Yhdysvalloissa vuosittain tapahtuvista 1,5 miljoonasta sydänkohtauksesta ja 600 000 aivohalvauksesta lähes puolet kohdistuu näennäisesti terveisiin miehiin ja naisiin, joiden kolesterolipitoisuus on normaali tai jopa alhainen. Vanhempi ikä, tupakointi, diabetes ja korkea verenpaine lisäävät kaikki sydäntautiriskiä. Sinulla saattaa kuitenkin olla perheenjäseniä tai ystäviä, jotka kärsivät sydänsairauksista, mutta joilla on vain vähän tai ei lainkaan näitä perinteisiä riskitekijöitä.

Pyrkiessään määrittämään paremmin sydänsairauksien riskin ja ehkäisemään kliinisiä tapahtumia monet lääkärit ovat alkaneet mitata C-reaktiivista proteiinia (CRP) rutiininomaisena osana yleistä riskinarviointia. Sekä Centers for Disease Control and Prevention että American Heart Association ovat hiljattain hyväksyneet tämän edullisen ja yksinkertaisen lähestymistavan sydänsairauksien arviointiin. Kun CRP mitataan uusilla ”korkean herkkyyden” CRP-määrityksillä, CRP-pitoisuudet ovat alle 1, 1-3 ja yli 3 mg/l (milligrammaa litrassa), voidaan erottaa toisistaan henkilöt, joilla on pieni, kohtalainen ja suuri riski saada tuleva sydänkohtaus tai aivohalvaus. CRP-testi ei kuitenkaan korvaa kolesterolin arviointia. Pikemminkin CRP-testausta olisi käytettävä yhdessä kolesterolin ja muiden perinteisten riskitekijöiden kanssa yksilöllisen riskin määrittämiseksi. On myös näyttöä siitä, että henkilöillä, joilla on korkea CRP-pitoisuus, on suurempi riski sairastua diabetekseen. Tällä kardiologian potilassivulla selitetään CRP:n kliinistä käyttöä ja ehdotetaan menetelmiä sydänsairauksien ennaltaehkäisyyn potilaille, joilla on todettu kohonnut CRP-pitoisuus.

Mikä on CRP?

CRP on kriittinen osa immuunijärjestelmää, monimutkaista valkuaisainesarjaa, jota elimistömme valmistaa silloin, kun se kohtaa merkittävän infektion tai trauman. CRP:n löysivät lähes 70 vuotta sitten tutkijat, jotka tutkivat ihmisen tulehdusreaktiota. CRP:n rooli sydänsairauksissa on kuitenkin vasta hiljattain paljastunut.

Kaikki tuottavat CRP:tä, mutta eri määriä riippuen monista tekijöistä, kuten genetiikasta ja elämäntavoista. Keskimäärin henkilöillä, jotka tupakoivat, joilla on korkea verenpaine, jotka ovat ylipainoisia ja jotka eivät harrasta liikuntaa, on yleensä korkea CRP-pitoisuus, kun taas laihoilla ja urheilullisilla henkilöillä se on yleensä matalampi. Kuitenkin lähes puolet CRP-tasojen vaihtelusta eri ihmisten välillä on perinnöllistä ja heijastaa siten tasoja, jotka vanhempasi ja isovanhempasi ovat siirtäneet sinulle geeniensä kautta. Tämä ei ole yllättävää, kun otetaan huomioon CRP:n perustavanlaatuinen rooli tulehduksessa, joka on erittäin tärkeä prosessi haavojen paranemisessa, bakteerien ja virusten torjunnassa ja monissa eloonjäämisen kannalta kriittisissä prosesseissa. Viime vuosikymmenen aikana tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että liiallisella tulehduksella voi joissakin olosuhteissa olla haitallisia vaikutuksia erityisesti verisuoniin, jotka kuljettavat happea ja ravinteita kaikkiin kehon kudoksiin. Tutkijat ymmärtävät nyt, että ateroskleroosi (prosessi, joka johtaa kolesterolin kertymiseen valtimoihin) on monin tavoin verisuonten tulehduksellinen häiriö, aivan kuten niveltulehdus on luiden ja nivelten tulehduksellinen häiriö.

