Resumé og indledning
Resumé
Gennem data, der er rapporteret i den amerikanske undersøgelse CREST (Collaborative Review of Sterilization), har vi erfaret, at den 10-årige kumulative fejlprocent for sterilisation ved tubusokklusion er meget højere end oprindeligt antaget. Mens de små, tidligere undersøgelser rapporterede om fejlrater så lave som 3 til 4 pr. 1000 procedurer, fulgte de ofte kvinderne i kun 2 år efter proceduren. Når der opstod graviditeter i denne periode, var den operative antagelse, at disse fiaskoer skyldtes ufuldstændig okklusion. De fleste rapporter har ikke behandlet muligheden for, at rekanalisering kan føre til fiaskoer. CREST-resultaterne tyder imidlertid på, at fejlprocenten er tættere på 18 pr. 1000, afhængigt af den anvendte okklusionsmetode og patientens karakteristika. Denne undersøgelse kastede også lys over de faktorer, der øger risikoen for ektopisk graviditet efter sterilisationsprocedurer. Disse nye langtidsdata viser, at alle udbydere bør vide, at graviditet, herunder ektopisk graviditet, kan forekomme hos kvinder med en historie af tubusokklusion med henblik på sterilisation, især mange år efter den oprindelige procedure.
Indledning
Sterilisation er nu den mest almindeligt anvendte familieplanlægningsmetode i verden. I 1990 var ca. 191 millioner gifte kvinder i den fødedygtige alder afhængige af sterilisation (af dem selv eller deres partnere) som permanent prævention. Dette tal svarer til 22% af de gifte kvinder i den fødedygtige alder i udviklingslandene og 11% i de udviklede lande. I USA er sterilisation blevet den mest almindeligt anvendte præventionsmetode blandt gifte par. Sterilisation er en tiltalende mulighed, fordi den generelt er sikker, effektiv og let at udføre på både mænd og kvinder. Som følge af den amerikanske undersøgelse CREST (Collaborative Review of Sterilization) foreligger der nu data om langtidsopfølgning af traditionelle okklusionsmetoder til sterilisation af kvinder (fig. 1A-1E). Disse resultater viser, at alle metoder til okkludering af æggelederne er meget effektive på kort sigt, men at den kumulative fejlprocent på lang sigt og antallet af ektopiske graviditeter er højere end forventet. Som følge af disse nye oplysninger skal man være mere opmærksom på at udelukke graviditet, herunder ektopisk graviditet, når man evaluerer poststerilisationspatienten med udeblevne menstruationer, smerter eller uregelmæssig blødning. Desuden har disse resultater konsekvenser for evaluering, rådgivning og udvælgelse af patienter forud for sterilisation samt for valget af, hvilken sterilisationsmetode der er den bedste for den enkelte patient.
Figur 1A. Ligation med delvis salpingektomi: Æggelederne bindes med suturmateriale og skæres over. Den modificerede Pomeroy-metode, som er almindelig, indebærer, at der bindes en lille sløjfe af rørene og derefter skæres det øverste segment af sløjfen af. I USA anvendes ligation med delvis salpingektomi oftest, når der udføres sterilisationsprocedurer postpartum. Proceduren udføres via et snit i maven.
Figur 1B. Unipolær koagulation: Der anvendes elektrisk strøm til at blokere æggelederne. På grund af omfattende skader på æggelederne er unipolær koagulation vanskelig at vende. Denne metode kan udføres gennem laparoskopet.
Bipolar koagulation: Der anvendes elektrisk strøm til at blokere æggelederne. Denne metode forårsager normalt mindre skade på æggelederne end unipolær koagulation, men denne egenskab kan føre til, at metoden har en lavere effektivitet. Bipolar koagulation kan udføres gennem laparoskopet.
Figur 1C. Silikonebånd: Lille, rundt elastikbånd strækkes og lægges derefter over en løkke af æggelederen. Ved hjælp af en speciel applikator påfører kirurgen båndene gennem et laparoskop eller et abdominalincision. Da skaden på æggelederne er minimal, er sandsynligheden for omvendelse efter denne metode større end ved andre okklusionsteknikker.
Figurer 1D. Fjederklemmer: Klipsen er fastgjort på tværs af hver æggeleder. I USA har Hulka-clipsen været mest udbredt i USA.
Figur 1E. FDA har for nylig godkendt Filschie-clipsen, som har været udbredt og effektivt anvendt i Europa. Ved hjælp af en særlig applikator påfører kirurgen clips gennem et laparoskop eller et abdominalincision. Sandsynligheden for reversering efter denne metode er god, da klippet skader rørene mindst muligt.