Kongressin molemmat kamarit hyväksyivät 19. joulukuuta 2019 laajoja menolaskelmia, joista yksi tekisi useita muutoksia Affordable Care Act -lakiin (ACA). Kyseinen lakiesitys hyväksyttiin edustajainhuoneessa äänin 297-120 ja senaatissa äänin 71-23. Presidentti Trumpin odotetaan allekirjoittavan 1,4 biljoonan dollarin suuruiset menolaskut, joilla vältetään hallituksen mahdollinen sulkeminen ennen 20. joulukuuta keskiyöllä päättyvää määräaikaa. Budjettisopimus rahoittaa hallitusta 30. syyskuuta 2020 asti, vaikka useat terveydenhuolto-ohjelmat päättyvät toukokuun 2020 lopulla.
Laaja-alainen menosopimus rahoittaa tai muutoin käsittelee monia tärkeitä terveyteen liittyviä politiikkoja ja ohjelmia. Siinä kielletään tupakkatuotteiden myynti alle 21-vuotiaille, hyväksytään uudelleen Medicaid-rahoitus Yhdysvaltojen alueille, rahoitetaan aseväkivaltatutkimusta ja jatketaan Money Follows the Person -demonstraatio-ohjelmaa. Tässä postauksessa keskitytään lakiehdotuksen ACA:han liittyviin säännöksiin, joihin kuuluvat erilaisten ACA:n mukaisten verojen täydellinen kumoaminen, markkinapaikkaan liittyvät säännökset (hopean lataamisesta ja automaattisesta uudelleenrekisteröinnistä), erilaiset määrärahat ja raportointivaatimukset, potilaskeskeisen tuloksellisuustutkimusinstituutin (Patient-Centered Outcomes Research Institute, PCORI) rahoittaminen, sairaaloiden kohtuuttoman sairaalaosuuden (disproportionate share hospital, DSH) leikkausten lykkääminen ja muutokset biosimilaarilääkkeiden hyväksyntämenetelmässä biologisten lääkkeiden hintakilpailua ja innovaatiota koskevaan lakiin (joka hyväksyttiin ACA:n osana).
Sairausvakuutusveron, Cadillac-veron ja lääkinnällisten laitteiden veron täysi kumoaminen
Kuluja koskevalla sopimuksella kumotaan kokonaan kolme ACA:n merkittävintä veroa: sairausvakuutusvero, Cadillac-vero ja lääkinnällisten laitteiden vero. Sairausvakuutusveron kumoaminen tulisi voimaan vasta vuonna 2021, mikä tarkoittaa, että vero, joka on jo sisällytetty moniin vuoden 2020 vakuutusmaksuihin, pysyy voimassa vuonna 2020. Cadillac-vero ja lääkinnällisten laitteiden vero kumotaan vuodesta 2020 alkaen.
Tämän veron tarkoituksena oli auttaa maksamaan ACA:n kattavuuden laajentaminen. Näiden kolmen veron kumoaminen johtaisi yhteensä 373,3 miljardin dollarin tulojen menetykseen 10 vuoden aikana. Merkittävin tulonmenetys aiheutuu Cadillac-veron kumoamisesta (197 miljardia dollaria), jonka jälkeen tulevat sairausvakuutusvero (150,8 miljardia dollaria) ja lääkinnällisten laitteiden vero (25,5 miljardia dollaria).
Näiden verojen kumoaminen ei ehkä ole yllättävää, kun otetaan huomioon itse verojen toistuvat lykkäämiset ja niiden kumoamisen pitkäaikainen kahden puolueen tuki. Lääkinnällisten laitteiden vero on 2,3 prosentin valmistevero laitteille, kuten sydämentahdistimille; tämä vero tuli alun perin voimaan vuonna 2013, mutta kongressi lykkäsi sitä vuodesta 2016 vuoteen 2020. Sairausvakuutusveroa sovelletaan kaikkiin vakuutuksenantajiin, jotka tarjoavat täysin vakuutettuja sairausvakuutuksia markkinapaikoilla, ryhmämarkkinoilla tai julkisissa ohjelmissa (kuten Medicare ja Medicaid). Tämä vero tuli voimaan vuonna 2014 ja oli voimassa vuoteen 2016 asti. Vaikka kongressi hyväksyi vuoden mittaisen lykkäyksen vuodeksi 2017, sairausvakuutusvero astui jälleen voimaan vuonna 2018, minkä jälkeen se keskeytettiin jälleen vuodeksi 2019. Cadillac-vero, jonka tarkoituksena on estää työnantajan kustantaman kalliin vakuutusturvan tarjoaminen, on 40 prosentin valmistevero työnantajajärjestelyille, joiden vakuutusmaksut ylittävät tietyn määrän. Cadillac-veron oli alun perin määrä tulla voimaan vuonna 2018, mutta sitä lykättiin ensin vuoteen 2020 ja viimeksi vuoteen 2022.
