Billede: Den største fordel ved autograft – at bruge sit eget væv – er, at helingsreaktionen sandsynligvis er meget bedre og hurtigere i forhold til at bruge kadavertransplantater,” siger E. Lyle Cain Jr, MD, fellowship director ved American Sports Medicine Institute og stiftende partner i Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center, sagde.

Af autograft valgmuligheder omfatter de mest almindeligt anvendte patellasene og hamstring-sene samt quadriceps-senen, ifølge Brett D. Owens, MD, professor i afdelingen for ortopædisk kirurgi ved Brown University Alpert Medical School.

“Den anden store familie af muligheder er på allograft-siden, som der er mange muligheder, primært achillessenen allograft, patellasenen allograft og derefter også hamstring og tibialis senen allografts,” sagde Owens.

Graftmuligheder

Selv om der er flere allograft- og autograftmuligheder til rådighed til ACL-rekonstruktion, bemærkede Owens en højere fejlprocent, når allografts anvendes hos unge atleter. I en systematisk gennemgang af otte overlappende metaanalyser fandt Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, og hans kolleger lavere rerupturrater i autografts blandt flere undersøgelser sammenlignet med allografts, men ingen signifikante forskelle i de kliniske resultater mellem de to transplantater. Mere specifikt bemærkede Cain, at patella senetransplantat vælges af mange ortopædkirurgiske kirurger, fordi det har en vævskvalitet, der ligner ACL.

” allerede forbinder to stykker knogle, mens andre blødvævstransplantater forbinder muskler med knogle, så det er en anden vævstype,” sagde Cain.

Han tilføjede, at når patellasenen er tilpasset knogletunnelen på lårbenet og skinnebenet, heler knoglen hurtigere inden for knoglen sammenlignet med helingshastigheden for blødt væv.

Denne knogle-til-knogle-heling med patellatransplantatet er fordelagtig for atleter, der er interesseret i at vende tilbage til aktiviteten så hurtigt som muligt, ifølge Owens. Patellar senetransplantatet giver også fikseringsmuligheder “med mulighed for at sætte interfererende skruer i og ikke være afhængig af suspensionsfiksering, som nogle gange anvendes i hamstringtransplantater,” sagde han.

Ifølge McCulloch har der været rapporter om, at patienter har oplevet smerter i det forreste knæ, når et patellar senetransplantat blev anvendt ved ACL-rekonstruktion.

“En af bekymringerne for folk med patellar senetransplantationer er, at der i de tidlige undersøgelser var op til 10 % forekomst af vedvarende smerter i det forreste knæ, hvilket kan være en særlig bekymring for atleter, der udfører knæløft”, sagde McCulloch.

Hvorimod Brian J. Cole, MD, MBA, professor i afdelingen for ortopædisk kirurgi ved Midwest Orthopedics på Rush, bemærkede “forekomsten af forreste knæsmerter er ikke kategorisk højere i patellar senetransplantationer og kan forekomme ved enhver ACL-kirurgi eller knæoperation generelt.”

“Vi foretager en analyse af fejlfrekvenser og komplikationer ved ACL-kirurgi generelt, og patienterne skal stratificeres med hensyn til, hvad deres relative risiko er relateret til valg af transplantat,” sagde Cole.

Patienter med patellar senetransplantation har også rapporteret lidt større vanskeligheder tidligt i genoptræningen sammenlignet med kadavertransplantationer, ifølge Cain.

“Vores valg afhænger normalt af personens aktivitetsniveau,” sagde Cain. “atleter på lavere niveau, weekendkrigere og sneskiløbere, kan du bruge hamstrings eller nogle gange kan du bruge kadavertransplantat, mens folk hos atleter på højere niveau bruger patellasenen autograft som deres primære valg på grund af den hurtigere heling og selve transplantatets vævsegenskaber.”

Sammenlignet med patellasene-transplantater har hamstring-transplantater morbiditet på donorstedet, men Owens bemærkede mindre knæsmerter.

“Hamstring-transplantater har også morbiditet på donorstedet primært med en vis hamstring-svaghed,” sagde Owens. “Der kan være lidt mindre problemer med smerter i det forreste knæ. De største bekymringer i forbindelse med hamstringtransplantationen drejer sig om fiksationsstyrken og helingen.”

Mark E. Steiner, MD, sektionschef for sportsmedicin på New England Baptist Hospital, bemærkede, at allografts generelt har mindre smerte og er lettere at genoptræne sammenlignet med autografts, men har også en øget risiko for genindgreb, især hos college- og high school-atleter, og udgør en teoretisk risiko for infektion, der overføres af transplantatet.

“Vi bør skelne mellem blødt vævsallotransplantater og det, der kaldes BPTB- eller patellaseneallotransplantater,” sagde Steiner. “BPTB-allografts har en stivere fiksering og muligvis bedre resultater.”