Monissa tutkimuksissa on havaittu, että veressä olevat tulehdusprosessia heijastavat merkkiaineet ovat koholla niillä henkilöillä, joilla on suuri riski sairastua tulevaan sydäntautiin. Tulehdus on tärkeä kaikissa sydänsairauden vaiheissa, mukaan lukien ateroskleroottisten plakkien varhainen syntyminen valtimoissa sekä näiden plakkien akuutti repeäminen, joka johtaa sydänkohtaukseen ja aivan liian usein äkkikuolemaan. Viime aikoihin asti saatavilla olevat tulehduksen merkkiaineet eivät soveltuneet käytettäväksi lääkärin vastaanotoilla. Sitä vastoin CRP on hyvin stabiili ja melko helppo mitata.

CRP ja sydän- ja verisuonitautien riski

Yli tusina merkittävää tutkimusta osoittaa, että näennäisesti terveiden miesten ja naisten CRP:n lähtötaso ennustaa hyvin tulevaa sydänkohtauksen, aivohalvauksen, äkillisen sydänkuoleman ja perifeerisen valtimotaudin kehittymisen riskiä. Lääkärit tietävät myös, että CRP-tasot ennustavat toistuvia sepelvaltimotautitapahtumia potilailla, joilla on jo sydänsairaus, ja että sydänkohtauksen akuuttivaiheessa olevien potilaiden ennuste on tiukasti sidoksissa CRP-tasoihin. CRP:n tärkein nykyinen käyttötarkoitus on kuitenkin primaaripreventiossa eli suuren riskin havaitsemisessa sellaisten henkilöiden keskuudessa, joilla ei vielä tiedetä olevan ongelmaa.

Henkilöiden, joiden CRP-tasot ovat koholla, riski on noin 2-3 kertaa suurempi kuin niiden, joiden tasot ovat matalat. On tärkeää, että lääkärisi pyytää CRP:n ”korkean herkkyyden” testiä, jos hän käyttää CRP:tä sydän- ja verisuoniriskin arviointiin. Tämä johtuu siitä, että vanhemmat CRP-testit, jotka soveltuvat vakavien tulehdustilojen seurantaan, eivät pysty mittaamaan tasoja tarkasti sydänriskin havaitsemiseen tarvittavalla alueella. Muistuttaakseen lääkäreitä tästä asiasta monet avohoitolaboratoriot merkitsevät nykyään laboratoriopyyntölomakkeeseen nimenomaisesti, että tarjottu testi on ”korkean herkkyyden CRP” tai ”hs-CRP”. Kolesterolitestin tavoin hs-CRP-testi on pelkkä yksinkertainen ja edullinen verikoe. Helpoin tapa arvioida kokonaisriskiä – ja välttää ylimääräinen neulanpisto – on yksinkertaisesti lisätä CRP-arviointi kolesterolitutkimuksen yhteydessä.

Miksi tarvitsen sekä CRP- että kolesterolimittauksen?

Kaikki kolesteroli- ja CRP-arvot ennustavat riskiä, mutta CRP-tasoa ei voi ennustaa kolesteroliarvojen perusteella (tai päinvastoin). Tämä johtuu siitä, että kumpikin näistä verikokeista poimii eri komponentin tautiprosessista. Tämä riippumaton ja additiivinen vaikutus käy ilmi kuviosta 1, jossa esitetään alun perin terveiden henkilöiden sydän- ja verisuonitapahtumasta vapaa elossaoloaika sekä CRP:n että niin sanotun ”huonon kolesterolin” eli LDL-kolesterolin tasojen mukaan. Kuten kuvasta käy ilmi, huonoin selviytyminen (korkein riski) on niillä, joilla sekä LDL- että CRP-pitoisuudet ovat korkeat, kun taas paras selviytyminen (alhaisin riski) on niillä, joilla molempien merkkiaineiden pitoisuudet ovat alhaiset. Joka neljäs henkilö kuuluu kuitenkin korkean CRP:n ja matalan LDL:n ryhmään. Tällaisten henkilöiden riski on suurempi kuin matalan CRP:n/korkean LDL:n ryhmään kuuluvien henkilöiden riski. Ilman CRP:n arviointia tällaiset henkilöt jäisivät huomiotta, jos heidän lääkärinsä luottaisivat pelkkään kolesteroliseulontaan.

