Esittely
Konsultaatiopotilaan arvioimiseksi ummetuksen vuoksi kysy aluksi, missä hän syö päivittäin. Kasinoissa ateriat ovat hiilihydraattipainotteisia, niissä ei ole riittävästi vettä tai nestettä ja niissä on vain vähän kuituja ja vähän eläinproteiinia; ateriaan voidaan lisätä hedelmiä tai vihanneksia, mutta ne eivät tarjoa tarvittavaa kuitumäärää.
Nykyisin pikaruoan syömiseen kannustetaan lapsesta lähtien, esimerkiksi ”Happy Meal” -annoksella, jolle on ominaista vähäinen kuitupitoisuus, joka edistää ummetusta ja useita ruoansulatuskanavan sairauksia: gastro-oesofageaalista refluksitautia, liikahappoisuutta ja niin edelleen. Paneroidussa kanassa ja ranskalaisissa perunoissa ei ole kuitua, ellei niitä ole paneroitu täysjyväleivän päälle, aivan kuten hampurilaisessa, joka on usein monien ihmisten lounas maanantaista perjantaihin työaikana.
Huoltoasemat ovat muuttaneet liiketoimintaansa, koska ne tekevät enemmän voittoa myymällä pikaruokaa kuin bensiiniä, ja näissä paikoissa myös kulutetaan vähäkuituista ruokaa kiireessä, seisten, eikä ole aikaa havaita gastrokolista refleksiä.
On myös tärkeää olla tietoinen työpaikan fyysisistä olosuhteista. Jos sihteerin toimisto on kylpyhuoneen vieressä, halu toimia estyy, koska ovesta kantautuu epämiellyttäviä ääniä ja hajuja. Toinen tapaus on äiti, joka saapuu pitkän työpäivän jälkeen: hänen on tehtävä kotitehtäviä lasten kanssa, ja kun hänellä on halu tehdä töitä ja mennä vessaan, lapset keskeyttävät hänet kolmenkymmenen sekunnin kuluessa.
Sisäinen ummetus on oire; jos sitä ei havaita, potilaalla ja lääkärillä on vaikeuksia joko tutkimuksessa tai terapeuttisessa lähestymistavassa. Oireena se voi olla indikaattori monista sairauksista. Ulostaminen on todellisuutta, jota kukaan ihminen ei voi välttää.

Sisäpysähdyksen määritelmä

On tärkeää tietää, mitä potilas tarkoittaa ummetuksella: tarkoittaako se potilaalle pientä, kovaa, hankalaa ulostamista, harvoin tapahtuvaa ulostamista vai epätäydellisen tyhjennyksen tunnetta.
Viime aikoina potilas ja lääkärit eivät ole olleet yksiselitteisesti selvillä siitä, mitä ummetus on. ROME 2 -kriteerien mukaan potilaalla on ummetus, jos hänellä on ilman laksatiivien käyttöä ollut yksi tai useampi seuraavista oireista vähintään 12 viikon ajan, ei välttämättä peräkkäin, viimeisten 12 kuukauden aikana: ponnistelu, kovat tai vuohen kaltaiset ulosteet, epätäydellisen tyhjennyksen tunne tai digitaalinen manipulointi yli neljänneksen suolen liikkeistä, ja ulostamistiheys on alle kolme kertaa viikossa.
Tutkituista väestöryhmistä riippuen 12-30 prosentilla ihmisistä on tai on ollut ummetusjaksoja, jotka ovat vaatineet lääkärin konsultaatiota, ja sitä esiintyy useammin yli 60-vuotiailla, naisilla, tummaihoisilla, istumatyötä tekevillä, liikalihavilla, lihavilla ja henkilöillä, joiden ruokavalio on riittämätön, vähäkuituinen ja vähäruokainen.
Etiopatogeneettiseltä kannalta ummetus voi olla funktionaalista tai ei-toiminnallista, ja tähän voi olla erilaisia syitä, jotka on suljettava pois, kun se katsotaan tarpeelliseksi. Mahdollisia syitä ovat endokriinis-metaboliset, neurologiset, psykiatriset, ummetusta aiheuttavat lääkkeet, ruokavalion ja tottumusten virheet (hyvin yleisiä), erityiset anorektaaliset sairaudet ja suolen muuttunut motiliteetti.

Funktionaalinen ummetus

Funktionaalisen ummetuksen alatyyppejä on perinteisesti kuvattu kolme, ja viime vuosina niihin on lisätty neljäs ryhmä.

1. Hidas ummetus: ulosteen kulkeutuminen paksusuolen läpi on viivästynyt, joten potilaan pääasiallinen vaiva on harvinainen ulostaminen.
2. Lantionpohjan toimintahäiriö: Tärkein oire on voimakas ponnistelu, johon liittyy vaikeuksia ulosteen kulkemisessa peräsuolen alueelta peräaukkoon.
3. Toiminnalliseen ruoansulatushäiriöön liittyvä ummetus: ilmenee toiminnalliselle häiriölle ominaista epämukavuutta, kuten turvotusta, kipua ja vatsan turvotusta.
4. Sisäinen ummetus, jonka tutkimus on täysin normaali.