Ifølge McCulloch kan patienterne se forskelligt på de forskellige fordele og ulemper ved transplantationsmulighederne, og de bør have indflydelse på valget af transplantat.

“For en professionel atlet på eliteniveau kan tanken om, at hvis de bruger et patellasene-transplantat, vil de få et stift og stærkt transplantat med den laveste risiko for reruptur, men på bekostning af potentielt at have noget ubehag i det forreste knæ og måske en lidt hårdere genoptræning i de første par uger, være en rimelig afvejning,” sagde McCulloch. “For en person, der er over 40 år gammel og ikke dyrker konkurrerende holdsport, kan vedkommende være helt tilfreds med at vælge en allograft-sene, fordi allograft-senen har en høj succesrate og måske gør det muligt for vedkommende at komme hurtigere tilbage til arbejdet og ikke have nogen morbiditet på donorstedet.”

Steiner bemærkede, at en vellykket implantation af transplantatet kan være vigtigere end den anvendte type transplantat.

“Det vigtigste træk ved en vellykket ACL-rekonstruktion er placeringen af transplantatet og fikseringen af transplantatet, vigtigere end typen af transplantat”, sagde Steiner til Orthopedics Today. “Alle disse transplantater er mindst 1,5 gange så stærke som det oprindelige ACL til at starte med, så det er, hvordan de sættes ind, der er vigtigst.”

Differencer i sportsgrene, køn

Flere undersøgelser har vist, at holdlæger foretrækker at bruge patellaseneautotransplantater. I en undersøgelse offentliggjort i Arthroscopy fandt Brandon J. Erickson, MD, Cole og deres kolleger, at 136 (99,3 %) ortopædkirurgiske kirurger fra National Football League (NFL) og National Collegiate Athletic Association Division I fodboldhold valgte autografts, hvoraf 86,1 % valgte BPTB autografts til behandling af ACL-revner hos deres startende running back.

Nathan A. Mall, MD, Cole og deres kolleger fandt også, at 26 (87 %) læger fra National Basketball Association (NBA) holdlæger valgte autograft til primær ACL-rekonstruktion, hvor 81 % anvendte BPTB autografts, 12 % firdobbelt hamstring autografts, 4 % dobbelt hamstring autograft med eller uden allograft augmentation og 4 % quadriceps tendon autograft med knogleblok. Resultaterne viste dog, at allograft hyppigere blev valgt i forbindelse med revision end autograft (57 % vs. 43 %).

“Da vi undersøgte de kirurger, der tager sig af professionelle fodboldspillere i USA og Canada, ved at spørge holdlægerne i Major League Soccer (MLS), fandt vi, at deres præference var at bruge en patellaseneautograft i ca. 70 % af tilfældene,” sagde McCulloch. “De andre 30 % brugte normalt stadig en autograft, men de valgte en hamstring autograft.”

Cole sagde, at der er regionale forskelle i de transplantater, der vælges til atleter, idet ortopædkirurger i Det Forenede Kongerige almindeligvis bruger hamstring transplantater til professionelle fodboldspillere, mens kirurger på USA’s vestkyst har en tendens til at bruge allografts. Cole tilføjede, at de almindelige amerikanske sportsforeninger, såsom NFL, MLS og NBA, har tendens til at bruge patellasenen autograft.

“Det vigtige budskab er, at der er mere end én måde at gøre det rigtigt på, og man adskiller på procentvise forskelle,” sagde Cole til Orthopedics Today. “Der er ikke noget absolut korrekt svar, der er bare forskning, der antyder potentielle forskelle baseret på alder, sport, køn og ting af den art mellem disse transplantater, og det er klokkekurven.”

Når det kommer til køn, oplever kvindelige atleter en højere rate af ACL-rivninger i forhold til kvindelige atleter. mandlige atleter, når de udøver den samme sport, f.eks. fodbold og basketball, ifølge McCulloch.

“Årsagerne er multifaktorielle, men har vist, at kvinder har mere quad-dominans, hvilket betyder relativt svagere hamstring til quadriceps styrke,” sagde han. “Faktisk har programmer, der fokuserer på at forbedre hamstringstyrken, vist sig at reducere ACL-raterne hos kvinder.”

Han fortsatte og bemærkede, at på grund af undersøgelser, der viser, at hamstringstyrken ikke vender helt tilbage til det normale 2 år efter høst, er nogle ortopædkirurgiske kirurger mindre tilbøjelige til at bruge hamstring autografts blandt kvindelige eliteatleter “af bekymring for, at det kan forårsage en vis residual svaghed i hamstring, som kan bringe dem i fare på længere sigt.”