On tärkeää tunnustaa, että korkea LDL-kolesterolipitoisuus on edelleen kriittinen riskitekijä ja että LDL-kolesterolin aggressiivinen alentaminen on sydän- ja verisuonitautien ennaltaehkäisyn perustavoitteita. Kuten kuviosta 2 käy ilmi, CRP on kuitenkin itse asiassa vahvempi sydänsairauksien ja aivohalvauksen yleinen ennustaja kuin LDL-kolesteroli. Näin ollen viimeaikaiset käytännön suositukset ovat olleet, että kolesteroli- ja CRP-arvot mitataan yhdessä ja että toimenpiteet perustuvat kummankin antamiin yhdistettyihin tietoihin (ks. jäljempänä ja kuvio 3).

Päätös CRP:n testaamisesta on monella tapaa samanlainen kuin päätös kolesterolin testaamisesta; tiedon siitä, että tasot ovat korkeat, pitäisi motivoida laihduttamaan, laihduttamaan, laihduttamaan, harrastamaan liikuntaa ja lopettamaan tupakointi. Kaikkien näiden elämäntapamuutosten tiedetään vähentävän riskiä sairastua joskus sydänsairauteen, ja ne kaikki alentavat CRP-tasoja.

Miten CRP:tä verrataan muihin ”uusiin riskitekijöihin”?

CRP on tehokas riskin ennustaja, etenkin kun se yhdistetään kolesteroliarvioon. Jotkut lääkärit haluavat mitata CRP:n yhdessä muiden ”uusien” riskitekijöiden, kuten homokysteiinin ja lipoproteiini(a:n), kanssa. Toiset lääkärit voivat mitata CRP:n yhdessä kalliimpien testien kanssa, joilla mitataan tiettyjä kolesterolin osafraktioita. Kaikissa suorissa vertailuissa CRP:n ennustearvo on kuitenkin ollut huomattavasti suurempi kuin näiden vaihtoehtoisten ”uusien” riskimittareiden. Lisäksi vain CRP:n on osoitettu lisäävän tärkeää ennustetietoa tavanomaisesta kolesteroliseulonnasta jo saatavaan tietoon.

Joissakin yhteisöissä on suositeltu seulontamenetelmiksi kuvantamistekniikoita, kuten ”kokovartaloskannauksia”, joilla havaitaan kalkkeutumista sydänvaltimoissa ja aortassa. Vaikka kalkkiutuminen lisää sydän- ja verisuonitautiriskiä, American Heart Association ei suosittele tällaisia skannauksia, ja ne ovat tällä hetkellä hyvin kalliita. Näihin kuvantamismenetelmiin liittyy myös huoli siitä, että potilaat ja lääkärit tulkitsevat tuloksia usein väärin ja että ne voivat johtaa tarpeettomiin sepelvaltimotoimenpiteisiin, kuten pallolaajennukseen ja ohitusleikkaukseen. Vaikka CRP-tasojen on myös osoitettu lisäävän ennustetietoa kaikilla sepelvaltimoiden kalsiumtasoilla, tätä tietoa tulisi käyttää ensisijaisesti motivoimaan riskihenkilöitä omaksumaan sydänterveellisempiä elintapoja, ei hakeutumaan aggressiivisiin sydämen toimenpidetoimenpiteisiin.

