Indledning

I 2007 foreslog en fælles arbejdsgruppe bestående af American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology og World Heart Federation den universelle definition af myokardieinfarkt (MI), som var et ekspertkonsensusdokument, der kategoriserede MI i fem undertyper (1). Den tredje universelle definition, der blev offentliggjort i 2012, var en opdatering af dokumentet fra 2007 og støttede klassifikationen af MI-subtyper i overensstemmelse med den universelle definition fra 2007 (2). Type 1-infekt er forårsaget af en akut atherotrombotisk koronar hændelse efter plaqueruptur. Type 2 MI er en enhed, hvor en anden tilstand end koronararteriesygdom (CAD) bidrager til en kritisk ubalance mellem iltforsyning (f.eks. hypoxæmi, anæmi eller hypotension) og efterspørgsel (f.eks. takykardi, takyarytmi eller hypertension). I klinisk praksis kan det være vanskeligt at skelne type 2-MI’er fra andre ikke-ischæmiske tilstande, såsom Takotsubo-kardiomyopati og myokarditis (3). Denne vanskelighed resulterede i en betydelig variation i prævalensen af type 2 MI på tværs af undersøgelser, der varierede fra 1,6 % til 29,6 % (4-7). Selv om der er udarbejdet evidensbaserede behandlingsanbefalinger for type 1 MI, mangler der lignende anbefalinger for type 2 MI. Nyere undersøgelser har vist, at sammenlignet med type 1 MI følges der oftere ikke-invasive strategier ved type 2 MI, og disse patienter modtager også færre kardiobeskyttende lægemidler (8,9). Mens nogle undersøgelser har vist, at type 2 MI er forbundet med højere dødelighed (10), har andre undersøgelser vist en dødelighed, der er sammenlignelig med type 1 MI efter multivariat justering (11). Selv om der findes isolerede undersøgelser, der sammenligner resultaterne mellem type 1- og type 2-infekt, vil en metaanalyse af disse undersøgelser give nyttige oplysninger.

Metoder

Kriterier for støtteberettigelse og dataudtræk

Alle observationsstudier frem til 30. juni 2016, der sammenlignede præsentationssymptomer, baselinekarakteristika, interventioner og mortalitetsresultater mellem type 1 og type 2 MI, blev identificeret ved at foretage en søgning i databaserne i PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) og MEDLINE ved hjælp af søgetermerne “Type-1 myocardial infarction”, “versus”, “Type-2 myocardial infarction” og “Demand Ischemia” (5,8,9,11-16). Vi søgte også i de store kardiovaskulære konferenceprotokoller, bibliografier over originale forsøg, metaanalyser og oversigtsartikler. Der blev inkluderet undersøgelser, der opfyldte følgende kriterier:

• Sammenligning af patienter med type 1 MI versus type 2 MI.
• Data for udfaldsvariabler af interesse.

Studier, der ikke sammenligner type 1 MI og type 2 MI, oversigter, duplikatundersøgelser, artikler på ikke-engelsksprogede sprog, case reports og artikler, der ikke vurderede udfald, blev ekskluderet. Metaanalysen blev udført i overensstemmelse med anbefalingerne fra Cochrane Collaboration og Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement (17-19).

To forfattere (S.G. og S.V.) udtog uafhængigt data fra observationsstudier ved hjælp af standardiseret protokol, og uoverensstemmelser blev løst ved diskussioner med de andre forfattere. De primære resultater af interesse var dødelighed på hospitalet, 30-dages- og etårsdødelighed samt 30-dagesraten for større negative kardiale hændelser (MACE). Vi sammenlignede også de præsenterende symptomer, de præsenterende EKG-fund, interventioner og komorbiditeter i puljede kohorter af type -1 og type -2 MI-patienter. Vi sammenlignede udfaldsvariabler, når mindst to undersøgelser rapporterede dem. Søgestrategien og algoritmen er vist i figur 1.

Figur 1 PRISMA-flowdiagram, der viser søgestrategien.

De ovennævnte forfattere (S.G. og S.V.) foretog uafhængigt af hinanden kvalitetsvurderingen af de inkluderede studier. Uoverensstemmelser blev løst ved diskussion eller konsensus. Den metodologiske kvalitet blev vurderet ved hjælp af Newcastle-Ottawa-formularen (20), som er et gyldigt instrument, der er designet til at vurdere kvaliteten af kohortestudier. Newcastle-Ottawa-formularen tildeler maksimalt fire point for udvælgelse, to point for sammenlignelighed og tre point for eksponering eller resultat. Newcastle-Ottawa-formulærets score på 7 blev betragtet som studier af høj kvalitet og 5-6 som moderat kvalitet (20). Scorerne for de inkluderede studier er opsummeret i tabel 1.