Sairausvakuutusveron kumoamisella on vaikutuksia joihinkin osavaltioihin. Ainakin kolme osavaltiota – Colorado, Delaware ja Maryland – aikoo tai voi periä vakuutuksenantajilta maksuja osavaltiopohjaisen jälleenvakuutusohjelmansa rahoittamiseksi, jos kongressi keskeyttää sairausvakuutusveron soveltamisen liittovaltiotasolla. Samaan aikaan jatkuu oikeudenkäynti siitä, miten sairausvakuutusveroa sovelletaan Medicaid-järjestöjen hallinnoituun hoitoon. Heinäkuussa Texasin käräjäoikeuden tuomari päätti, että hallitus on kuudelle osavaltiolle velkaa noin 479 miljoonaa dollaria sairausvakuutusverosta vuosilta 2014-2016. Nämä osavaltiot nostivat erillisen kanteen saadakseen takaisin sairausvakuutusveron vuodelta 2018. Vuosien 2014-2016 veroa koskevasta päätöksestä on valitettu Fifth Circuit Court of Appeals -oikeuteen, ja suulliset perustelut pidetään ennen 10. kesäkuuta 2020.
Safeguarding Silver Loading For 2021
Lakiehdotukseen sisältyy yhden lauseen säännös, jolla varmistetaan ”silver loadingin” jatkuminen suunnitelmavuonna 2021. Säännölliset lukijat tuntevat silver loadingin, jonka vakuutusyhtiöt ottivat käyttöön vastauksena Trumpin hallinnon päätökseen lopettaa kustannustenjakovähennysmaksujen (CSR) suorittaminen syksyllä 2017.
Vakuutusyhtiöt korottivat useimmissa osavaltioissa, usein osavaltioiden vakuutussääntelyviranomaisten ohjeiden tai sallimissa rajoissa, hopeatason suunnitelmien vakuutusmaksuja vuodeksi 2018 CSR-maksujen puuttumisen kompensoimiseksi. Toiseksi edullisimman markkinapaikan hopeatason suunnitelman vakuutusmaksua käytetään kuluttajan vakuutusmaksuverohyvityksen määrän määrittämiseksi. Kun maksamattomien CSR-maksujen kustannukset lisättiin hopeatason vakuutusmaksuihin, vakuutuksenantajat saivat valtiolta korkeampia vakuutusmaksuverohyvityksiä, mikä auttoi lieventämään CSR-maksujen laiminlyönnin vaikutusta. Koska kuluttaja voi käyttää verohyvityksensä minkä tahansa metalliluokan hankkimiseen (lukuun ottamatta katastrofisuunnitelmaa), monet kuluttajat voivat hankkia pronssi- tai kultasuunnitelmia paljon alhaisemmalla vakuutusmaksulla kuin aiempina vuosina. Silver loading johti noin 500 000 tukeen oikeutetun kuluttajan ilmoittautumisen kasvuun vuonna 2019.
Jos silver loading kiellettäisiin, vakuutuksenantajat kuormittaisivat maksamattomien CSR-korvausten kustannukset laajasti kaikkiin ACA:n mukaisiin yksilöllisiin markkinavakuutuksiin. Sen sijaan, että vakuutusmaksut nousisivat vain hopeasuunnitelmissa, laajamittainen kuormitus johtaisi vakuutusmaksujen nousuun kaikissa ACA:n mukaisissa suunnitelmissa, mikä vähentäisi ilmoittautumista sekä tuettujen että ei-tuettujen kuluttajien keskuudessa. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) -viraston hallintovirkamiehen Seema Verman muistio ministeri Alex M. Azar II:lle, jossa hän suositteli hopeasopimusten lataamisen kieltämistä, vahvistaa tämän odotuksen. Muistiosta kävi ilmi, että vakuutuksenantajien velvoittaminen laajamittaiseen lataukseen nostaisi muiden kuin hopeasuunnitelmien vakuutusmaksuja 11 prosenttia ja alentaisi hopeasuunnitelmien vakuutusmaksuja viisi prosenttia. Se johtaisi myös noin 300 000 vakuutetun kattavuuden menetykseen vuonna 2020.