Miten CRP vaikuttaa diabetekseen ja metaboliseen oireyhtymään?

Toisin kuin LDL-kolesteroli, CRP ennustaa sydänsairauksien lisäksi riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen. Henkilöillä, joiden CRP-pitoisuus on yli 3 mg/l, on 4-6 kertaa suurempi riski sairastua diabetekseen kuin henkilöillä, joiden CRP-pitoisuus on pienempi. Osa sydänsairauksien ja diabeteksen välisestä yhteydestä johtuu tulehduksesta, ja monilla potilailla tämä tulehdus on puolestaan seurausta liikalihavuudesta, erityisesti ”keskeisestä liikalihavuudesta” eli taipumuksesta lihoa vatsan ympärille. Tämä johtuu siitä, että rasvasolut eli ”adiposyytit” tuottavat viestiproteiineja, jotka käynnistävät itse CRP:n tuotannon.

Ametabolinen oireyhtymä on tila, jonka tiedetään altistavan potilaat diabetekselle ja sydänsairauksille. Lääkärit luokittelevat potilaat metaboliseksi oireyhtymäksi, jos heillä on vähintään kolme seuraavista viidestä tilasta: alhainen HDL-kolesteroli, keskeinen lihavuus, korkeat triglyseridit, kohonnut verensokeri ja korkea verenpaine. Metaboliseen oireyhtymään kuuluu kuitenkin myös useita vaikeammin mitattavia poikkeavuuksia, kuten insuliiniresistenssi ja veren hyytymisongelmat. CRP-tasot nousevat sitä mukaa, kun metabolisen oireyhtymän osatekijöiden määrä kasvaa. Jopa niillä henkilöillä, joilla tiedetään olevan metabolinen oireyhtymä, CRP-tasot lisäävät tärkeää ennustetietoa riskistä. Niinpä monet lääkärit mittaavat nykyään myös CRP:tä osana metabolisen oireyhtymän määrittelyä. Tämä käytäntö on yhä yleisempi endokrinologien ja muiden diabeteksen sekä sydänsairauksien ennaltaehkäisystä kiinnostuneiden lääkäreiden keskuudessa.

Onko CRP spesifinen sydän- ja verisuonitautien suhteen?

Koska CRP on ”akuutin faasin reaktantti” ja se nousee suurten traumojen ja infektioiden yhteydessä, jotkin lääkärit ovat olleet huolissaan siitä, että CRP-testaus saattaa olla kliiniseen käyttöön liian epäspesifi. Useat tutkimukset osoittavat kuitenkin, että kun CRP mitataan asianmukaisesti korkean herkkyyden määrityksillä vakaassa tilassa olevilta henkilöiltä, se on varsin spesifinen tulevien sydän- ja verisuonitapahtumien ennustamisessa. Eräässä tuoreessa tutkimuksessa kohonneet CRP-pitoisuudet liittyivät 8-kertaiseen lisääntyneeseen sydän- ja verisuonikuolleisuuteen, mutta niillä ei ollut ennustearvoa muista syistä johtuvan kuoleman osalta. Muut tutkimukset osoittavat, että CRP-tasot ennustavat sydänkohtausta ja aivohalvausta, mutta eivät syöpää tai muita merkittäviä sairauksia. Näin ollen jatkuvasti koholla oleva CRP-taso on osoitus sydänsairauksien riskistä ja kiihtyneestä ateroskleroosista, joka vaikuttaa diabetesta sairastaviin henkilöihin.

Missä iässä minut pitäisi testata?