Owens bemærkede, at de fleste ACL-kirurger med stor volumen, der behandler atleter, har en tendens til at være lidt mere aggressive med deres valg af transplantat blandt deres atletiske patienter sammenlignet med ikke-atletiske patienter. Steiner bemærkede også, at atleter bør overvejes til autografts, især patellaseneautograft, som har større succes med at vende tilbage til sport end hamstringautograft, mens ikke-atleter bør overvejes til allografts på grund af den større genforløbsrate hos atleter med allografts. Cole bemærkede dog, at valget af transplantat ikke udelukkende bør baseres på, om patienten er en atlet.

“Hvis man som kirurg har en fremragende erfaring med et bestemt transplantatvalg baseret på ens specifikke beslutningskriterier, så er det fortsat en erfaringsbaseret beslutning, som kirurgen træffer for at opnå den højeste succesrate,” sagde Cole.

Han tilføjede: “Der er forskellige spande, som folk vælger, og der er ikke noget absolut korrekt svar, men der er en måde at se på den eksisterende litteratur for at træffe den bedste beslutning i patientens interesse.”

Risikofaktorer for fiasko

Ifølge Steiner kan genopbrud af korsbåndet efter primær rekonstruktion føre til formindskede chancer for at vende tilbage til sport på højere niveau.

“En stor risiko eller et negativt resultat er tab af mere tid uden for sport og tab af tillid til knæet,” sagde Steiner. “Atleter efter revisionsrekonstruktion klarer sig ikke lige så godt som dem efter primær rekonstruktion.”

“For en atlet på eliteniveau er det en traumatisk ting at gennemgå en ACL-rekonstruktion én gang og kan være dyrt for deres karriere og deres økonomi,” sagde McCulloch. “Tanken om, at det potentielt kan gå i stykker igen, er en forfærdelig komplikation, som bør undgås for enhver pris.”

Cole bemærkede imidlertid, at ufuldstændig genoptræning kan bidrage til, at ACL går i stykker igen, og McCulloch sagde, at tekniske fejl fra ortopædkirurgens side også kan bidrage til, at ACL-rekonstruktionen mislykkes.

“Hvis transplantatet ikke er placeret i den rette position, kan det enten blive udsat for unødig belastning, hvilket medfører, at det svigter tidligt, eller at det giver knæet dårlig stabilitet, hvilket medfører, at knæet stadig er i risiko for en tilbagevendende instabilitetshændelse”, sagde McCulloch.

Hvordan en atlet udfører sportsaktiviteter og vender tilbage til sport efter en korsbåndsrekonstruktion kan også forårsage risikofaktorer for fornyet brud.

“Der er visse biomekaniske faktorer i den måde, atleter lander fra springet, og den måde, de skærer og drejer og drejer sig, og det er de ting, som vi forsøger at ændre gennem årene med visse forebyggelsesprogrammer for at forsøge at påvirke den måde, hvorpå knæet mekanisk belastes under atletaktivitet,” sagde Cain.

Uafhængige risikofaktorer for reruptur omfatter alder og at være mand, med højere fejlrater forbundet med mandlige patienter yngre end 25 år, ifølge Cole.

“Andre risikofaktorer for fiasko samtidig eller associeret ligamentskade, meniskskade, justering,” sagde Cole til Orthopedics Today.

Råd til ortopædkirurger

Cole sagde, at det er vigtigst for ortopædkirurgerne at udføre en vellykket ACL-rekonstruktion første gang.

“Der er mange måder at få et vellykket resultat på uafhængigt af valget af transplantat, og statistisk set er det det, der bør ske,” sagde Cole.

For at gennemføre en vellykket operation skal ortopædkirurger imidlertid være trygge ved at operere med alle transplantater, ifølge Steiner.

“Jeg vil foreslå, at kirurgen skal være i stand til at udføre alle ACL-rekonstruktioner med alle transplantater og reagere på patientens valg, fordi forskellene i resultaterne er små mellem de forskellige transplantater,” sagde Steiner. “Kirurgerne bør være opmærksomme på patientens ønsker og være i stand til at udføre ACL-rekonstruktioner med alle disse forskellige transplantater.”

Cain bemærkede, at tilgængeligheden af flere transplantatmuligheder også hjælper, når en atlet allerede har gennemgået en tidligere operation eller skade på området.

“Nogen kan allerede have haft en patellaskade eller kan have gennemgået en tidligere patellaseneoperation, hvor man ikke kan bruge det pågældende transplantat,” sagde Cain. “Man er nødt til at tilpasse sig og have en vis erfaring og tillid til flere forskellige transplantattyper.”

“Det vigtigste er, at kirurgerne har deres egen begrundelse for, hvorfor de bruger bestemte transplantater hos bestemte personer, og at de kan forklare det og forhåbentlig bakke det op med data, så de kan forklare patienterne fordelene ved hvert enkelt transplantat og potentielt besvare eventuelle spørgsmål, som patienterne måtte have,” tilføjede han. – af Casey Tingle

• Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
• Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43;43:267-271.
• Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.