Tabel 1 Newcastle-Ottawa-skalaen (NOS) til vurdering af kvaliteten af observationsstudier
Fuldstændig tabel

Statistisk analyse

Studiedatoer, design, stikprøvestørrelse, inklusions-/eksklusionskriterier, resultater og komorbiditeter i begge grupper blev uddraget fra alle studierne (tabel 2,3). Metaanalysen for resultater blev udført ved hjælp af Revman version 5.3 (Cochrane, Oxford, UK). De randomiserede risikokvoter (RR) med tilfældige effekter blev beregnet ved hjælp af DerSimonian- og Laird-metoden. Heterogenitet blev defineret som den andel af den samlede variation, der er observeret mellem forsøg, som skyldes forskelle mellem dem indbyrdes snarere end prøvetagningsfejl, og blev vurderet ved hjælp af Cochranes Q-statistik og I^2-værdier (21). En I^2-værdi på <25 % blev betragtet som lav, mens I^2 >75 % blev betragtet som høj. Publikationsbias er visuelt vurderet ved hjælp af tragtplot for dødelighed på hospitalet (figur 2).

Tabel 2 Karakteristika for inkluderede studier
Fuld tabel

Tabel 3 Baselinekarakteristika for inkluderede studier
Fuld tabel

Figur 2 Tragtplot for resultatet “dødelighed på hospitalet”.

Karakteristika for inkluderede undersøgelser

ACS, akut koronarsyndrom; MI, myokardieinfarkt; LBBB, venstre bundgrenblok; RWMA, regional wall motion abnormalities; cTnI, cardiac troponin I; PCI, perkutan koronar intervention; CABG, coronary artery bypass grafting.

Baselinekarakteristika for inkluderede undersøgelser

MI, myokardieinfarkt; PCI, perkutan koronar intervention; CABG, koronar bypass-transplantation; CKD, kronisk nyresygdom; CVA, cerebrovaskulært uheld; COPD, kronisk obstruktiv lungesygdom; CHF, kongestiv hjertesvigt.

Tunnelplot for resultatet “in hospital mortality”.

Resultater

Studiepopulation

I alt 1 012 artikler blev identificeret ved litteratursøgningen, hvoraf 16 blev hentet og gennemgået. I alt 9 publikationer blev identificeret til inklusion (figur 1). Resultater blev abstraheret og metaanalyseret, hvis de blev rapporteret af mindst to undersøgelser.

Patientkarakteristika og præsentation

De udvalgte undersøgelser gav i alt 25.872 patienter til metaanalysen. Den endelige kohorte for type 2 MI bestod af 2683 patienter (10 %). Sammenlignet med type 1 MI var type 2 MI-patienterne ældre (gennemsnitsalder 74 år for type 2 vs. 69,82 år for type 1) og havde større sandsynlighed for at være kvinder (henholdsvis 46 % vs. 32,75 %). Flere patienter med type 2 MI præsenterede atypiske symptomer på dyspnø (25 % for type 2 vs. 2,4 % for type 1) og arytmi og blev oftere diagnosticeret med non-ST-elevation MI (NSTEMI) (70,0 % for type 2 vs. 44,1 % for type 1). Type 2 MI-kohorten indeholdt flere diabetespatienter end type 1 MI-kohorten (henholdsvis 29,18 % vs. 25,61 %). Prævalensen af kronisk nyresygdom var signifikant højere hos patienter med type 2 MI (35 % vs. 13,2 %). Type 2 MI-gruppen havde også en højere forekomst af hypertension sammenlignet med type 1 MI (60,46 % vs. 52 %). Rygning var imidlertid mere udbredt hos patienter med type 1 (54,46 %) sammenlignet med type 2 MI (43,7 %). Historier af kongestiv hjertesvigt (CHF) og tidligere MI var mere almindelige i type 2 MI sammenlignet med type 1 MI (21 % vs. 10 % for CHF) og (36,7 % vs. 30 % for tidligere MI). Patienter med type 2 MI havde generelt en højere forekomst af kardiovaskulær sygdom og andre komorbiditeter, især kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og CVA.