Sisäinen ummetus potilaan arvioinnissa sekä anamneesi että fyysinen tutkimus ovat tärkeitä. Anamneesissa olisi määritettävä seuraavat seikat:

• potilaan ikä
• aika, jolloin ummetus on alkanut, mikä voi viitata tiettyihin patologioihin
• potilaan harrastama liikunta, vaikka viime aikoina on ehdotettu, että tämä ei olisi niin tärkeää
• ruokailutottumukset
• historiaa ummetusta aiheuttavien lääkkeiden käytöstä, kuten parkinsonilääkkeet, masennuslääkkeet, diureetit ja rautapitoiset yhdisteet
• obstetrinen ja neurologinen anamneesi
• historia lantion alueelle kohdistuneista traumoista
• historia seksuaalisesta tai fyysisestä hyväksikäytöstä, joka olisi olemassa ei-vähäksyttävällä osalla potilaista
• historia psykiatrisista ongelmista.

Potilaan käsitys ummetuksesta olisi myös tiedettävä. On tärkeää tietää, milloin on syytä epäillä, että ummetus ei ole toiminnallista alkuperää. Orgaaninen syy olisi suljettava pois, jos kyseessä on äkillinen alkaminen, ulosteen muodon muutos, alkaminen lapsuudessa, kivulias ulostaminen (jos kyseessä on keinotekoinen patologia), veriset ulosteet, heikentynyt yleistila, ummetusta aiheuttavien lääkkeiden käyttö, neurologiset, endokriiniset, metaboliset tai ruoansulatuskanavan sairaudet (kuten Chagasin tauti).
Potilaan on analysoitava konteksti, jossa hän aikoo toteuttaa tarpeensa, ja määritettävä, antaako hän itselleen riittävästi aikaa. Potilaamme käyttävät usein sanontaa ”kun voin, minua ei huvita, ja kun minua huvittaa, en voi”.
Sekä yleinen että segmentaalinen lääkärintarkastus olisi suoritettava, ja tarvittaessa olisi tehtävä digitaalinen peräsuolen tutkimus ja neurologinen tai gynekologinen tutkimus.

Funktionaalisen ummetuksen työstäminen

Jos epäillään hidasta läpikulkuliikennettä, käytetään peräaukon tai paksusuolen läpikulkuliikennettä, joka voi orientoida funktionaalisen ummetuksen alatyyppiin. Jos suurin osa merkkiaineista on varastoitunut rectosigmoidin alueelle, voidaan epäillä lantionpohjan toimintahäiriötä, ja jos viiden päivän kuluttua kaikki merkkiaineet ovat oikeassa paksusuolessa tai ne eivät ole päässeet distaalisesti, on syytä epäillä hidasta transitiota.
Paksusuolen tähystystä käytetään harvoin. Tapauksissa, joissa lantionpohjan toimintahäiriöitä epäillään, voidaan käyttää defekografiaa ja anorektaalista manometriaa, joilla mitataan anorektaalialueen paineita, sulkijalihasten koordinaatiota ja potilaan käsitystä ulostamishalusta.
Elektromyografia mittaa sulkijalihaksen sähköistä toimintaa, ja viime vuosina on lisätty endoskooppinen ultraäänitutkimus, erityisesti silloin, kun halutaan arvioida erityisiä sulkijalihasvaurioita.

Ei-lääkkeellinen hoito

Toiminnallisen ummetuksen hoitoon on olemassa yleisiä toimenpiteitä sen syystä riippumatta.
Työpaikalla tapahtuvat helpotukset, joiden avulla he voivat toteuttaa biologisia tarpeitaan, ovat välttämättömiä.
Nesteen saannin lisääminen on erittäin tärkeää. Chileläiset, pääasiassa naiset ja erityisesti talvella, nauttivat vähän nestettä. Suositus on, että nestettä pitäisi saada vähintään kaksi litraa päivässä.
Kuitujen saantia tulisi lisätä. Joskus ummetus paranee pelkällä nesteiden ja kuitujen lisäämisellä. Päivittäinen suositus on 30-40 grammaa liukenevaa tai liukenematonta kuitua, ja jos otetaan huomioon, että 100 grammaa salaattia sisältää 1,8 grammaa kuitua ja annos sisältää yleensä 70 grammaa salaattia, niin syömällä kaksi päivittäistä salaattiannosta lounaalla ja päivällisellä saadaan alle 4 grammaa kuitua, mikä on kaukana päivittäisestä suosituksesta.
Kori hedelmiä ja vihanneksia voi olla harhaanjohtava sen sisältämän kuitumäärän suhteen, jos tämä käsite ei ole selvillä. Kahdella eri ruokalistalla pienet muutokset voivat merkitä 15-46 gramman vaihtelua ravintokuidun saannissa päivässä.
Fyysisen aktiivisuuden roolista kiistellään, vaikka siihen kannustaminen ei olekaan huono asia, sillä se on tärkeää potilaan painonpudotuksen kannalta.
Ruokahalvausta aiheuttavat lääkkeet tulisi lopettaa, ja joissakin julkaisuissa suositellaan, että potilasta opetetaan suorittamaan myötäpäivään suuntautuvaa vatsan hierontaa.