Ensimmäinen hetki harkita CRP:n arviointia lienee kolmekymppisen iän puolivälissä, eli samassa iässä, jolloin suurin osa lääkäreistä tarkastaa kolesteroliarvot. On hyviä todisteita siitä, että CRP-tasot teini- ja kaksikymppisenä ennustavat hyvin myöhempiä tasoja. Kohonneet CRP-tasot ennustavat riskiä seuraavien 30-40 vuoden aikana. Tämä on hyvä uutinen ennaltaehkäisyn kannalta, koska aikaa on riittävästi elämäntapojen muuttamiseen ja tarvittaessa farmakologisten toimenpiteiden aloittamiseen ensimmäisen sydänkohtauksen ja aivohalvauksen ehkäisemiseksi.

Toisin kuin kolesterolitestaus, CRP:n arviointi ei vaadi paastoamista, ja se voidaan tehdä mihin aikaan päivästä tahansa.

Mikä on paras tapa alentaa CRP:tä?

Crp:n merkitys tulevan sydänkohtauksen ja aivohalvauksen ennustajana on kuvattu vasta hiljattain, ja on tärkeää tunnustaa, että toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että CRP:n alentaminen sinänsä välttämättä pienentäisi sydänriskiä. Kesti kuitenkin lähes 20 vuotta ennen kuin lopulliset satunnaistetut kliiniset tutkimukset osoittivat, että kolesterolin alentaminen pienentää sydänriskiä. Sinun ja lääkärisi tulisi pysyä ajan tasalla meneillään olevista tutkimuksista, jotka koskevat tätä tärkeää asiaa.

Hyvä uutinen on, että parhaiden keinojen CRP:n alentamiseksi tiedetään jo alentavan sydän- ja verisuoniriskiä. Näitä ovat ruokavalio, liikunta, verenpaineen hallinta ja tupakoinnin lopettaminen. Näin ollen CRP:n arvioinnin tärkeä tehtävä on nyt tunnistaa suuren riskin henkilöt (silloinkin, kun kolesteroli on alhainen) ja motivoida heitä sydänterveellisiin toimenpiteisiin.

Mikä on tilanne aspiriinin ja ”statiinilääkkeiden” suhteen?

Aspiriini on verihiutaleiden muodostumista estävä lääke, jonka on ainakin miehillä osoitettu pienentävän ensimmäisen sydänkohtauksen riskiä. Aspiriini on kuitenkin myös tulehduskipulääke, ja on osoitettu, että aspiriinista ennaltaehkäisyn kannalta saatavan hyödyn suuruusluokka on suurin niillä, joilla on korkea tulehdus, joka määritellään kohonneiden CRP-arvojen perusteella. Kaikissa aspiriinin käyttöä koskevissa päätöksissä on tasapainotettava mahdolliset riskit ja hyödyt, ja ne on tehtävä yhdessä lääkärin kanssa.

Statiinilääkkeet ovat erittäin tehokkaita vähentämään ensimmäisen sydänkohtauksen ja aivohalvauksen riskiä (primaaripreventio) sekä vähentämään toistuvia tapahtumia (sekundaaripreventio). Vaikka nämä lääkkeet toimivat ensisijaisesti alentamalla LDL-kolesterolia, ne alentavat monilla potilailla myös CRP-tasoja, ja on esitetty, että tästä ylimääräisestä ”anti-inflammatorisesta” vaikutuksesta voi olla myös kliinistä hyötyä. Tällä hetkellä statiinihoito on perusteltua niille, joilla on tunnettu sydänsairaus, joilla on kohonnut LDL-kolesterolipitoisuus (yli 160 mg/dl) ja joilla on diabetes. Lisätietoja statiinilääkkeistä on Gotton kardiologian potilassivulla (Statins: powerful drugs for lowering cholesterol: advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516).

On kiistanalaista, pitäisikö muuten terveiden henkilöiden, joilla on alhainen LDL-pitoisuus mutta korkea CRP-pitoisuus, saada myös statiinihoitoa, ja JUPITER-niminen suuri kliininen tutkimus on suunniteltu juuri tätä kysymystä varten. Jos olet kiinnostunut osallistumaan tähän tutkimukseen, voit soittaa numeroon 1-888-660-8254 tai käydä internetissä osoitteessa http://www.JUPITERstudy.com.

