Uudet tutkimustulokset viittaavat siihen, että noin 40 prosenttia kroonisesta alaselkäkivusta (CLBP) voi johtua bakteereista ja että merkittävä osa ihmisistä, joilla on alaselkäkipua välilevytyrästä ja selkärangan turvotuksesta, voisi saada helpotusta ottamalla antibioottia.

Tohtori Hanne B. Albertin johtamat tutkijat Etelä-Tanskan selkäkeskuksen tutkimusosastolta (Spine Center of Southern Denmark, University of Southern Denmark, Odense) päättelevät, että antibiootteja voidaan harkita hoitovaihtoehtona kroonisesta alaselkäkivusta kärsiville potilaille, mutta varoen.

Tekijät suosittelevat, että pitkäaikaista antibioottikuuria ei tulisi määrätä ”harkitsematta asiaa asianmukaisesti”. Alaselkäkipu on niin yleistä yhteisössä, että siitä voi aiheutua vaaroja, jos sitä käytetään umpimähkäisesti, he kirjoittavat.

”Koska monet potilaat, kuten tässä tutkimuksessa, ovat kuitenkin sairauslomalla työpaikkansa menettämisen uhalla ja heillä on suuri kipulääkkeiden saanti, ehdotamme, että antibiootit, kun niitä käytetään tämän MAST-protokollan mukaisesti, voivat olla sopivia tässä alaryhmässä eli CLBP:ssä, jossa on Modicin tyypin 1 muutoksia.”. Emme tue ehdotusta, että kaikille potilaille, joilla on lannerangan kipua, pitäisi antaa antibioottien kokeilukuuri.”

Heidän havaintonsa, jotka on julkaistu kahdessa artikkelissa, 1 satunnaistettu antibioottikokeilu matalan selkäkivun hoidossa, on julkaistu European Spine Journalin huhtikuun numerossa.

Positiiviset kulttuurit

Arviolta 80 %:lla amerikkalaisista on alaselkäkipuja jossain vaiheessa elämäänsä, kirjoittavat kirjoittajat, ja selkäkipu on yleisin syy työstä poissaoloon.

Ensimmäinen kahdesta tutkimuksesta osoittaa, että potilailla, joilla on anaerobisesti infektoitunut välilevy, kehittyy todennäköisemmin Modic-muutos (MC) (luun turvotus) viereisiin nikamiin välilevytyräyksen jälkeen, mikä viittaa bakteerien rooliin Modic-muutosten synnyssä.

Tutkimukseen osallistui 61 aikuista (keski-ikä 46,4 vuotta; 27 % naisia), joilla oli magneettikuvauksella vahvistettu lannerangan välilevyn välilevyn välilevyn välilevytyrä, ja jotka oltiin leikkaamassa. Kaikki potilaat olivat immunokompetentteja. Yksikään potilas ei ollut saanut aiempaa epiduraalista steroidi-injektiota eikä hänellä ollut aiempaa selkäleikkausta.

Tutkijat keräsivät jokaiselta potilaalta viisi kudosnäytettä käyttäen tiukkoja antiseptisiä steriilejä protokollia. Kaikkiaan mikrobiologiset viljelmät olivat positiivisia 46 prosentilla potilaista. Anaerobiviljelmät olivat positiivisia 43 %:lla potilaista, ja näistä 7 %:lla oli kaksoismikrobinen infektio, joka sisälsi 1 aerobisen ja 1 anaerobisen viljelmän. Yhdessäkään kudosnäytteessä ei ollut yli kahta bakteerityyppiä.

Anaerobista Propionibacterium acnes -mikro-organismia todettiin 40 %:lla koko kohortista ja 86 %:lla niistä, joiden mikrobiologiset tulokset olivat positiivisia. Nämä bakteerit elävät tyypillisesti ihmisen ihossa ja karvatupissa sekä ikenissä.

Tulokset osoittivat, että niissä välilevyissä, joiden ytimessä oli anaerobisia bakteereja, 80 %:lle kehittyi uusi MC aiempaa välilevytyrä viereiseen nikamaan. Sitä vastoin yhdellekään potilaalle, jolla oli aerobisia bakteereja, ja vain 44 %:lle potilaista, joilla oli negatiiviset viljelmät, ei kehittynyt uutta MC:tä.