Årsager til type 2 MI

Den mest almindelige udløsende faktor i forbindelse med type 2 MI var operativ stress (20 %), efterfulgt af sepsis (19 %), arytmi (18,63 %), hjertesvigt (15 %) og anæmi (12 %). Den mest almindelige associerede arytmi var takyarytmi, især atrieflimmer. Hos størstedelen af patienterne blev der identificeret mere end én udløser.

In-hospital behandling

Patienter med type 2 MI blev sjældnere henvist til primær eller ikke-primær angiografi. Blandt de patienter, der gennemgik koronarangiografi, havde 13,7 % en perkutan intervention i type 2 MI-kohorten sammenlignet med 64 % i type 1-kohorten. Disse patienter havde også en øget risiko for komplikationer under PCI og blev sendt til akut koronar bypass grafting (CABG).

In- og out-of-hospital outcome

I næsten alle undersøgelser blev dødelighed rapporteret som et væsentligt resultat sammen med MACE-raten (major adverse cardiac event), som er en sammensætning af død, reinfarkt, CVA eller akut revaskularisering. Tre undersøgelser rapporterede 30-dages-dødelighed, fem undersøgelser rapporterede dødelighed på hospitalet, og fire undersøgelser rapporterede et års dødelighed. To undersøgelser rapporterede 30-dages MACE’er. Dødeligheden på hospitalet og efter 30 dage var næsten tre gange højere hos patienter med type 2 MI sammenlignet med type 1 MI . Etårsdødeligheden var signifikant højere for type 2 MI: 27 % af disse patienter døde ved udgangen af et år sammenlignet med 13 % af type 1-patienterne (P<0,00001) (figur 5). 30-dages MACE’erne, herunder død, re-MI, CVA eller akut revaskularisering var signifikant højere hos patienter med type 2 MI sammenlignet med type 1 MI (20 % vs. 9 %, P<0,0001) (Figur 6). På grund af den store stikprøvestørrelse i undersøgelsen “Baron et al.” og muligvis medvirkende til heterogenitet, blev den udelukket, og analysen af et års dødelighed blev gentaget. Resultaterne var stadig i overensstemmelse med højere dødelighed ved type 2 MI (RR =0,41, 95% CI, 0,36-0,47, P<0,00001).

Figur 3 Forest plot for outcome “In-hospital Mortality”: Sammenfattende risikokvotienter, 95 % konfidensintervaller.

Figur 4 Forest plot for outcome “30-dages dødelighed”: Sammenfattende risikokvotienter, 95 % konfidensintervaller.

Figur 5 Forest plot for outcome “One-year Mortality”: Sammenfattende risikokvotienter, 95 % konfidensintervaller.

Figur 6 Forest plot for outcome “30-dages MACE”: Sammenfattende risikokvotienter, 95 % konfidensintervaller. MACE: major adverse cardiac events.

Diskussion

Den medicinske litteratur indeholder mange argumenter om diagnosen og konsekvenserne af type 2 MI, og terminologien er stadig genstand for debat blandt mange klinikere verden over. Hjertetroponinmåling har været en attraktiv test til at påvise, om en patient har haft en MI; den udbredte brug af koronarangiografi har imidlertid vist, at mange patienter med forhøjet troponin ikke har tegn på plaqueruptur eller erosion af intima med overliggende trombusdannelse i koronarkarrene. Konsensusdokumentet Third Universal Definition of MI definerer type 2 MI som en tilstand, hvor en ubalance mellem udbud og efterspørgsel fører til myokardiebeskadigelse med nekrose, som ikke er forårsaget af akut koronarsyndrom, herunder arytmier, aortadissektion, alvorlig aortaklapsygdom, hypertrofisk kardiomyopati, chok, respirationssvigt, alvorlig anæmi, hypertension med eller uden venstre ventrikulær hypertrofi, koronar spasme, koronaremboli eller vaskulitis eller koronar endotheldysfunktion uden CAD (22). Selv om flere undersøgelser har vist øget dødelighed ved type 2 MI, er der stadig ikke skabt klarhed i retningslinjerne for håndtering. Den reelle forekomst af type 2-infekt er ukendt, hvilket til dels skyldes de vage diagnostiske kriterier, som medfører, at lægerne er tilbageholdende med at anvende dem i klinisk praksis, hvilket resulterer i vanskeligheder med at gennemføre prospektive forsøg, og det nuværende ICD-kodesystem, som ikke anerkender type 2-infekt.