Pitkään on spekuloitu, että Trumpin hallinto aikoo kieltää silver loading -käytännön. Ministeri Azar lopetti nämä spekulaatiot suunnitelmavuoden 2019 osalta kesäkuussa 2018. CMS pyysi ehdotetussa maksusäännössä vuodelle 2020 kommentteja siitä, pitäisikö silver loading kieltää, vaikka muutokset tapahtuisivat aikaisintaan suunnitelmavuonna 2021. CMS kieltäytyi tekemästä muutoksia vuoden 2020 lopullisessa maksusäännössä ja totesi, että kommentoijat kannattivat yksimielisesti hopean lataamista.
Vaikka ehdotettua maksusääntöä vuodelle 2021 ei ole vielä julkaistu, oli spekuloitu, että CMS käsittelisi jälleen kerran hopean lataamista. Menosopimus sitoo viraston kädet ainakin vuodeksi 2021. Lakiehdotuksessa kielletään terveys- ja terveyspalveluiden ministeriön (HHS) sihteeriä ryhtymästä toimiin, joilla ”kielletään tai muutoin rajoitetaan” silver loadingia suunnitelmavuonna 2021. Lakiehdotuksessa ei nimenomaisesti määritellä silver loadingia, mutta siinä viitataan CMS:n keskusteluun vuoden 2020 lopullisessa maksusäännössä.
Automaattisen uudelleenrekisteröinnin säilyttäminen vuonna 2021
Kongressi sisällytti samankaltaisen säännöksen kuluttajien automaattisesta uudelleenrekisteröinnistä markkinapalvelujen piiriin. Nykyisten säännösten mukaan markkinoille ilmoittautuneet henkilöt, jotka ovat oikeutettuja hyväksyttyyn terveydenhuoltosuunnitelmaan vuodesta toiseen, kirjataan automaattisesti uudelleen samaan suunnitelmaan, elleivät he lopeta vakuutusturvaa tai ilmoittaudu aktiivisesti toiseen suunnitelmaan. Jos samaa suunnitelmaa ei ole saatavilla, markkinapaikka käyttää hierarkiaa ilmoittautuakseen samankaltaiseen suunnitelmaan metallitason, tuotteen ja vakuutuksenantajan perusteella. Automaattista uudelleenrekisteröintiä koskevat vaatimukset hyväksyttiin vuonna 2011 ehdotetuissa ja vuonna 2013 viimeistellyissä säännöksissä, ja automaattinen uudelleenrekisteröinti on ollut käytössä ensimmäisestä rekisteröintivuodesta lähtien.
Lakiehdotuksella muutetaan ACA:n 1311(c) pykälää siten, että ministeri ohjataan ottamaan käyttöön automaattinen uudelleenrekisteröintiprosessi suunnitelmavuotta 2021 varten osavaltioissa, jotka käyttävät HealthCare.gov-sivustoa. Tämä koskisi henkilöitä, jotka ovat ilmoittautuneet vuoden 2020 hyväksyttyyn terveydenhuoltosuunnitelmaan mutta jotka eivät ole ilmoittautuneet suunnitelmaan vuoden 2021 avoimen ilmoittautumisjakson aikana. Nykyisten sääntöjen kanssa johdonmukaiselta vaikuttavan sanamuodon mukaan valtiosihteeri rekisteröisi henkilön uudelleen samaan hyväksyttyyn terveydenhuoltosuunnitelmaan tai, jos kyseistä suunnitelmaa ei ole saatavilla, valtiosihteerin määrittelemään sopivaan suunnitelmaan. Kuten nykyisinkin, yksityishenkilöt voisivat valita, haluavatko he irtautua pätevästä terveydenhuoltosuunnitelmasta, johon heidät kirjataan automaattisesti uudelleen (tai yksinkertaisesti olla maksamatta alkuperäistä vakuutusmaksua).
Hopeakuormituksen tapaan on jo pitkään spekuloitu, että Trumpin hallinto lopettaisi automaattisen uudelleenrekisteröintiprosessin. CMS pyysi kommentteja siitä, lopettaisiko se tämän prosessin tai tekisikö se siihen muutoksia vuoden 2020 maksusääntöehdotuksessa. Kommentoijat kannattivat yksimielisesti automaattisen uudelleenrekisteröinnin säilyttämistä ja viittasivat hyötyihin, kuten riskipoolin vakauttamiseen, hallinnollisten kustannusten vähenemiseen, alhaisempiin vakuutusmaksuihin ja korkeampiin vakuutusmaksuihin. Vuoden 2020 lopullisessa maksusäännössä CMS oli samaa mieltä siitä, että automaattinen uudelleenrekisteröinti vähentää vakuutuksenantajien hallintokuluja, tekee rekisteröinnistä helpompaa kuluttajille ja on yhdenmukainen alan laajempien käytäntöjen kanssa.
