Diskriminerende brug af den populære betegnelse “shin splints” har ført til forvirring om den sande kompleksitet af træningsrelaterede bensmerter hos atleter, som kan omfatte medial tibial tibial stress syndrom, kronisk anstrengelseskompartment syndrom, stressfrakturer og tendinopatier.

Af Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC

Efter træning relaterede bensmerter (ERLP), eller smerter, der opleves mellem knæ og ankel og er forbundet med aktivitet, forekommer hos atleter på tværs af sportsgrene og aldre. Selv om der kun foreligger begrænsede epidemiologiske ERLP-data i idrætspopulationer, viser dataene konsekvent, at det er en almindeligt oplevet tilstand med den største forekomst i langdistanceløb, herunder langrend og løb på bane. Der er imidlertid rapporteret om forekomst af ERLP i andre sportsgrene, herunder fodbold, volleyball, hockey, basketball, gymnastik og dans.1

For næsten 100 år siden beskrev Hutchins2 en ERLP-tilstand hos atleter, som han kaldte “spike soreness” (ømhed ved spidser). Denne ømhed var relateret til træning, mens man var iført banespidser, og den var lokaliseret langs det mediale ben og forårsagede “halthed i skinnebenet”. Med tiden er udtrykket “shin splints” blevet forbundet med træningsrelaterede bensmerter (ERLP). Oprindelsen af dette udtryk er ikke blevet klart identificeret, men det er blevet brugt af nogle sundhedspersoner til at beskrive en specifik pathoanatomisk manifestation af ERLP, f.eks. medial tibial stress syndrom (MTSS) eller kronisk anstrengelseskompartment syndrom (CECS), og af andre som et generisk beskrivende udtryk.

I 1967 skrev Slocum3, at skinnebensbetændelse “betegner et symptomkompleks karakteriseret ved smerte og ubehag i den nederste del af benet efter gentagen overbelastning ved gang og løb”. American Medical Association (AMA) definerede shin splints som “smerter og ubehag i benet efter gentagne løb på hårdt underlag eller tvangsmæssig overdreven brug af fodens bøjere; diagnosen bør begrænses til muskulotendinøse inflammationer, med udelukkelse af træthedsbrud eller iskæmisk lidelse. “4 Batt5 skrev en omfattende gennemgang af de termer, der er forbundet med smerter i benene, og konkluderede, at shin splints er et generisk udtryk, der ikke henviser til nogen specifik patologi, men snarere til smertens placering. Beck6 konstaterede, at dette dilemma med skadeterminologien har forsinket udviklingen af videnskaben inden for ERLP-området og foreslog, at “den fortsatte brug af udtrykket ‘shin splints’ til diagnostiske eller forskningsmæssige formål er yderst uhensigtsmæssig”.”

Den generiske beskrivende betegnelse ERLP omfatter de pathoanatomiske tilstande MTSS, CECS, stressfrakturer, tendinopatier, nervesammenklemningssyndromer og vaskulære syndromer. Af disse tilstande er MTSS, stressfrakturer, CECS og tendinopatier de mest almindelige1 , mens vaskulære tilstande og nervesygdomme er relativt ualmindelige hos idrætsudøvere7-9 . Nedenfor følger en kort gennemgang af disse almindelige tilstande for at hjælpe klinikere med at genkende de almindelige og unikke kliniske præsentationer af hver af disse tilstande.