Resultaterne af den aktuelle metaanalyse med data fra observationsundersøgelser viser følgende for type 2 MI: (I) dødeligheden på kort og mellemlang sigt er tre gange højere end for type-1 MI; (II) patienterne har tendens til at være ældre, er oftere kvinder og har en højere prævalens af kardiale og ikke-kardiale komorbiditeter; (III) den viser sig oftere med atypiske symptomer og NSTEMI; og (IV) perkutane koronarinterventioner udføres sjældnere hos patienter med type-2 MI sammenlignet med dem med type-1 MI.

I vores metaanalyse var baselinekarakteristika markant forskellige i type-2 MI-kohorten sammenlignet med type-1. Type-2 MI-patienterne var betydeligt ældre og var hyppigere kvinder. De havde også en højere forekomst af de traditionelle koronare risikofaktorer diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidæmi og andre komorbiditeter, herunder KOL, perifer vaskulær sygdom og kronisk nyresygdom. Rygning var imidlertid mere udbredt blandt type 1 MI-patienterne. Foreningen af komorbiditeter observeret i vores undersøgelse er sammenlignelig med den, der blev set i en undersøgelse af Gupta et al., hvor lignende kliniske variabler af høj alder, dårlig funktionel status og nyresvigt var forbundet med type-2 MI i den postoperative periode (23).

Vores undersøgelse viste, at operativ stress var den mest almindelige udløsende faktor for type-2 MI. Den blev efterfulgt af sepsis, takyarytmi, især atrieflimren, hjertesvigt og anæmi. Dette er et nyt resultat, der adskiller sig fra det, der blev fundet af Javed et al. og Haddad et al., hvor sepsis var den mest almindelige udløsende faktor. Forhøjelse af troponin I kan forekomme efter ikke-hjertekirurgi hos patienter uden CAD (24). I en undersøgelse af Gualandro et al. (25) havde næsten 50 % af patienterne med postoperativt akut koronarsyndrom ingen tegn på plaqueruptur. I en anden undersøgelse af Sametz et al. (26) var der perioperative katekolaminændringer og hyperkoagulerbar status. I en nyere sagsserie havde 10 ud af 17 patienter med sepsis og type 2 MI ikke koronararteriesygdom (27). Dette resultat understøtter hypotesen om, at andre mekanismer spiller en rolle i den observerede myokardiebeskadigelse. De inflammatoriske markører tumornekrosefaktor alfa (TNF-α) og interleukin-1 (IL-1), som frigives ved akut sygdom, er kendt for at forårsage myokardie-depression og kan forklare frigivelsen af troponin (28). Inflammatoriske mediatorer øger sandsynligvis endothelmonolagets permeabilitet over for makromolekyler, hvilket resulterer i troponinlækage og bidrager til mikrovaskulær dysfunktion.

PCI’er anvendes sjældnere hos patienter med type 2-infarkt. Mulige årsager hertil kan være den tid, der anvendes til behandling af underliggende udløsende mekanismer som f.eks. sepsis, stor variation i klinisk praksis på grund af manglende retningslinjer, en konservativ tilgang hos behandlende læger på grund af flere samtidige komorbiditeter eller tilstedeværelsen af potentielle kontraindikationer for antikoagulation. Da type-2 MI-patienter har en høj kardiovaskulær risikoscore, er det nødvendigt at anerkende den undergruppe af patienter som dem med MI i den postoperative periode, hvor invasive terapeutiske strategier kunne gennemføres (29-32).

In-hospital og 30-dages mortalitet var tre gange højere hos type-2 MI-patienter sammenlignet med type-1 patienter i den foreliggende metaanalyse. 30-dages mortaliteten på 17,6 % var lidt højere end den, der blev rapporteret af Devereaux et al.; denne variation kan skyldes, at kun perioperative MI-patienter blev inkluderet i sidstnævnte undersøgelse. Et års dødelighed var også signifikant højere hos type-2 MI-patienter, muligvis fordi disse patienter er mere syge og har større comorbiditet.

