Traumatiske hjerneskader (TBI) er almindelige og medfører store omkostninger for både samfundet og den enkelte. Diagnosen traumatisk hjerneskade er en klinisk beslutning, men billeddannelse, især CT, spiller en central rolle i forbindelse med diagnostisk udredning, klassifikation, prognosticering og opfølgning.

De kan groft sagt opdeles i lukkede og penetrerende hovedskader 4:

• lukkede hovedskader
  • meget hyppigere
  • blunt traume: bilkollision, overfald, sport, industri-/arbejdsulykker osv.
  • stødskader
  • ikke-tilfældet skade hos børn
• penetrerende hovedskade
  • penetrerende hjerneskade med høj hastighed, f.eks. skudskader
  • penetrerende hjerneskade med lav hastighed, f.eks. knivstik

Resten af denne artikel fokuserer på lukkede hovedskader.

Epidemiologi

Traumatiske hjerneskader er mere almindelige hos unge patienter, og mænd tegner sig for størstedelen (75 %) af tilfældene 4. Selv om sport er en almindelig årsag til relativt milde gentagne hovedskader, der i sidste ende kan føre til kronisk traumatisk encephalopati, skyldes mere alvorlige skader oftest biluheld og overfald.

Klinisk præsentation

Patienterne præsenterer sig typisk med en kombination af nedsat Glasgow Coma Scale (GCS), kvalme/opkastning og/eller amnesi 3. Skadens alvorlighedsgrad kan vurderes med GCS 4:

• Mild traumatisk hjerneskade (TBI): GCS 14-15
• moderat TBI: GCS 9-13
• Svær TBI: GCS 9-13
• Svær TBI: GCS 3-8

Denne skala har begrænsninger, da der er andre årsager til nedsat GCS i forbindelse med traumer (alkohol, narkotika, krampeanfald osv.).

Udtrykket hjernerystelse henviser til en klinisk diagnose, som har overlap med den milde ende af spektret af traumatisk hjerneskade, og bruges normalt i forbindelse med en forbigående hjerneskade 8.

De potentielle langtidsfølger af gentagne traumatiske hjerneskader er et aktuelt forskningsområde. Kronisk traumatisk encephalopati beskriver neurodegeneration i forbindelse med gentagne hovedskader og er mikroskopisk karakteriseret ved ophobning af hyperfosforyleret tau i neuroner.

Patologi

I den akutte situation kan patienterne præsentere sig med primær hjerneskade 4:

• traumatisk subaraknoidalblødning (tSAH)
• subduralhæmatom (SDH)
• extraduralhæmatom (EDH)
• intraventrikulær blødning
• cerebral hæmoragisk kontusion
  • intermediær skade
• diffus axonal skade (DAI)

Sekundær hjerneskade kan også forekomme og viser sig som 4:

• generaliseret cerebralt ødem
• hypoxisk-ischæmisk hjerneskade
• iskæmisk slagtilfælde fra traumatisk arteriel dissektion
• “big black brain”

Langtidsfølger af hovedtraumer omfatter:

• encephalomalaci/gliose
• kroniske subdurale hæmatomer / CSF hygromer
• kronisk traumatisk encephalopati
• depression, angst og alkoholoverskud 5
• forhøjet risiko for skizofreni, bipolar lidelse og organiske psykiske lidelser 6

Komplikationer

Svær masseeffekt kan resultere i:

• midterlinjeforskydning: forbundet med dårligere prognose
• cerebral herniation: kræver ofte akut behandling
• hydrocephalus: kan også være en kronisk ikke-masseeffektrelateret komplikation

Associationer

Andre traumatiske skader er almindelige:

• skade på halshvirvelsøjlen: patienter med GCS <8 er mest udsat 7
• skallefraktur
• ansigtsfraktur
• pneumocephalus
• ekstrakranielle skader i 35 % 4

Billeddiagnostiske indikationer

Beslutningen om at udføre billeddannelse i forbindelse med hovedtraumer afhænger af flere faktorer, herunder lokale afdelingers retningslinjer og adgang til billeddannelse. Der findes forskellige kliniske værktøjer, som hjælper med at screene for patienter, der har brug for akut neuro-billeddannelse, herunder: Canadian Head CT Rule, National Emergency X-Radiography Utilization study II (NEXUS-II) kriterierne og American College of Radiology Appropriateness Criteria for hovedtraumer.

Potentielle indikationer for at udføre CT i den akutte situation for patienter med hjernerystelse (for at udelukke mere alvorlige former for traumatisk hjerneskade såsom intrakraniel blødning) kan omfatte følgende: tab af bevidsthed, posttraumatisk amnesi, vedvarende ændret mental status, fokal neurologi, tegn på kraniebrud eller tegn på klinisk forværring 8.