Medial tibial tibial stress syndrom

MTSS er blevet beskrevet som smerter langs den posteromediale grænse af tibia, typisk mest udtalt omkring skæringspunktet mellem den midterste og distale tredjedel af knoglen.6 I de tidlige stadier af tilstanden er smerten typisk til stede tidligt i træningspasset, men kan aftage i løbet af træningspasset og forsvinder hurtigt med hvile. Undersøgelsen afslører diffus smerte langs den mediale tibialgrænse, minimal til ingen hævelse og ingen neurologiske symptomer.10

Den anatomiske kilde til smerter i det mediale ben ved MTSS blev først anset for at være musculus tibialis posterior.11 Anatomiske undersøgelser12, 13 har imidlertid givet beviser for, at musculus soleus, dens fascie og den dybe crurale fascie sandsynligvis er ansvarlige for den posteromediale smerte ved MTSS. Spændinger på den distale tibia fascia er et resultat af kontraktion af de overfladiske og dybe posterior compartment-muskler, og disse spændinger bidrager til udviklingen af MTSS.14

Og selv om MTSS er blevet beskrevet som en patologisk tilstand, der forekommer i krydsfeltet mellem fascia og knogle, er der stadig flere beviser for, at MTSS også involverer ændringer i knoglen. Et arbejde udført af Magnusson et al15 afslørede lavere knogletæthed i skinnebenet hos en gruppe mandlige fodboldspillere med MTSS sammenlignet med en gruppe ikke-idrætslige kontrolpersoner og en gruppe idrætslige kontrolpersoner. I en opfølgningsundersøgelse16 fandt disse forskere, at den lavere knogletæthed vendte tilbage til normale niveauer efter genopretning af smertesymptomer. Franklyn et al.17 fandt, at et lavere tibia-sektionsmodul var den bedste forudsigelse af udviklingen af MTSS hos mandlige og kvindelige atleter, hvilket klart tyder på, at tibia-knoglegeometrien er involveret i udviklingen af MTSS. Beck6 beskrev et kontinuum af “bone stress-failure” med MTSS som det tidlige stadie af kontinuummet og stressfraktur som det sene stadie.

Der er meget lidt evidens til støtte for behandlingsvalg for MTSS; de fleste anbefalede behandlinger er i høj grad baseret på anekdotiske rapporter. En tidlig behandling af MTSS-symptomer bør helt sikkert omfatte hvile fra den forstyrrende aktivitet, krydstræningsaktiviteter og kryoterapi. Andre anbefalinger omfatter styrkelse af ankelmuskulaturen, udstrækning og en gradvis tilbagevenden til løb, men der er kun lidt, om nogen, evidens til støtte for sådanne anbefalinger.6,10 I en undersøgelse af universitetsatleter, der fik ordineret fodortoser for MTSS, rapporterede de fleste, at ortoserne hjalp på deres tilstand.18 Loudon og Dolphino19 anvendte et prospektivt kohortedesign til at vurdere effektiviteten af kombinationen af færdige fodortoser og kalveudstrækning på medial tibial tibial stress syndrom. De fandt, at mandlige forsøgspersoner reagerede bedre end kvindelige forsøgspersoner, og at deltagere med symptomer af kortere varighed også reagerede bedre på interventionen med ortoser og udstrækning.

Stressfraktur

Stressfraktur af tibia og fibula er det sene stadie af kontinuummet for knoglestress-failure. Knogleomdannelse er en dynamisk proces, hvor mineralkomponenten konstant omdannes på baggrund af de pålagte belastninger. I tilfælde af en stressfraktur resulterer overdreven gentagen mikrotraumatisk stress i en knoglemineralresorption, der overstiger aflejringen. Dette medfører et nettotab af knoglemineralindhold, hvilket resulterer i en træthedsfraktur.20 Stressfrakturer i tibia er mere almindelige end fibulafrakturer, hvilket er i overensstemmelse med de større tibiale belastninger under vægtbærende aktiviteter.21

Den typiske præsentation af stressfraktur er en gradvis begyndende knoglesmerte ved løb og spring; i den tidlige fase aftager smerten med hvile. Efterhånden som tiden går, og atleten forsøger at opretholde sit aktivitetsniveau, opstår der smerter under og efter træning og kan være til stede under daglige aktiviteter.22 Den diagnostiske guldstandardteknik for stressfraktur er triple-phase knoglescanning.22 I denne billeddannelsesmodalitet visualiseres en stressfraktur som intens optagelse af radiotracer i et brændpunkt langs knoglen.

