Atyypillisen duktaalihyperplasian (ADH) tai lobulaarisen neoplasian – atyypillisen lobulaarisen hyperplasian (ALH) tai lobulaarisen carcinoma in situ – (LCIS) – löytymisen tärkein seuraus on, että potilaan riski sairastua rintasyöpään on merkittävästi suurentunut koko eliniän ajan (1-2 prosenttia vuodessa ADH:n tai ALH:n osalta ja noin 2 prosenttia vuodessa LCIS:n osalta).1-3

Näille potilaille olisi annettava perusteellista tietoa rintasyövän riskistä ja asianmukaisista seuranta- ja riskin vähentämisstrategioista, joihin olisi kuuluttava ennaltaehkäisevän hoidon harkitseminen, jonka on osoitettu vähentävän rintasyövän kehittymisriskiä jopa 70 prosentilla naisilla, joilla on nämä suuren riskin rintamalesiot.2

Kirurgin kannalta toinen tärkeä kysymys on se, milloin ydinnaulabiopsiassa (CNB) löydetty ADH- tai lobulaarinen neoplasia-alue on poistettava kirurgisesti mahdollisen pahanlaatuiseksi kasvamisen arvioimiseksi.

Lobulaarinen neoplasia: ALH ja LCIS

Lobulaarinen neoplasia on termi, joka käsittää sekä ALH:n että klassisen LCIS:n, ja erona on vain se, kuinka suuri prosenttiosuus terminaalisesta duktaalisesta lobulaarisesta yksiköstä on mukana (suurempi LCIS:n kuin ALH:n osalta). Rintasyöpäriski – invasiivinen rintasyöpä ja duktaalinen karsinooma in situ (DCIS) – on suurentunut molemmilla: ALH:n riski on noin neljä-viisinkertainen ja LCIS:n riski kahdeksasta yhdeksänkertainen, ja riski on suurentunut molemmissa rinnoissa. Viimeaikaiset arviot absoluuttisesta riskistä viittaavat siihen, että ALH:n osalta 1-2 prosenttia vuodessa ja LCIS:n osalta 2 prosenttia vuodessa.1-5

Retrospektiivisissä tutkimuksissa ALH:n ja klassisen LCIS:n päivitysprosentit CNB:ssä olivat varhaisemmissa tutkimuksissa laajoja, mutta nykyaikaisemmissa tutkimuksissa, joissa on tehty johdonmukaisesti suuria ydinbiopsioita, on todettu, että puhdas lobulaarinen neoplasia, jossa ei ole massalöydöksiä, päivitysprosentti on yksinumeroinen kuvantamisessa. Viimeaikaiset tutkimukset, joissa ALH erotetaan LCIS:stä, osoittavat, että LCIS:n päivitysprosentti on korkeampi (7-28 prosenttia) kuin ALH:n (0-9 prosenttia).6-8

Näin ollen todisteiden ylivoimainen enemmistö viittaa siihen, että potilailla, joilla ei ole massaleesioita ja joilla on CNB:ssä todettu puhdasta ALH:ta, rutiiniluonteinen poistoleikkaus ei ole välttämätön; potilailla, joilla on puhdasta LCIS:ää (ei massaleesioita), poistoleikkausta olisi harkittava potilaan kliinisen tilanteen mukaan. Eräässä tutkimuksessa on todettu, että seulontamagneettikuvauksessa (MRI) havaitun lobulaarisen neoplasian päivitysprosentti on korkeampi, erityisesti naisilla, joilla on aiemmin ollut syöpä.9 LCIS, jossa on komedo-nekroosi, ja pleomorfinen LCIS, joiden päivitysprosentti invasiiviseksi syöväksi on jopa 40 prosenttia, ja ne tulisi leikata pois.10-11

ADH

ADH:lla ja matala-asteisella DCIS:llä on identtisen kaltainen histologinen fenotyyppi, ja niiden erottaminen toisistaan perustuu ensisijaisesti esiintyvän atypian määrään. Koska atypian lineaarinen laajuus on kriteeri ADH:n ja DCIS:n erottamiseksi toisistaan ja koska useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ADH:n päivitysprosentti CNB:ssä on 10-30 prosenttia, kirurginen poisto on vakiintunut hoitostandardi.12 Koska kirurginen poisto on kallista ja rasittaa potilasta, meneillään olevissa tutkimuksissa pyritään tunnistamaan ADH:n alaryhmä, jonka päivitysprosentti on alhaisempi ja jonka kohdalla leikkausbiopsia voitaisiin turvallisesti jättää pois. Useissa tutkimuksissa on arvioitu päivitykseen liittyviä tekijöitä, jotta voitaisiin tunnistaa alaryhmä, jossa päivitysriski on pieni.13,14 Näissä tutkimuksissa havaittuja yhteisiä tekijöitä ovat muun muassa seuraavat: ei massavauriota, suuri enemmistö (vähintään 50 prosenttia) mammografisesti havaitusta leesiosta on poistettu, ei nekroosia ja ADH:ssa on mukana vain yksi tai kaksi päätehermosolmukeyksikköä.