Anaerobisen viljelmän ja uusien MC:iden välinen yhteys oli tilastollisesti erittäin merkitsevä (P = 0,0038), ja kertoimen suhde oli 5,60 (95 %:n luottamusväli 1,51-21,95).

Tekijät totesivat, etteivät havaitut bakteerit todennäköisesti ole seurausta intraoperatiivisesta ihon kontaminaatiosta. He huomauttivat, että toimenpiteet suoritettiin tiukimmissa steriileissä olosuhteissa. Lisäksi, jos ihokontaminaatio olisi ollut infektion syy, olisi havaittavissa useiden ihobakteeriviljelmien kuvio, mitä ei kuitenkaan tapahtunut.

Miksi joillakin potilailla kehittyy MC, vaikka heidän tyrässä olevassa ydinkudoksessaan ei ole mikro-organismeja? Kirjoittajat arvelevat, että tämä voisi johtua biokemiallisesta vaikutuksesta, joka heijastaa mikromurtumien ja sitä seuraavan tulehduksen aiheuttamaa sekundaarista turvotusta, tai tuloksena tulehdusprosessista, joka johtuu proinflammatorisista kemikaaleista, jotka tunkeutuvat mikromurtumien läpi nucleus pulposuksesta.

Satunnaistettu antibioottikokeilu

Toisessa tutkimuksessa, joka oli satunnaistettu kaksoissokkokokeilu, osoitettiin antibioottiprotokollan olleen merkittävästi lumelääkettä tehokkaampi kivun ja työkyvyttömyyden vähentämisessä. Tähän tutkimukseen osallistui 162 aikuista, joilla oli kroonista alaselkäkipua, joka oli kehittynyt aiemman välilevytyräleikkauksen jälkeen ja joka oli kestänyt yli 6 kuukautta.

Tämässä tutkimuksessa näillä potilailla oli myös luun turvotusta, mikä näkyi aikaisemman välilevytyräleikkauksen viereisissä nikamissa ilmenneinä Modicin tyypin 1 muutoksina. Tällaisia muutoksia nikamissa on 6 %:lla väestöstä ja 35-40 %:lla niistä, joilla on alaselkäkipuja.

Potilaat saivat satunnaisesti amoksisilliini-klavulanaattia (500 mg/125 mg; Bioclavid) tai identtistä lumelääkettä 3 kertaa vuorokaudessa 100 päivän ajan, ja heidät arvioitiin sokkona lähtötilanteessa, hoidon päättyessä ja 1 vuoden kuluttua.

Analyysi sisälsi 144 potilasta, jotka suorittivat 1 vuoden seurannan. Antibioottiryhmä paransi kaikkia ensisijaisia lopputulosmittareita, mukaan lukien Roland Morrisin invaliditeettikyselylomakkeen (RMDQ) tautispesifinen pistemäärä ja lannerangan kipu. Parannus jatkui 100 päivän seurannasta 1 vuoden seurantaan.

Antibioottiryhmän parannukset olivat tilastollisesti erittäin merkitseviä kaikissa mitatuissa lopputuloksissa, mukaan lukien toissijaiset lopputulokset, jotka koskivat muun muassa jalkakipua, kiputuntien lukumäärää viimeisten 4 viikon aikana, kokonaisvaltaista koettua terveyttä ja sairauslomapäiviä.

Esimerkiksi lähtötilanteessa, 100 päivän ja 1 vuoden kohdalla tautispesifiset invaliditeetti-RMDQ-pisteet olivat antibioottiryhmässä 15,0, 11,5 ja 7,0 ja plaseboryhmässä 15,0, 14,0 ja 14,0 (P = 0,0001 lumelääke- ja antibioottiryhmän väliselle erolle 1 vuoden seurannassa). Selkäkivun osalta antibioottiryhmän luvut olivat 6,7, 5,0 ja 3,7 ja lumelääkkeen osalta 6,3, 6,3 ja 6,3. (P = 0,0001 eron osalta).