Bennell og Brukner23 rapporterede, at de højrisikosportgrene for stressfraktur omfatter løb og ballet. Johnson, Weiss og Wheeler24 fulgte stressfrakturskader på en division II-institution. Blandt de 914 atleter, der blev fulgt over en toårig periode, var der 34 stressfrakturer hos 24 atleter. Det mest almindelige brudsted var skinnebenet (13 stressfrakturer, ni hos kvindelige atleter og fire hos mandlige atleter). Goldberg og Pecora25 indsamlede data om stressfrakturer hos collegeatleter over en treårig periode. Den årlige forekomst var 1,9 %, men de konstaterede, at 67 % af skaderne opstod hos nyuddannede atleter, hvilket tyder på ændringer i træningsmængde som en potentiel ætiologisk faktor. Tibiale stressfrakturer var det næsthyppigste sted for stressfrakturer, mens metatarsalerne var det mest almindelige sted.

En overvægt af data viser, at kvindelige atleter har større risiko for stressfrakturer end mandlige atleter.20,21,23,26-28 Bennell et al29 gennemgik risikofaktorer for stressfrakturer og konkluderede, at den kvindelige atleters triade af menstruationsforstyrrelser, spiseforstyrrelser med begrænset kalorieindtag og nedsat knoglemineraltæthed øger risikoen hos kvindelige atleter.

I en systematisk gennemgang af forebyggelse og behandling af stressfrakturer hos atleter rapporterede Shaffer og Uhl30 , at selv om ingen evidens på højt niveau understøtter nogen forebyggelsesstrategier, understøtter begrænset evidens brugen af stødabsorberende indlægssåler til forebyggelse af stressfrakturer. På nuværende tidspunkt er behandlingen af stressfrakturer, ligesom MTSS, baseret på akkumuleret anekdotisk dokumentation og omfatter i første omgang hvile fra den forstyrrende aktivitet, om nødvendigt ændring af vægtbelastning og krydstræning. Atletens tilbagevenden til sporten indebærer en gradueret progression af aktiviteten med nøje overvågning af atletens symptomer.

Chronic exertional compartment syndrome

Chronic exertional compartment syndrome (CECS) er en pathoanatomisk tilstand i ERLP-komplekset, som er særlig udfordrende ud fra et diagnostisk og terapeutisk synspunkt. Benet har fem kompartmenter (anterior, lateral, superficial posterior, deep posterior og posterior tibialis), der er adskilt af uelastiske fasciallag, som omslutter ankel- og fodmuskulaturen.31 Under træning sker der en forøgelse af muskelvolumenet i det tilhørende kompartment, hvilket øger kompartmenttrykket. Hos normale personer er stigningen i kompartmenttrykket minimal, men hos en atlet med CECS øges kompartmenttrykket ved træning i en sådan grad, at det forstyrrer den kompartmentale perfusion. Den præcise årsag til høje intrakompartmentale tryk er endnu ikke kendt, men men menes at involvere fasciel stramhed, vævssvulst eller muskelhypertrofi.31

Den begyndende CECS adskiller sig fra MTSS eller stressfraktur, da atleten beskriver smerter, der ikke er til stede i begyndelsen af træningspasset, men begynder på et forudsigeligt tidspunkt efter træningens påbegyndelse. Smerten er karakteriseret som krampe, brændende eller stramhed og kan eller kan ikke nødvendigvis aftage umiddelbart efter træning. Der kan være klager over distal følelsesløshed og svaghed i de muskler, der styrer anklen og foden.31 Den diagnostiske standardtest for CECS er kompartmental trykundersøgelse. Denne undersøgelse indebærer brug af et trykmålingsapparat forbundet med en nål, der føres ind i det pågældende muskelkompartment. En positiv test for CECS er et forhøjet intrakompartmentalt tryk ved træning, selv om trykket i hvile også kan være forhøjet. Det forreste kompartment er det mest almindelige sted med symptomer.31,32