Naisilla, joilla oli ADH, mutta jotka täyttivät nämä kriteerit, ADH:n päivitysprosenttiosuus oli vain 3-5 prosenttia. Näiden kriteerien prospektiivinen validointi puuttuu kuitenkin, joten kirurginen poisto on edelleen hoitostandardi CNB:ssä havaitun ADH:n osalta.

Jos voitaisiin todeta, että kirurgisen poiston jättäminen pois ADH:n matalan riskin alaryhmässä olisi turvallista, yli 3000 naista vuosittain saattaisi säästyä leikkaukselta, josta ei ole heille mitään hyötyä. Niin pakottava kuin tämä tavoite onkin, olisi ennenaikaista jättää kirurginen poisto tekemättä ADH:n osalta CNB:ssä kliinisen tutkimuksen ulkopuolella.

Johtopäätös

Kumpikin lobulaarinen neoplasia ja ADH aiheuttavat pitkällä aikavälillä suurentuneen rintasyövän riskin, ja niiden pitäisi herättää keskustelua riskin vähentämis- ja seurantastrategioista. Kirurginen poisto on vakiohoito ydinbiopsiassa todetun ADH:n kohdalla, vaikka nykyiset tutkimustoimet keskittyvätkin sellaisen alaryhmän tunnistamiseen, jossa poisto voitaisiin turvallisesti jättää tekemättä. Kirurgista poistoa suositellaan myös ”ei-klassiselle” LCIS:lle, kuten pleomorfiselle LCIS:lle ja LCIS:lle, johon liittyy komeedo-nekroosi, sekä magneettikuvausbiopsiassa todetuille, magneettikuvauskuvauksessa suurentuneille leesioille. ALH:n osalta yhä useammat todisteet tukevat kirurgisen poistoleikkauksen poisjättämistä, kun kyseessä ei ole massaleesio, siihen ei liity ADH:ta ja biopsia on tehty suurella tyhjiöavusteisella biopsialla, jonka näytteenotto on erinomainen ja joka vastaa kohdekuvaa. LCIS:n kohdalla kirurgista poistoa tulisi harkita ottaen huomioon kliininen konteksti ja potilaan tavoitteet (ks. taulukko 1).

Taulukko 1. Potilaan kirurginen poisto. Ekskisiivisen biopsian suositukset

.

CNB-löydös	Exkisiivisen biopsian suositus
ALH, jossa on konkordantti kuvantamiskuvaus	Ei suositella
Klassinen LCIS yhtenevällä kuvantamisella	Harkitse poistoa
Klassinen LCIS tunnistettu magneettikuvauksella	Suositeltava
LCIS, jossa on komedo-…nekroosi	Suositellaan
Pleomorfinen LCIS	Suositellaan
ADH	Suositellaan

1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. Epätyypillisen hyperplasian laajuus osittaa rintasyöpäriskiä kahdessa riippumattomassa naiskohortissa. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. The role of chemoprevention in modifying the risk of breast cancer in women with atypical breast lesions. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Subsequent breast cancer risk following diagnosis of atypical ductal hyperplasia on needle biopsy. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Bilateraalinen riski myöhempään rintasyöpään lobulaarisen carcinoma-in-situ -leikkauksen jälkeen: Analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Lobular carcinoma in situ: A 29-year longitudinal experience evaluating clinicopathologic features and breast cancer risk. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Ydinneulabiopsiassa diagnosoitujen korkean riskin rintamuutosten päivitysmäärät: Yhden laitoksen kokemus ja kirjallisuuskatsaus. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Rintojen ydinbiopsiat, joissa todetaan lobulaarinen karsinooma in situ, tulisi leikata ja seuranta on kohtuullista epätyypillisen lobulaarisen hyperplasian osalta. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidence of adjacent synchronous invasive carcinoma and/or ductal carcinoma in-situ in patients with lobular neoplasia: Results from a prosppective multi-institutional registry (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. MRI-ohjatussa ydinbiopsiassa havaittu lobulaarinen neoplasia sisältää suuren päivitysriskin: Tutkimus 63 tapauksesta neljästä eri laitoksesta. Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Pleomorfinen lobulaarinen karsinooma in situ: Current evidence and a systematic review. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
11. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Pleomorphic lobular carcinoma in situ: Radiologis-patologiset piirteet ja kliininen hoito. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Korkean riskin rintamuutokset: Koneoppimismalli patologisen päivityksen ennustamiseksi ja tarpeettoman kirurgisen poiston vähentämiseksi. Radiology. October 17, 2017 .
13. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Atypical ductal hyperplasia in directional vacuum-assisted biopsy of breast microcalcifications: Kirurgista poistoa koskevat näkökohdat. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
14. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Multivariate model to identify women at low risk of cancer upgrade after a core needle biopsy diagnosis of atypical ductal hyperplasia. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.