En nylig undersøgelse evaluerede overensstemmelsen mellem type-1 og type-2 MI’er i henhold til klassifikationssystemet Universal Definition of MI og ICD-9-kodning til diagnosticering af MI og fandt, at ICD-9-kodede MI’er kun udgjorde en lille procentdel af de arbitrerede MI’er, hovedsagelig på grund af manglende kodning for type-2 (33). På samme måde sammenlignede Lofthus et al. retrospektivt hver enkelt indlæggelse med en endelig primær diagnose af akut MI på to hospitaler i et år og vurderede hver enkelt indlæggelse i henhold til den universelle definition af MI. De fandt, at næsten 25 % af de patientmøder med en primær kodet diagnose af akut MI ikke havde type 1 MI. Disse observationer understøtter behovet for klare diagnostiske kriterier og retningslinjer for behandling af type 2 MI. Da WHO støtter ICD-kodningssystemet som standarddiagnostisk værktøj til epidemiologi, sundhedsstyring og kliniske formål, er det nødvendigt at medtage type 2 MI i ICD-10-kodningssystemet (34). Både ACC og AHA har anmodet om ICD-10-CM-koder (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10. revision, Clinical Modification) for specifikke MI-subtyper med henblik på at globalisere den kliniske MI-profil, især for type 2 (35). Tilføjelsen af type-2 MI i fremtidige ICD-koder ville muliggøre forskning med fokus på epidemiologi, håndtering og resultater ved hjælp af de tilgængelige databaser.

Vores undersøgelse havde flere begrænsninger. De inkluderede undersøgelser var observationsundersøgelser, og propensity matching var kun tilgængelig i nogle få af dem. Der var også varierende antal patienter i hver gruppe blandt de forskellige forsøg. Patienter uden for koronarafdelinger blev ikke inkluderet, og dette kunne have påvirket dødeligheden. Det begrænsede antal type-2 MI-patienter begrænser også denne undersøgelses styrke, og behandlingsstrategierne for type-2 MI-patienter var efter de behandlende lægers skøn, hvilket kunne være en kilde til selektionsbias.

Konklusioner

Type-2 MI er en hyppig enhed, og sammenlignet med type-1 MI er den mere almindelig hos kvinder, ældre personer og hos patienter med flere komorbiditeter. Den har også en tendens til at resultere i en højere dødelighed. Invasive behandlingsstrategier anvendes sjældnere ved type-2 MI, og disse patienter nægtes ofte vejledende medicinsk behandling. I betragtning af MI-patienternes kompleksitet og de utilstrækkelige data om type-2 MI er det berettiget at inkludere type-2 MI i ICD-10-koderne for at muliggøre forskning med fokus på dens epidemiologi, håndtering og resultater.

Akkrediterende bemærkninger

Ingen.