På nuværende tidspunkt er der kun få beviser til støtte for ikke-kirurgisk behandling af CECS. Blackman et al33 rapporterede, at en kombination af massage og udstrækning øgede mængden af dorsiflexionsarbejde, der blev udført før symptomdebut, men der var ingen ændring i de intrakompartmentale tryk. Atleter med CECS kan kræve kompartmental fasciotomi for at reducere symptomerne.31,34

Tendinopati

Den fjerde almindelige pathoanatomiske tilstand, der forårsager ERLP, er tendinopati. Almindelige steder for senesmerter hos atleter, der manifesterer sig som smerter i benet, omfatter akillessenerne og tibialis posterior-senerne. Khan, Cook, Taunton og Bonar35 foreslog, at de fleste tendinopatier er et resultat af tendinose, eller senedegeneration, snarere end tendinitis, en inflammatorisk senelidelse. Disse forfattere baserer deres påstand på histologiske beviser, som viser et påfaldende fravær af inflammatoriske celler i smertefuldt senevæv. Senesmerter kan også være et resultat af tenosynovitis (paratenonitis), en betændelse i seneskeden.

Atleten med tendinopati i tidligt stadie har måske kun smerter efter træning, men efterhånden som tilstanden udvikler sig til en kronisk karakter, opstår smerterne under og efter træning og kan blive konstante ved alle daglige aktiviteter i sent stadie af tendinopati.36 Placeringen af smerten langs senen er variabel; i nogle tilfælde kan den være på indstiksstedet, i andre tilfælde kan den være i midten af senen eller ved muskel-sene-knudepunktet. Sene-smerterne forværres ved modstandsprøvning af den involverede muskel.

Interventioner for senesmerter er også i vid udstrækning baseret på anekdotiske rapporter og kliniske vaner. Sådanne interventioner omfatter relativ hvile, krydstræning, udstrækning, ultralyd, iontophorese, kryoterapi, modkraftsforstærkning, fodortoser og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. På nuværende tidspunkt er den ikke-kirurgiske intervention, der har akkumuleret understøttende evidens, brugen af excentrisk styrketræning.37-43

Træningsrelaterede bensmerterisikofaktorer

I en systematisk gennemgang om forebyggelse af ERLP44 konkluderede forfatterne, at der “kun er lidt objektiv evidens til støtte for den udbredte brug af eksisterende interventioner til forebyggelse af skinnebensbetændelse”. En af årsagerne til den manglende dokumentation er, at risikofaktorerne for ERLP ikke er velforstået. I løbet af de sidste 15 år har jeg samarbejdet med kolleger om undersøgelsen af ERLP-risikofaktorer. Vores undersøgelsespopulationer har omfattet universitetsatleter, gymnasieatleter og samfundsfaglige løbere. I en tidlig undersøgelse af MTSS hos gymnasieløbere fandt vi, at overdreven pronation af foden var en risikofaktor for MTSS,45 og dette resultat blev understøttet i en undersøgelse af ERLP-risikofaktorer hos kvindelige collegeatleter.46 Fire andre undersøgelser af college- og gymnasieløbere har dog ikke understøttet denne sammenhæng.47-50 Vi har undersøgt andre potentielle risikofaktorer, herunder alder, køn, body mass index, antal løbeår, træningsmængde, løbstempo hos løbere, lægmusklens længde, menstruationsfunktion og ERLP-historie. Til dato er den eneste konsekvente risikofaktor, som vi har identificeret for ERLP på tværs af atleter, en tidligere episode af ERLP.