Matalan selkäkivun osalta, jota kaikki potilaat kokivat tutkimuksen alussa, 67,5 % antibioottiryhmän potilaista ilmoitti tästä kivusta vuoden kuluttua, kun taas lumelääkeryhmän potilaista 94,0 % (P = 0,0001 eron osalta). Niiden osuus, joilla oli jatkuvaa kipua, väheni antibioottiryhmässä 73,5 prosentista 19,5 prosenttiin ja lumelääkeryhmässä 73,1 prosentista 67,2 prosenttiin (P = 0,0001 eron osalta).

Trendinä oli annos-vastesuhde, jossa kaksinkertaiset antibioottiannokset olivat tehokkaampia; tämä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevää, koska tutkimuksessa ei ollut tehoa tähän vertailuun.

Haittavaikutukset olivat yleisempiä antibioottiryhmässä (65 % osallistujista) kuin lumelääkeryhmässä (23 %).

Leikkausasetelma

Julkaisuun liittyvässä pääkirjoituksessa lääketieteen tohtori Max Aebi, MEM Research Center for Orthopaedic Surgery, Institute for Evaluative Research in Orthopedic Surgery, Bernin yliopisto, Sveitsi, ja European Spine Journal -lehden päätoimittaja huomauttaa, että aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että matalan selkäkivun yhteydessä MC I:tä esiintyy kuusi kertaa yleisemmin matalan selkäkivun yhteydessä kärsivissä väestöryhmissä kuin väestössä yleensä. Suhde voi olla mekaaninen, hän kirjoittaa, ”mutta tietyissä olosuhteissa matalat virulenttiset infektiot voivat olla avainasemassa.”

Nämä uudet artikkelit eivät ainoastaan osoita, että lannerangan välilevytyrässä anaerobisten bakteerien infektoimat potilaat, joilla on lannerangan välilevytyrässä tyrättyä ydinmateriaalia, kehittävät uutta MC I:tä viereisiin nikamiin, vaan myös, että potilaat, joilla on matalaselkäistä selkäkipua ja jotka sairastavat lannerangan välilevytyrässä esiintynyttä MC I:tä paranivat merkittävästi antibioottivirusprotokollaa käyttämällä, totesi tri. Aebi kirjoittaa.

”Tämä viittaa vahvasti siihen, että yksi syy matalan selkäkivun ja MC I:n yhdistelmälle on matala-asteinen infektio, jos kyseessä on aiempi välilevytyrä”, hän sanoo.

Hän kuitenkin varoittaa, että on eettisesti mahdotonta ottaa koepalanäytteitä kaikilta näiltä potilailta; näin voitaisiin tehdä vain niille, jotka on leikattu välilevytyräleikkauksen jälkeen. Kirjoittajat esittävät ”ilmeisen avainkysymyksen” siitä, johtuvatko ydinmateriaalista löydetyt bakteerit infektiosta vai voisivatko ne johtua intraoperatiivisesta kontaminaatiosta, hän kirjoittaa, ja antavat sitten ”uskottavan” vastauksen siihen, miksi tällainen kontaminaatio on ”erittäin epätodennäköistä”.

”Siitä huolimatta”, tohtori Aebi kirjoittaa, ”lisätutkimuksia tarvitaan osoittamaan, mitä tarkalleen ottaen tapahtuu potilailla, joilla on välilevyn välilevyn tyrä ja joille kehittyy MC I:n oireyhtymä ja joilla on matalaa lihasta aiheuttavaa selkäkipua, mutta joita ei ole leikattu”. Miten voisimme osoittaa, että tässä potilasjoukossa voisi olla yhtä paljon anaerobisia infektioita ytimen materiaalissa? Anaerobisten bakteerien tai tietyn infektiokudoksen merkkiaineilla, jotka voitaisiin tehdä näkyviksi kuvantamisessa? Hienoneulabiopsian avulla?”

Tohtori Aebin mukaan näiden vastausten tunteminen tekisi nykyisistä tutkimustuloksista ”entistä räjähdysherkempiä” alaselkäkivun ja vastaavien magneettikuvausmuutosten paremman ymmärtämisen kannalta. ”Odotamme innokkaasti lisää innovatiivista tutkimusta tällä alalla.”

Kirjoittajat eivät ole ilmoittaneet merkityksellisiä taloudellisia suhteita.

Eur Spine J. 2013;22:690-696, 697-707, 689. Tiivistelmä Tiivistelmä Pääkirjoitus