Samassa edellä mainitussa hallintovirkailija Verman muistiossa arvioitiin, että automaattisen uudelleenrekisteröinnin lopettaminen johtaisi siihen, että pörssiin ilmoittautuisi 200 000 ihmistä vähemmän vakuutuksenottajia vuonna 2020 ja 100 000 ihmistä vähemmän kunakin seuraavana vuonna. Maksut olisivat noin 1 prosentin korkeammat, koska tätä menettelyä käyttävien henkilöiden odotetaan olevan terveempiä. Aktiivisen uudelleenrekisteröinnin vaatiminen rasittaisi myös ilmoittautumis- ja kelpoisuusjärjestelmää, koska useammat kuluttajat eivät pystyisi saattamaan ilmoittautumisprosessia päätökseen HealthCare.gov-sivustolla joulukuun 15. päivään mennessä, mikä johtaisi lisäresurssien tarpeeseen järjestelmän kapasiteetin lisäämiseksi.
Toteutus- ja täytäntöönpanokustannusten raportointi
Lakiehdotukseen sisältyy joukko ACA-menoihin ja raportointiin tähtääviä säännöksiä, jotka on sisällytetty säännönmukaisesti aiempiin menolakiehdotuksiin. Ensinnäkin lakiehdotuksessa kielletään CMS:ää käyttämästä tiettyjä varoja riskikäytävämaksujen suorittamiseen vakuutuksenantajille, jolloin varat rajoittuvat lähinnä vakuutuksenantajien keräämiin varoihin. Kieli, jolla on merkitystä korkeimmassa oikeudessa parhaillaan vireillä olevan riskikäytäväoikeudenkäynnin kannalta, on sama kuin aiempina vuosina.
Toiseksi lakiehdotukseen sisältyy säännös, jonka mukaan ministerin on julkaistava tietoja kustannuksista, jotka liittyvät ACA:n täytäntöönpanoon, hallinnointiin, täytäntöönpanoon tai muuhun toteuttamiseen. Näissä tiedoissa keskitytään ACA:n parissa työskentelevien liittovaltion työntekijöiden tai alihankkijoiden palkkaamisesta aiheutuviin kustannuksiin. Kertomuksessa on mainittava ACA:n jakso, jonka nojalla varat on myönnetty, selvitys siitä, mikä ohjelma tai hanke on saanut varat, rahoitusta hallinnoiva toimintayksikkö tai toimisto ja rahoituksen määrä. HHS:n on julkaistava nämä tiedot verkossa ja varainhoitovuoden 2021 talousarvion perusteluissa.
Kolmanneksi ministerin on julkaistava osana varainhoitovuoden 2021 talousarviota yksityiskohtaiset tiedot markkinapaikkoihin käytetyistä varoista kultakin vuodelta ACA:n voimaantulon jälkeen. HHS:n on myös toimitettava ”yksityiskohtaiset” kuukausittaiset markkinapaikkojen ilmoittautumistiedot edustajainhuoneen ja senaatin määrärahakomiteoille. Nämä tiedot on toimitettava komiteoille vähintään kaksi päivää ennen niiden julkista julkaisemista.
Neljänneksi lakiehdotuksessa vaaditaan yksityiskohtaista julkista raportointia ennaltaehkäisy- ja kansanterveysrahaston menoista ja rajoitetaan kyseisen ohjelman varojen siirtoja. Siinä vahvistetaan myös, että Public Health Service Act -lain 2713 §:n vaatimusta rintasyöpään liittyvien ennaltaehkäisevien palvelujen kattamisesta olisi hallinnoitava käyttäen Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palvelujen työryhmän suosituksia vuodelta 2009.
Muut ACA:n kohdat
Lakiehdotuksessa lykätään myös DSH-maksujen vähennyksiä, siihen sisältyy noin 3,3 miljardin dollarin rahoitus PCORI:lle varainhoitovuoteen 2029 asti ja siinä tehdään useita muutoksia biologisten lääkkeiden hintakilpailua ja innovaatiota käsittelevään lakiehdotuksen lakiehdotukseen (joka hyväksyttiin ACA:n osana). Kuten täällä on käsitelty tarkemmin, kongressi on toistuvasti lykännyt ACA:n DSH-vähennysaikataulua. Menolakiehdotus jatkaa tätä perinnettä lykkäämällä DSH-vähennysaikataulua edelleen 23. toukokuuta 2020 saakka.