Sammenfattende er det tydeligt fra denne gennemgang, at på trods af den almindelige forekomst af ERLP hos atleter, er der meget arbejde, der skal gøres for at forstå disse tilstande bedre. Udviklingen af effektive forebyggelses- og behandlingsstrategier kræver en veludviklet viden om de faktorer, der er forbundet med udviklingen af tilstanden. En anden hindring for at løse dette problem er den vilkårlige brug af udtryk som “skinnebensbetændelse”, som utilsigtet kan få klinikere til ikke at tage hensyn til kompleksiteten af de pathoanatomiske forhold, der manifesterer sig som ERLP. En kompetent undersøgelse, der identificerer symptomernes placering, art og kronologi samt neuromuskuloskeletale funktionsnedsættelser, er afgørende for udviklingen af en passende behandling. Der er behov for løbende undersøgelser, der fører til en bedre forståelse af de pathoanatomiske forhold og identifikation af modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer, der fører til disse forhold.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC, er lektor i afdelingen for fysioterapi & idrætstræning ved Saint Louis University i St. Louis, MO.

1. Ugalde V, Batt ME. Shin splints: Current theories and treatment.Crit Rev Phys Rehabil Med 2001;13(3):217-253.

2. Hutchins CP. Forklaring på ømhed i spidsen hos løbere. Am Phys Ed Rev 1913;18:31-35.

3. Slocum DB. The shin splint syndrome. Medicinske aspekter og differentialdiagnose. Am J Surg 1967;114(6):875-881.

4. American Medical Association, Subcommittee on Classification of Sports Injuries. Standardnomenklatur for idrætsskader. Chicago: American Medical Association; 1966: 122-126.

5. Batt ME. Shin splints-a review of terminology. Clin J Sports Med 1995;5(1):53-57.

6. Beck BR. Tibial stress injuries. En ætiologisk gennemgang med henblik på styring af behandlingen. Sports Med 1998;26(4):265-279.

7. Bradshaw C. Exercise-related lower leg pain: vascular. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S34-S36.

8. McCrory P. Træningsrelaterede smerter i benene: neurologisk perspektiv. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S11-S14.

9. McCrory P, Bell S, Bradshaw C. Nerveindgreb i underben, ankel og fod i forbindelse med sport. Sports Med 2002;32(6):371-391.

10. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, Stuart MJ. Medial tibial stress syndrom. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S27-S33.

11. James SL, Bates BT, Osternig LR. Skader hos løbere. Am J Sports Med 1978;6(2):40-50.

12. Beck BR, Osternig LR. Medial tibial stress syndrom. Musklernes placering i benet i forhold til symptomer. J Bone Joint Surg Am 1994;76(7):1057-1061.

13. Michael RH, Holder LE. The soleus syndrome. En årsag til medial tibial stress (shin splints). Am J Sports Med 1985;13(2):87-94.

14. Bouche RT, Johnson CH. Medial tibial stress syndrom (tibial fasciitis): en foreslået patomekanisk model, der involverer fasciel trækkraft. J Am Podiatr Med Assoc 2007;97(1):31-36.

15. Magnusson HI, Westlin NE, Nyqvist F, et al. Abnormalt nedsat regional knogletæthed hos atleter med medial tibial stress syndrom. Am J Sports Med 2001;29(6):712-715.

16. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, et al. Lav regional tibial knogletæthed hos atleter med medial tibial stress syndrom normaliseres efter symptomgenopretning. Am J Sports Med 2003;31(4):596-600.

17. Franklyn M, Oakes B, Field B, et al. Section modulus er den optimale geometriske prædiktor for stressfrakturer og medial tibial stress syndrom hos både mandlige og kvindelige atleter. Am J Sports Med 2008;36(6):1179-1189.

18. Eickhoff CA, Hossain SA, Slawski DP. Effekten af ordinerede fodortoser på medial tibial stress syndrom hos college cross-country-løbere. Clin Kinesiol 2000;54(4):76-80.

19. Loudon JK, Dolphino MR. Anvendelse af fodortoser og kalveudstrækning til personer med medial tibial stress syndrom. Foot Ankle Spec 2010;3(1):15-20.

