Hvad er Medicaid til behandling af en akut medicinsk tilstand?
Medicaid-betaling ydes til pleje og tjenester, der er nødvendige for behandling af en akut medicinsk tilstand, til ellers berettigede midlertidige ikke-immigranter (f.eks. visse udenlandske studerende, besøgende/turister) og udlændinge uden opholdstilladelse (illegale udlændinge). For at være berettiget til behandling af en akut medicinsk tilstand skal en udlænding uden opholdstilladelse eller en midlertidig ikke-immigrant opfylde alle krav til berettigelse, herunder bevis for identitet, indkomst og bopæl i staten. Midlertidige ikke-immigranter, som har fået tilladelse til at rejse midlertidigt ind i USA med et bestemt formål og i en bestemt periode, behøver ikke at opfylde kravet om statsligt ophold og betragtes som “hvor de findes” i forhold til District of Fiscal Responsibility.
Hvem kan modtage Medicaid til behandling af en akut medicinsk tilstand?
Udokumenteret udlænding
En person er her ulovligt eller er udokumenteret, hvis han/hun er kommet ind i USA på en måde eller et sted, så han/hun undgår inspektion, eller blev indrejst midlertidigt, og perioden for det tilladte ophold er udløbet. Personer uden papirer vil ikke have immigrationsdokumenter.
Temporær ikke-immigrant
Visse immigranter kan få lovlig indrejse i USA midlertidigt med et bestemt formål og i et bestemt tidsrum. Visse udenlandske studerende, besøgende, turister og visse arbejdstagere får indrejsetilladelse, men med begrænsninger på grund af den midlertidige karakter af deres indrejsestatus. Ikke-immigranter, der ellers er berettigede, og som har midlertidig indrejsetilladelse, og som har brug for øjeblikkelig lægehjælp, som ikke er tilgængelig på anden vis, kan kun få Medicaid-dækning til behandling af en akut medicinsk tilstand. Sådanne midlertidige ikke-immigranter kan modtage denne dækning, forudsat at de ikke er rejst ind i staten med henblik på at få lægehjælp (f.eks, medicinsk visum).
Hvad er en akut medicinsk tilstand?
Udtrykket “akut medicinsk tilstand” defineres som en medicinsk tilstand (herunder akut fødsel), der viser sig ved akutte symptomer af tilstrækkelig sværhedsgrad (herunder stærke smerter), således at fraværet af øjeblikkelig lægehjælp med rimelighed kan forventes at resultere i:
- Placering af patientens helbred i alvorlig fare;
- Seriøs forringelse af kropslige funktioner; eller
- Seriøs dysfunktion af et kropsligt organ eller en del heraf.
Pleje og ydelser i forbindelse med en organtransplantationsprocedure er ikke omfattet af denne definition.
Denne definition skal være opfyldt, efter at den medicinske tilstand er opstået pludseligt, på det tidspunkt, hvor den medicinske ydelse leveres, ellers vil den ikke blive betragtet som en akut medicinsk tilstand og kan derfor ikke dækkes af Medicaid.
Det er ikke alle ydelser, der er medicinsk nødvendige, der opfylder definitionen på en akut medicinsk tilstand. Akutte medicinske tilstande omfatter ikke invaliderende tilstande (f.eks. hjertesygdomme eller andre medicinske tilstande, der kræver rehabilitering) som følge af den første hændelse, der senere kræver løbende regimenteret pleje. Den potentielt dødelige konsekvens af at afbryde Medicaid-dækningspleje, selv om en sådan pleje er medicinsk nødvendig, gør ikke tilstanden til en akut medicinsk tilstand.
Hvilke ydelser opfylder ikke definitionen af en akut medicinsk tilstand?
Visse typer af pleje, der ydes til kronisk syge personer, ligger uden for hensigten med de føderale og statslige love og betragtes ikke som “akutte ydelser” med henblik på betaling fra Medicaid. Sådanne plejeydelser omfatter:
- Alternativt plejeniveau på et hospital;
- Plejehjemstjenester, hjemmepleje (herunder, men ikke begrænset til personlig pleje, hjemmesygepleje og privat sygepleje); og
- Rehabiliteringstjenester (herunder fysio-, tale- og ergoterapi).
De ovennævnte tjenester falder ikke ind under definitionen af en akut medicinsk tilstand. Derfor dækker Medicaid ikke udgifterne til ovennævnte ydelser eller transport til disse ydelser.
Hvor længe er Medicaid-dækningen til behandling af en akut medicinsk tilstand?
Godkendelsesperiode
Den indledende godkendelsesperiode til behandling af en akut medicinsk tilstand kan være op til maksimalt 15 måneder: tre måneder med tilbagevirkende kraft fra ansøgningsdatoen og 12 måneder fremadrettet fra ansøgningsdatoen. Autorisationsperioden kan være fra den første dag i den tredje måned forud for ansøgningsmåneden til den sidste dag i den tolvte måned fremadrettet.
En ny Medicaid-ansøgning er ikke nødvendig for efterfølgende nødsituationer, når der er fastsat en 12 måneders autorisationsperiode for sagen. Selv om en ny Medicaid-ansøgning ikke er påkrævet for senere nødsituationer, der opstår inden for den fastsatte 12-måneders godkendelsesperiode, skal det fremgå af Medicaid-kravet, at det drejer sig om en nødsituation. Den behandlende læge afgør, om de medicinske forhold opfylder definitionen af en akut medicinsk tilstand.