kort sagt mangler dele af begge partiers dagsordener vigtige detaljer, som vil være afgørende for de titusindvis af millioner af amerikanere med privat sundhedsdækning og de skatteydere, der støtter de føderale sundhedsprogrammer. Med stigende udgifter til sundhedspleje kræver forslag om at udvide den føderale regerings rolle i forbindelse med dækning og pleje detaljerede svar på svære spørgsmål fra skatteyderne. Og selv om begge platforme indeholder nogle prisværdige mål, som f.eks. at gøre en ende på overraskende medicinske faktureringer, er et mål ikke et politisk forslag. Heldigvis er der stadig måneder til valgdagen, og kandidaterne har stadig tid til at fremlægge en stærk og detaljeret sag for vælgerne.