20. Arendt EA. Stressfrakturer og den kvindelige atlet. Clin Orthop 2000;372;372:131-138.

21. Nattiv A. Stressfrakturer og knoglesundhed hos atletikudøvere. J Sci Med Sport 2000;3(3):268-279.

22. Brukner P. Træningsrelaterede underbenssmerter: knogle. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S15-S26.

23. Bennell KL, Brukner PD. Epidemiologi og stedspecificitet af stressfrakturer. Clin Sports Med 1997;16(2):179-196.

24. Johnson AW, Weiss CB Jr, Wheeler DL. Stressfrakturer i lårbensskaftet hos atleter – mere almindelige end forventet. En ny klinisk test. Am J Sports Med 1994;22(2):248-256.

25. Goldberg B, Pecora C. Stressfrakturer: en risiko ved øget træning hos førsteårselever. The Phys Sportsmed 1994;22(3):68-78.

26. Nattiv A, Armsey TD Jr. Stressskader på knogler hos den kvindelige atlet. Clin Sports Med 1997;16(2):197-224.

27. Nelson BJ, Arciero RA. Stressfrakturer hos den kvindelige atlet. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2002;10:83-90.

29. Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Risikofaktorer for stressfrakturer. Sports Med 1999;28(2):91-122.

30. Shaffer SW, Uhl TL. Forebyggelse og behandling af stressreaktioner og -frakturer i underekstremiteterne hos voksne. J Athl Train 2006;41(4):466-469.

31. Blackman PG. En gennemgang af kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom i underbenet. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S4-S10.

32. Hutchinson MR, Ireland ML. Kronisk anstrengelseskompartment syndrom: måling af trykket. Phys Sportsmed 1999;27(5):90-92.

33. Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM. Behandling af kronisk anstrengelsesbetinget anterior compartment syndrom med massage: en pilotundersøgelse. Clin J Sports Med 1998;8(1):14-17.

34. Black KP, Taylor DE. Aktuelle koncepter i behandlingen af almindelige kompartment syndromer hos atleter. Sports Med 1993;15(6):408-418.

36. Curwin S, Stanish WD. Tendonitis: Dens ætiologi og behandling. Lexington, MA: DC Heath & Co; 1984.

37. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load excentrisk lægmuskeltræning til behandling af kronisk akillesseneninose. Am J Sports Med 1998;26(3):360-366.

38. Fyfe I, Stanish WD. Anvendelse af excentrisk træning og udstrækning til behandling og forebyggelse af seneskader. Clin Sports Med 1992;11(3):601-624.

39. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Excentrisk træning hos patienter med kronisk akillessene: normaliseret senestruktur og mindsket tykkelse ved opfølgning. Br J Sports Med 2004;38(1):8-11.

40. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, et al. En pilotundersøgelse af excentrisk decline squat i behandlingen af smertefuld kronisk patellar tendinopati. Br J Sports Med 2004;38(4):395-397.

43. Young MA, Cook JL, Purdam CR, et al. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39(2):102-105.

45. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, et al. Faktorer, der bidrager til udviklingen af medial tibial stress syndrom hos high school-løbere. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(9):504-510.

46. Reinking MF. Træningsrelaterede bensmerter hos kvindelige college-atleter: indflydelse af intrinsiske og extrinsiske faktorer. Am J Sports Med 2006;34(9):1500-1507.

47. Reinking MF, Austin TM, Hayes AM. Træningsrelaterede bensmerter hos college-atleter i langrend: extrinsiske og intrinsiske risikofaktorer. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(11):670-678.

49. Reinking MF, Hayes AM. Træningsrelaterede smerter i underbenet hos collegeløbere på langrend. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(2):Abstract PL-10:A49-A50.

50. Reinking MF, Hayes AM. Intrinsiske faktorer, der er forbundet med træningsrelaterede smerter i benene hos collegeløbere i landevejsløb. Clin J Sport Med 2006;16(1):10-14.