Kuka tulisi testata CRP:n osalta?

Tautien valvonta- ja ehkäisykeskukset ja Amerikan sydänyhdistys suosittelevat, että CRP:n arviointia harkittaisiin osana yleistä globaalia kokonaisriskin ennustamista henkilöille, jotka ovat huolissaan verisuonitautien riskistä. Testistä on todennäköisesti eniten hyötyä ”keskitason” riskissä oleville henkilöille, joilla ennusteellinen lisätieto todennäköisesti muuttaa kokonaisriskiarvioita ja motivoi elämäntapamuutokseen. Kliinisen käytännön tehokkuuden vuoksi ja tarpeettomien verinäytteiden välttämiseksi monet lääkärit yksinkertaisesti lisäävät CRP-testin tavanomaiseen kolesteroliarvioon. CRP-testausta ei pidetä pakollisena, vaan se olisi pikemminkin tehtävä lääkärin harkinnan mukaan.

Tautien valvonta- ja ehkäisykeskukset ja American Heart Association ovat myös suositelleet CRP:n arviointia niille, joilla on aiemmin ollut sydänkohtaus, ja niille, jotka on otettu sairaalaan akuutin sydänsairauden oireyhtymän vuoksi. Päivystyspoliklinikalla rintakipuoireyhtymien vuoksi tuleville potilaille voidaan myös tarkistaa CRP-arvot, jotta voidaan tunnistaa ne, joilla on suuri riski sairastua sepelvaltimotautiin.

Miten tulkitsen CRP-testin tuloksia?

CRP-tulosten tulkinta on suoraviivaista (kuva 4). Kaikkien laboratorioiden tulisi ilmoittaa arvot milligrammoina litrassa (mg/l). Alle 1 mg/l:n CRP-tasot ovat toivottavia ja kuvastavat pientä yleistä kardiovaskulaarista riskiä. CRP-tasot välillä 1 ja 3 mg/l viittaavat kohtalaiseen riskiin, kun taas yli 3 mg/l:n CRP-tasot viittaavat melko kohonneeseen verisuoniriskiin. Kuten edellä todettiin ja kuvissa 1 ja 3 kuvattiin, tämä voi pitää paikkansa, vaikka kolesteroliarvot olisivat alhaiset.

On mahdollista, että CRP-tasosi on hyvin korkea (yli 10 mg/l). Tällöin testi on toistettava noin 2-3 viikon kuluttua, sillä yli 10 mg/l:n tasot voivat kuvastaa akuuttia infektiota (siksi CRP-arviointi suositellaan tehtäväksi silloin, kun voit hyvin). Jos CRP-taso pysyy korkeana uusintatestissä, kuulut todennäköisesti korkean riskin ryhmään.

Postmenopausaalisilla naisilla, jotka käyttävät tavanomaista estrogeeni- tai estrogeenia ja progesteronia sisältävää suun kautta annettavaa hormonikorvaushoitoa (HRT), on yleensä kohonnut CRP-taso. Tähän ryhmään kuuluvien naisten tulisi keskustella HRT:n suhteellisista hyödyistä ja riskeistä, sillä viimeaikaiset tutkimukset eivät ole osoittaneet HRT:n pienentävän sydän- ja verisuoniriskiä. Suun kautta otettavan HRT:n lopettaminen alentaa CRP-tasoja. Paikalliset estrogeenit ja selektiiviset estrogeenireseptorimodulaattorit (SERMS) eivät näytä nostavan CRP:tä.

CRP-tasot ovat samanlaiset miehillä ja naisilla. Keski-ikäisten amerikkalaisten keskimääräinen CRP on noin 1,5 mg/l. Noin 25 prosentilla Yhdysvaltojen väestöstä CRP on yli 3 mg/l, mikä on korkean riskin raja-arvo.

Footnotes

.