Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael og Hassanin Jalil
FACTS
- Indikationer: Distal fod- og tåkirurgi
- Transducerposition: Omkring anklen; afhænger af den nerve, der skal blokeres
- Mål: Lokalbedøvende spredning omkring hver enkelt nerve
- Lokalbedøvelse:
GENERALE OVERVEJELSER
Anvendelse af en ultralydsstyret (US)-styret teknik giver behandleren mulighed for at reducere mængden af lokalanæstetikum, der kræves til ankelblokade. Da de involverede nerver er placeret relativt tæt på overfladen, er ankelnerveblokader nemme at udføre; viden om anklens anatomi er dog afgørende for at sikre succes.
ULTRASUND ANATOMI
Ankelnerveblokade indebærer anæstesiering af fem separate nerver: to dybe og tre overfladiske nerver. De to dybe nerver er tibialnerven og den dybe peroneusnerve, og de tre overfladiske nerver er den overfladiske peroneusnerve, suralnerven og saphenusnerven. Alle nerverne, undtagen saphenus, er terminale grene af iskiasnerven; saphenusnerven er en sensorisk gren af femoralisnerven.
Tibiasnerven
Tibiasnerven er den største af de fem nerver på ankelniveau og giver innervation til hælen og fodsålen. Med den lineære transducer placeret transversalt på (eller lige proximalt) i niveau med den mediale malleolus kan nerven ses umiddelbart posteriort til den posteriore arteria tibialis posterior (figur 1, 2 og 3). Farvedoppler kan være meget nyttig til at lokalisere den bageste arteria tibialis posterior, når den ikke er umiddelbart synlig. Nerven fremstår typisk hyperechoisk med et honeycomb-mønster. En nyttig huskeregel for de relevante strukturer i nærheden er Tom, Dick ANd Harry, som fra anterior til posterior henviser til tibialis posterior-senen, flexor digitorum longus-senen, arterie/nerve/åre og flexor hallucis longus-senen. Disse sener kan ligne nerven i udseende, hvilket kan være forvirrende. Man skal være opmærksom på nervens tætte forhold til arterien for at undgå fejlidentifikation. Hvis du er i tvivl, skal du følge strukturen proximalt: Senerne vil blive til muskelbælter, mens nerven ikke ændrer udseende.
Deep Peroneal Nerve
Denne gren af den almindelige peronealnerve innerverer ankelens ekstensormuskler, ankelleddet og svømmehullet mellem den første og anden tå. Når den nærmer sig anklen, krydser nerven arteria tibialis anterior fra en medial til lateral position. En transducer, der anbringes i tværgående retning i niveau med extensor retinaculum, viser, at nerven ligger umiddelbart lateralt for arterien på overfladen af tibia (figur 4, 5 og 6). Hos nogle personer løber nerven langs medialsiden af arterien. Nerven fremstår normalt hypoekkoisk med en hyperechoisk kant, men den er lille og ofte vanskelig at skelne fra det omgivende væv.
(Gengivet med tilladelse fra Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
NYSORA Tips
Når den dybe peroneusnerve er vanskelig at identificere på US, kan en injektion omkring arterien hjælpe med visualiseringen.
Superficiel peroneusnerve
Den superficielle peroneusnerve innerverer fodens dorsum. Den udspringer for at ligge overfladisk i fascia 10-20 cm over ankelleddet på benets anterolaterale overflade og deler sig i to eller tre små grene. En transducer, der anbringes transversalt på benet ca. 5-10 cm proximalt og anterior for den laterale malleolus, identificerer de hyperechoiske nerveforgreninger, der ligger i det subkutane væv umiddelbart overfladisk for fascia (figur 7, 8 og 9). For at identificere nerven proximalt i forhold til dens deling kan transduceren føres proximalt, indtil man ved det laterale aspekt kan se musklen extensor digitorum longus og peroneus brevis med en fremtrædende rille mellem dem, der fører til fibula (figur 10).
Den superficielle peroneal nerve er placeret i denne rille, lige dybt inde i fascia. Når den er blevet identificeret på dette mere proximale sted, kan nerven spores distalt til anklen, eller den kan blokeres på dette niveau. Da de overfladiske nerver er ret små, er det ikke altid muligt at identificere dem med US.
NYSORA-tips
Brug af en lille nål (25-gauge) anbefales for at mindske patientens ubehag, da det kan være smertefuldt at indføre en nål i dette område.
Suralnerven
Nervus suralis innerverer den laterale kant af foden og anklen. Proximalt for den laterale malleolus kan nervus suralis visualiseres som en lille hyperechoisk struktur, der er intimt forbundet med den lille vene saphenus overfladisk til den dybe fascie.
Nervus suralis kan spores tilbage langs benets bageste aspekt og løber i midterlinjen overfladisk til akillessenen og gastrocnemius-musklerne (Figur 11, 12 og 13). Der kan anvendes en læggeneturniquet for at øge venen og lette dens billeddannelse; nerven findes ofte i umiddelbar nærhed af venen.