Fodnote

Interessekonflikter: Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

1. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universel definition af myokardieinfarkt. Eur Heart J 2007;28:2525-38.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Tredje universelle definition af myokardieinfarkt. Glob Heart 2012;7:275-95.
3. Alpert JS, Thygesen KA, White HD, et al. Diagnostic and therapeutic implications of type 2 myocardial infarction: review and commentary. Am J Med 2014;127:105-8.
4. Melberg T, Burman R, Dickstein K. The impact of the 2007 ESC-ACC-ACC-AHA-WHF Universal definition on the incidence and classification of acute myocardial infarction: a retrospective cohort study. Int J Cardiol 2010;139:228-33.
5. Javed U, Aftab W, Ambrose JA, et al. Hyppighed af forhøjet troponin I og diagnose af akut myokardieinfarkt. Am J Cardiol 2009;104:9-13.
6. Saaby L, Poulsen TS, Hosbond S, et al. Klassifikation af myokardieinfarkt: hyppighed og karakteristika ved type 2 myokardieinfarkt. Am J Med 2013;126;126:789-97.
7. Gonzalez MA, Eilen DJ, Marzouq RA, et al. Den universelle klassifikation er en uafhængig prædiktor for langtidsresultater ved akut myokardieinfarkt. Cardiovasc Revasc Med 2011;12:35-40.
8. Saaby L, Poulsen TS, Diederichsen AC, et al. Mortalitetsrate ved type 2 myokardieinfarkt: observationer fra en uselekteret hospitalskohorte. Am J Med 2014;127;127:295-302.
9. Sandoval Y, Smith SW, Smith SW, Apple FS. Type 2 myokardieinfarkt: den næste grænse. Am J Med 2014;127:e19.
10. Bonaca MP, Wiviott SD, Braunwald E, et al. American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology/World Heart Federation universal definition of myocardial infarction classification system and the risk of cardiovascular death: observations from the TRITON-TIMI 38 trial (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38). Circulation 2012;125;125:577-83.
11. López-Cuenca A, Gomez-Molina M, Flores-Blanco PJ, et al. Comparison between type-2 and type-1 myocardial infarction: clinical features, treatment strategies and outcomes. J Geriatr Cardiol 2016;13:15-22.
12. Baron T, Hambraeus K, Sundstrom J, et al. Type 2 myokardieinfarkt i klinisk praksis. Heart 2015;101:101-6.
13. Stein GY, Herscovici G, Korenfeld R, et al. Type-II myokardieinfarkt – patientkarakteristika, håndtering og resultater. PLoS One 2014;9:e84285.
14. Landes U, Bental T, Orvin K, et al. Type 2 myokardieinfarkt: En beskrivende analyse og sammenligning med type 1 myokardieinfarkt. J Cardiol 2016;67;67:51-6.
15. El-haddad H RE, Swett K. Prognostic implications of type 2 myocardial infarctions. world J cardiovasc Dis 2012.237-41.
16. Shah AS, McAllister DA, Mills R, et al. Sensitive troponin assay and the classification of myocardial infarction. Am J Med 2015;128;128:493-501.e3.
17. Higgins J GS. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Cochrane-håndbog for systematiske undersøgelser af interventioner). The Cochrane Collaboration. 2008.
18. Moher D CD, Eastwood S. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet 1999;354:1896-900.
19. Moher D LA, Tetzlaff J. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. J Clin Epidemiol 2009;62:1006-12.
20. Stang A. Kritisk evaluering af Newcastle-Ottawa-skalaen til vurdering af kvaliteten af ikke-randomiserede undersøgelser i metaanalyser. Eur J Epidemiol 2010;25:603-5.
21. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring inconsistency in meta-analyses. Bmj 2003;327:557-60.
22. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Tredje universelle definition af myokardieinfarkt. J Am Coll Cardiol 2012;60:1581-98.
23. Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Udvikling og validering af en risikokalkulator til forudsigelse af kardiel risiko efter kirurgi. Circulation 2011;124:381-7.
24. Kim M, Son M, Lee DH, et al. Troponin-I-niveau efter større ikke-hjertkirurgi og dets sammenhæng med langtidsdødelighed. Int Heart J 2016;57;57:278-84.
25. Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, et al. Koronar plaqueruptur hos patienter med myokardieinfarkt efter ikke-hjertkirurgi: hyppig og farlig. Atherosclerosis 2012;222:191-5.
26. Sametz W, Metzler H, Gries M, et al. Perioperative katekolaminændringer hos patienter med kardiel risiko. Eur J Clin Invest 1999;29:582-7.
27. Ammann P, Fehr T, Minder EI, et al. Forhøjelse af troponin I ved sepsis og septisk chok. Intensive Care Med 2001;27:965-9.
28. Kumar A, Thota V, Dee L, et al. Tumor necrosis factor alpha og interleukin 1beta er ansvarlige for in vitro myokardiecelledepression induceret af humant serum fra septisk chok. J Exp Med 1996;183:949-58.
29. Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, et al. Karakteristika og korttidsprognose for perioperativt myokardieinfarkt hos patienter, der gennemgår ikke-hjertkirurgi: en kohorteundersøgelse. Ann Intern Med 2011;154:523-8.
30. de Araújo Gonçalves P, Ferreira J, Aguiar C, et al. TIMI-, PURSUIT- og GRACE-risikoscorer: vedvarende prognostisk værdi og interaktion med revaskularisering i NSTE-ACS. Eur Heart J 2005;26:865-72.
31. Banihashemi B, Goodman SG, Yan RT, et al. Underudnyttelse af clopidogrel og glykoprotein IIb/IIIa-hæmmere hos patienter med akut koronarsyndrom uden ST-elevation: Canadian global registry of acute coronary events (GRACE) experience. Am Heart J 2009;158:917-24.
32. Fox KA, Anderson FA Jr, Anderson FA Jr, Dabbous OH, et al. Intervention ved akutte koronarsyndromer: Bliver patienterne underkastet intervention på grundlag af deres risikokarakteristika? Det globale register over akutte koronare hændelser (GRACE). Heart 2007;93:177-82.
33. Díaz-Garzón J, Sandoval Y, Smith SW, et al. Discordance between ICD-Coded Myocardial Infarction and Diagnosis according to the Universal Definition of Myocardial Infarction (Diskordans mellem ICD-kodet myokardieinfarkt og diagnose i henhold til den universelle definition af myokardieinfarkt). Clin Chem 2017;63;63:415-9.
34. Mendis S, Thygesen K, Kuulasmaa K, et al. Verdenssundhedsorganisationens definition af myokardieinfarkt: 2008-09 revision. Int J Epidemiol 2011;40:139-46.
35. Møde i koordinations- og vedligeholdelsesudvalget. CDC. ICD-10; 2016 March 9-10.