Radiografiske træk

• kraniefraktur
  • kan være forbundet med rivning af de underliggende meninges og ekstraaksial blødning
  • anterior kraniefossafrakturer er ofte forbundet med CSF-lækage
  • frakturer, der krydser den durale venøse sinus eller jugularbulben, er ofte forbundet med skader på de venøse strukturer (f.eks. kompression fra et ekstraaksialt hæmatom og/eller trombose)
• extraduralt hæmatom
• subduralt hæmatom (SDH)
  • blandet-attenuering SDH er ikke nødvendigvis akut på kronisk; andre årsager til hypoattenuering af dele af subdurale hæmatomer omfatter hyperakut blødning og ukoagulerede kroniske blodprodukter (især hos patienter med koagulopati) 8.
• subduralt hygrom
  • forårsaget af rivning af araknoidea-membranen med ophobning af CSF i det subdurale rum.
  • kan forekomme i det første døgn efter traume, men den gennemsnitlige tid til fremkomsten er 9 dage efter skaden 8.
• traumatisk SAH
  • normalt lille volumen sulcal SAH, der forekommer på nedslagsstedet (coup) eller modsat nedslagsstedet (contrecoup).
  • midline traumatisk SAH i den interhemisfæriske fissur eller perimesencephale cisterner kan være en markør for diffus axonal skade. SAH i de interpedunkulære cisterner kan indikere hjernestammeskade.
  • isoleret SAH i de basilære cisterner kan kræve undersøgelse for underliggende vaskulært aneurisme.
• intraventrikulær blødning
  • i forbindelse med traume kan denne forekomme fra en bristet subependymal vene, udvidelse fra intraparenkymal blødning eller retrograd distribution fra subarachnoidalrummet.
• hjernekontusion
  • er hyppigst ved de nedre frontallapper og de forreste-inferior temporallapper på grund af den rillede morfologi af det indre bord.
• aksonale skader
  • resulterer af axonal strækning eller shear stress, der normalt påvirker organiserede hvide stofbaner (e.f.eks. corpus callosum, indre kapsel, dorsal mellemhjerne eller pons) eller grænsefladen mellem grå og hvid substans (især i frontallapperne).
  • mere følsomt påvist ved MRT. Kan være forbundet med begrænset diffusion. Billeddannelse undervurderer ofte det fulde omfang af den tilstedeværende axonale skade
  • kan være hæmorrhagisk eller ikke-hæmorrhagisk.
  • graderes i rækkefølge efter stigende sværhedsgrad;
    • grad 1: involverer subkortikal hvid substans
    • grad 2: involverer corpus callosum
    • grad 3: involverer hjernestammen
    • thalamiske læsioner indgår ikke i graderingssystemet, men er forbundet med en dårlig prognose, når de er til stede 8.
• diffust cerebralt ødem
  • tænkes at være relateret til dysfunktionel cerebral autoregulering eller forstyrrelse af blod-hjernebarrieren; både vasogene og cytotoksiske ødemer kan forekomme.
• vaskulære skader
  • arteriedissektion (især i forbindelse med kraniebasisfrakturer)
  • pseudoaneurisme (involverer oftest vertebralarterien eller den forreste cerebralarterie)
  • extrvasation
  • vaskulær okklusion
  • traumatisk carotis-cavernøs fistel
  • traumatisk dural arteriovenøs fistel
  • venøs trombose (især når en fraktur krydser den durale venøse sinus)
• særlig hjerneskade og herniering
  • subfalcine herniation
    • subfalcine herniation, transtentorial herniation (unilateral eller bilateral, nedadgående eller opadgående), cerebellær tonsilær herniation
    • forskellige herniationsmønstre kan også resultere i ventrikulær indklemning

CT

CT er arbejdshesten inden for billeddannelse ved TBI, især i den akutte situation, og er i stand til at identificere de fleste skader på præsentationstidspunktet. Det er almindeligt, at flere skader er til stede samtidig, f.eks. kombinationen af cerebrale kontusioner og traumatisk subaraknoidal-, subdural- og ekstraduralblødning samt kraniefrakturer og ansigtsfrakturer – disse behandles særskilt. Fordelene ved CT i den akutte situation i forhold til MRI er bl.a. øget følsomhed for påvisning af frakturer, vaskulær skade og CSF-lækage, og at det ikke er nødvendigt at vurdere MRI-sikkerheden (især i forbindelse med penetrerende skader).

CT kan også bruges til formelt at klassificere graden af skade ved hjælp af en formel skala (f.eks. Marshallklassifikation eller Rotterdam CT-score).

MRI

MRI har en supplerende rolle, især ved vurdering af patienter, hvis kliniske tilstand ikke stemmer overens med CT-fundene (dette kan ofte forekomme ved DAI) 1,2. MRT har øget følsomhed ved påvisning af blodprodukter (SAH, EDH, SDH og hæmorrhagiske kontusioner), ikke-hæmorrhagiske kortikale kontusioner, hjernestammeskader og axonale skader 8. Der er dokumentation til støtte for anvendelse af MRT i forbindelse med normal CT, hvis der er vedvarende uforklarlige neurologiske fund, og der er mistanke om klinisk traumatisk hjerneskade. MRI er den foretrukne billeddannelsesmodalitet i forbindelse med subakutte eller kroniske traumatiske hjerneskader med neurologiske symptomer på grund af dens højere følsomhed 8. Se venligst de relevante artikler om billeddannelsesfund.

Behandling og prognose

Store hæmatomer med betydelig masseeffekt kræver akut neurokirurgisk evakuering. Hydrocephalus kan udvikle sig, og det kan være nødvendigt med akut ventrikeldrænage. Indsættelse af en monitor til intrakranielt tryk (ICP) er en almindelig procedure, der anvendes til at hjælpe med vurderingen af alvorlig TBI.

Løbende opfølgning med CT er ofte påkrævet. Hos patienter med diffuse skader vil ~15 % udvikle nye læsioner, og ~35 % (interval 25-45 %) af de cerebrale kontusioner vil vokse i størrelse med en progression, der typisk menes at ske 6-9 timer efter skaden 4.