Nerve saphenus
Nervus saphenus innerverer den mediale malleolus og en variabel del af det mediale aspekt af benet under knæet. Nerven bevæger sig ned langs det mediale ben sammen med den store vena saphena magna. Da det er en lille nerve, kan den bedst visualiseres 10-15 cm proximalt fra den mediale malleolus med den store vene saphena magna som pejlemærke (figur 14, 15 og 16). Der kan anvendes et proximalt læggeneturniquet til at hjælpe med at øge størrelsen af venen.
Nerven fremstår som en lille hyperechoisk struktur ved siden af venen. På dette niveau har nerven ofte flere grene.
NYSORA-tips
Når du bruger vener som landemærker, skal du bruge så lidt tryk som muligt på transduceren for at give venerne mulighed for at fylde sig.
For en mere omfattende gennemgang af fordelingen af de enkelte nerver henvises til Funktionel regional anæstesi Anatomi.
DISTRIBUTION AF ANÆSTHESIEN
En ankelnerveblokade resulterer i anæstesi af hele foden.
UDSTYR
Det udstyr, der anbefales til en ankelnerveblokade, er:
- Ultralydsmaskine med lineær transducer (8-18 MHz), sterilt hylster og gel
- Standard nerveblokadeplade
- Tre 10-mL sprøjter med lokalbedøvende middel
- A 1.5-tommers 22- til 25-gauge-nål med en forlængerslange med lavt volumen
- Sterile handsker
Læs mere om Udstyr til perifere nerveblokader
LANDMÆRKNINGER OG POSITIONERING AF PATIENTEN
Denne nerveblokade udføres normalt med patienten i rygliggende stilling med en fodstøtte under læggen for at lette adgangen til anklen, især ved tibial- og sural-nerveblokader. En assistent er nyttig til at opretholde intern eller ekstern rotation af benet efter behov.
MÅL
Målet er at placere nålespidsen umiddelbart ved siden af hver af de fem nerver og deponere lokalbedøvelsesmiddel, indtil spredningen omkring hver nerve er opnået.
TEKNIK
Med patienten i den rette stilling desinficeres huden. For hver af nerveblokeringerne kan nålen indføres enten i plan eller ud af plan. Ergonomien dikterer ofte, hvilken fremgangsmåde der er mest effektiv.
En vellykket nerveblokering forudsiges af spredningen af lokalanæstetikum umiddelbart ved siden af nerven. Omdirigering for at opnå cirkumferentiel spredning er ikke nødvendig, fordi disse nerver er små, og lokalanæstetikaet diffunderer hurtigt ind i nervevævet. En 3-5 mL lokalanæstetikum pr. nerve er typisk tilstrækkeligt til en effektiv nerveblokade.
TIPS
-
- Hvis de mindre overfladiske nerver (sural-, saphenus- og overfladisk peroneusnerve) ikke ses, kan disse nerver blokeres ved blot at injicere lokalbedøvelsesmiddel i det subkutane væv som en “hudkøle”; For suralnerven injiceres fra akillessenen til den laterale malleolus; for den overfladiske peroneus og saphenus injiceres anteriort fra den ene malleolus til den anden, idet man sørger for at undgå at skade den store saphenusåre.
- Saphenus-blokken kan udelades ved operationer på forfod og tæer. Hos 97 % af patienterne strækker nervus saphenus innervation sig ikke længere end til mellemfoden. I en anatomisk undersøgelse blev der imidlertid fundet grene af nerven saphenus, der nåede den første metatarsal i 28 % af eksemplarerne.
Lær ultralydsanatomi af ankelblokade på NYSORA SIMULATORS™.
Ankelblokade
- Chin KJ, Wong NW, Macfarlane AJ, Chan VW: Ultrasound-guided versus anatomic landmark-guided ankle nerve blocks: a 6-year retrospective review. Reg Anesth Pain Med 2011;36:611-618.
- López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Ultralydsvejledt ankelnerveblokade til forfodskirurgi: bidrag fra nervus saphenus. Reg Anesth Pain Med 2012;37;37:554-557.
- Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: The saphenous nerve in foot
and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Foot Ankle Surg 2013;19;19:76-79. - Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: Ultralyd forbedrer ikke succesraten for en dyb peroneusnerveblokade ved anklen. Reg Anesth Pain Med 2010;35:217-221.
- Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: Ultrasound-assisted and evoked motor response stimulation of the deep peroneal nerve (ultralydsassisteret og fremkaldt motorisk respons-stimulering af den dybe peroneusnerve). Anesth Analg 2009;109:2022-2024.
- Canella C, Demondion X, Guillin R, et al: Anatomisk undersøgelse af den overfladiske peroneusnerve ved hjælp af sonografi. AJR Am J Roentgenol 2009;193: 174-179.
- Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Anatomiske variationer af den overfladiske peroneusnerve: kliniske implikationer af en kadaverundersøgelse. Ital J Anat Embryol 2010;115:223-228.
- Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: Ultralyd forbedrer succesraten for en tibial nerveblokade ved anklen. Reg Anesth Pain Med 2009;34:256-260.
- Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: Ultralyd forbedrer succesraten for en sural nerveblokade ved anklen. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 24-28.
- Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Safety and efficacy of forefoot surgery under ankle nerve block anaesthesia. Scott Med J 2014;59;59:103-107.
- Snaith R, Dolan J: Ultrasound-guided superficial peroneal nerve block for foot surgery. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.