Farmakologinen hoito

Kohtaisesta hoidosta voidaan todeta, että hitaassa läpikulussa nesteen ja kuitujen saannin lisääminen ei riitä, vaan on lisättävä laksatiivia. Ensimmäisellä rivillä käytetään irtotavaraa muodostavia laksatiiveja, kuten plantago ovatan siemeniä, toisella rivillä hyperosmoottisia laksatiiveja, kuten laktuloosaa, suolaliuosta sisältäviä laksatiiveja (magnesiumhydroksidi) ja kolmannella rivillä pehmentäviä laksatiiveja (natriumdokuksaanaatti) ja stimuloivia laksatiiveja (fenolftaleiini).
Laksatiivin valinnassa on otettava huomioon yksilölliset tekijät: munuaisten vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta, melanosis coli, ja on muistettava, että joillakin potilailla laksatiivien väärinkäyttö voi aiheuttaa vakavia hydroelektrolyyttihäiriöitä, joten niitä on käytettävä varoen.
Vaseliini on edullinen ja helppo annostella, mutta sitä ei enää määrätä varsinkaan iäkkäille potilaille, koska on raportoitu aspiraatiopneumoniasta, rasvaliukoisten vitamiinien heikentyneestä imeytymisestä ja nestehukasta sekä siitä, että se aiheuttaa usein nuhaa, erityisesti öisin.
Sisapridia ja erytromysiiniä on käytetty prokinetiikkana, ja joissakin tutkimuksissa on raportoitu matala-annoksisesta kolkisiinista. Misoprostolia käytettiin myös jonkin aikaa, kaikkine sen hintaan ja haitallisiin reaktioihin liittyvine erityisongelmineen.
Potilailla, joilla on hidas läpikulku, erityisesti paksusuolen inertia, jotka ovat kaikkein voimakkaimpia ja vaikeimpia tapauksia, voidaan tietyissä tapauksissa harkita kirurgista hoitoa ileorektaalisen anastomoosin avulla.
Lantionpohjan toimintahäiriöissä ensisijainen hoitomuoto on biofeedback, tekniikka, josta gastroenterologeilla on yleensä vain vähän kokemusta, koska sen suorittavat kinesiologit ja se vaatii koulutusta. Santiagossa on vain viisi henkilöä, jotka on koulutettu tähän tekniikkaan ulkomailla. Se perustuu peräsuolen lihaksiston uudelleenkoulutukseen kyseiselle alueelle asennettujen elektrodien avulla, jotta supistuvuus voidaan visualisoida näytön, valon tai äänen avulla.
Uudet hoitomuodot vastaavat viimeaikaisiin histopatologisiin löydöksiin, kuten joidenkin neuropeptidien, kuten aine P:n ja VIP:n, muuttumiseen sekä Cajalin solujen vähentyneeseen ja muuttuneeseen arkkitehtuuriin.
Serotoniinireseptoriagonisteja on myös kehitetty, erityisesti 5HT3-agonisteja, jotka ensisijaisesti auttavat lisäämään suolen liikkuvuutta ja paksusuolen supistuvuutta. Tämän vuoden loppuun mennessä tegaseroli ja frugalopriili tulevat todennäköisesti myyntiin.
Neurotrofiinien ennustetaan olevan tulevaisuuden prokinetiikka, jolla on suora vaikutus ruoansulatuskanavan neuromuskulaariseen järjestelmään.
Tulevaisuudessa saatetaan kehittää tietokoneeseen kytkettyjä erikoislaitteita, joiden avulla aamulla ulos ryntäävät voivat tehdä kahta asiaa samanaikaisesti: käydä suihkussa ja ulostaa.
On tärkeää vaatia, että vessoissa on oikeat välineet: työpaikoilla ei useinkaan ole vessapaperia, ja vanhemmille on opetettava, että lasten on totutettava siihen, ettei heidän tarvitse kärsiä joka kerta, kun he menevät vessaan ulostamaan. Joskus heistä tulee estottomia tai he jäljittelevät muita lapsia, kun he tekevät sitä yhdessä.
Vanha italialainen anonyymi sanoo ”syö hyvin, kakkaa forte, älä pelkää kuolemaa”.