• For yderligere oplysninger:
• E. Lyle Cain Jr., MD, kan kontaktes på Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; e-mail: [email protected].
• Brian J. Cole, MD, MBA, kan kontaktes på Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; e-mail: [email protected].
• Patrick C. McCulloch, MD, kan kontaktes på Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; e-mail: [email protected].
• Brett D. Owens, MD, kan kontaktes på Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
• Mark E. Steiner, MD, kan kontaktes på New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave, Boston, MA 02120; e-mail: [email protected].

Oplysning: McCulloch oplyser, at han modtager forskningsstøtte fra Arthrex og Smith & Nephew i forbindelse med Methodist Sports Medicine Fellowship Program. Owens oplyser, at han er konsulent for Musculoskeletal Transplant Foundation, Conmed Linvatec og Mitek. Steiner oplyser, at han modtager royalties fra Stryker. Cain og Cole rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.

Er der fordele ved at anvende autograft til ACL-rekonstruktion hos atleter sammenlignet med allograft?

Anvendelse af knogle-streng-knogle-autograft

Der går ikke en sportssæson uden rapporter om ACL-revner hos atleter i alle aldre. Kirurgisk rekonstruktion er det bedste alternativ, hvis de ønsker at vende tilbage til det samme eller næsten det samme spilleniveau. På trods af den øgede interesse for quadriceps-sene, hamstrings og allografts er knogle-sene-knogle (BTB) sandsynligvis fortsat den bedste løsning i denne unge, aktive aldersgruppe. Uanset valg af transplantat er fiaskofrekvensen højere i denne aktive population sammenlignet med patienter i aldersgruppen over 25 år.

I adskillige undersøgelser, herunder to af vores egne, påviste vi en øget fiaskofrekvens for BTB-allotransplantat frem for BTB-autotransplantat ved ACL-rekonstruktion. En mere præcis tunnelplacering er for nylig blevet analyseret. En mere anatomisk tunnelplacering i ACL-fodaftrykket anbefales. Dette medfører sin egen række af problemer med femoral tunnelforkortning. Ved at konvertere til en tilgang med to indgreb, især ved revisioner, kan man undgå nogle af disse problemer. Femoraltunnelen kan bores uafhængigt af tibialtunnelen og forblive anatomisk. Atleten bør rådgives om fordele og ulemper ved valg af transplantat, smerter i det forreste knæ, senere artritis, fornemmelse, fejlfrekvens og sygdomsoverførsel.

For den yngre, mere aktive atlet ville et BTB autograft med interferensskruefiksering være mit foretrukne transplantatkonstrukt. Jeg ville ikke have nogen betænkeligheder ved at konvertere til en teknik med to indgreb. Selv om allograft er enklere med mindre morbiditet, har BTB-autograft den bedste chance for succes på lang sigt og tilbagevenden til sporten.

Gene R. Barrett, MD, er lektor i ortopædisk kirurgi i afdelingen for ortopædisk kirurgi og rehabilitering ved University of Mississippi Medical Center i Jackson, Miss.
Oplysning: Barrett rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.

Anvendelse af hamstring autografts

Litteraturen er ret klar om fordelene ved autograft frem for allograft rekonstruktion af ACL hos unge atleter. Ud fra et synspunkt om tidlig inkorporering og lavere risiko for reruptur er dette blevet påvist i to store multicenterundersøgelser i både primære og revisions-ACL-rekonstruktioner. Skubbet i retning af allograftrekonstruktion har tidligere været på grund af muligheden for at eliminere morbiditet på donorstedet og have en hurtigere tidlig genopretning.

I min praksis mener vi, at vi kan opnå hurtig genopretning og mindre morbiditet på donorstedet ved at anvende autografts af hamstring. I sammenligning med BTB autograft giver en hamstring typisk mere intraartikulært transplantatvolumen og har en inkorporeringsrate, der svarer til BTB. Vores erfaring har været en hurtigere genopretning og en lettere overgang tilbage til konkurrence hos vores kollegiale atleter. Historisk set har udfordringen med at bruge hamstrings til ACL-rekonstruktion været metoderne til fiksering af transplantatet. Jeg mener, at disse problemer er blevet løst.

Min nuværende teknik omfatter både interferens- og suspensionsfiksering af et firestrenget transplantat. Jeg anvender ikke intraartikulære suturer i transplantatet og folder det ikke mere end én gang. I revisionstilfælde foretrækker jeg stadig autograftvæv og vil om nødvendigt udtage fra den kontralaterale ekstremitet.

A. Brent Bankston, MD, er cheflæge på Louisiana State University og lektor i ortopædkirurgi ved Louisiana State University Orthopedic Surgery, Baton Rouge, La.
Oplysning: Bankston rapporterer ikke om nogen relevante finansielle oplysninger.

Tilmeld dig