Abstract

Tavoitteet: Tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia, voimmeko ennustaa vatsaontelon sisäisten adheesioiden esiintymistä ja vaikeusastetta ennen keisarinleikkaussynnytystä potilashistorian, oireiden ja vatsaontelon ihoarven ominaisuuksien avulla. Menetelmät: Tähän prospektiiviseen tutkimukseen otettiin mukaan 143 raskaana olevaa naista, joilla oli aiemmin ollut vatsan alueen leikkaus ja jotka synnyttivät keisarinleikkauksella. Leikkausta edeltävät vatsan arpien ominaisuudet ja oireet sekä intraoperatiiviset vatsaontelon kiinnikkeet arvioitiin käyttäen Manchester Scar Scale -mittaria, oirekyselylomaketta ja More Comprehensive Adhesion Scoring Method -menetelmää. Tulokset: Potilailla, joilla oli kiinnittymiä (n = 98), ja potilailla, joilla ei ollut kiinnittymiä (n = 45), oli samanlaiset perusominaisuudet. Adheesioryhmässä vatsan arpiparametrit olivat merkittävästi lisääntyneet. Arpien kokonaispistemäärän, adheesiopistemäärän ja oirepistemäärän välillä ei kuitenkaan ollut merkittävää korrelaatiota. Päätelmät: Huolimatta monien ehdotettujen menetelmien saatavuudesta leikkaukseen liittyvien kiinnikkeiden vakavuuden tarkka ennustaminen on nykyisten kykyjemme ulottumattomissa. Siksi synnytyslääkäreiden olisi terveydenhuollon tarjoajina vältettävä tarpeetonta keisarinleikkauksen käyttöä. Tämä lähestymistapa on tehokkaampi, hyödyllisempi, toteuttamiskelpoisempi ja järkevämpi kuin leikkaukseen liittyvien kiinnikkeiden ennustaminen.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introduction

Sisarileikkaus (CD) on yleisimmin suoritettu synnytysleikkaus, ja CD:n suorittamisnopeus kasvaa nopeasti. Yhdysvalloissa yksi kolmesta naisesta synnytti synnytyksen CD:llä vuonna 2011; kehitysmaissa CD:n esiintyvyys on raportoitu suuremmaksi, ja vuonna 2008 se oli 40 % . Vaikka CD-synnytys tehdään usein sikiön indikaatioiden mukaan, se voi myös aiheuttaa useita vakavia äidin ja sikiön komplikaatioita emättimen kautta tapahtuvaan synnytykseen verrattuna, mukaan lukien vakava verenvuoto, sokki, sydänpysähdys, sikiön menetys, suuret infektiot, laskimotromboembolia, kohdun repeämä ja kohdunpoisto . Lisäksi yksi CD:n tärkeimmistä komplikaatioista on vatsaontelon sisäiset kiinnikkeet.

Vatsaontelot, jotka ovat epänormaaleja sidoksia anatomisten rakenteiden pintojen välillä, voivat esiintyä vaihtelevan vakavina toistuvien vatsaontelon sisäisten tai lantion alueen leikkausten jälkeen. Näiden patologisten sidosten seurauksia ovat suolen tukkeutuminen, krooninen vatsa- ja lantiokipu, tarve uusintatoimenpiteisiin, kohdunulkoinen raskaus, hedelmättömyys ja tahaton elinvaurio tai -menetys leikkauksen aikana.

Luotettavan ei-invasiivisen menetelmän puuttuessa vatsaontelon sisäisten adheesioiden tunnistamiseksi preoperatiivisesti useat kirjoittajat ovat ehdottaneet vatsaontelon arpien ominaisuuksia mahdolliseksi adheesioihin liittyvän esiintymisen ja niiden vaikeusasteen ennusteeksi .

CD:n mahdollisten vakavien komplikaatioiden ja niihin liittyvän sairastuvuuden vuoksi pyrimme tutkimaan, voidaanko vatsaontelon sisäisten adheesioiden esiintymistä ja vakavuutta ennustaa preoperatiivisesti käyttämällä nelivaiheista arviointiprosessia, joka perustuu vatsaontelon arpien ominaisuuksiin ja niihin liittyviin oireisiin.

Materiaalit ja menetelmät

Tämä prospektiivinen kohorttitutkimus suoritettiin tertiäärisessä lähetteenantokeskuksessa EGE-yliopistollisessa sairaalassa tammikuun 2015 kesäkuulle 2015 aikana. Yhteensä 143 potilasta, joille oli tehty vähintään yksi aiempi vatsaleikkaus, mukaan lukien laparoskopia, laparotomia tai CD, suunniteltiin elektiiviseen CD:hen ja sisällytettiin tutkimukseen. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli systeemisiä tulehdus- ja verisuonisairauksia, kuten infektioita, mukaan lukien haavainfektiot (jotka voivat muuttaa arpien muodostumista), diabetes, endometrioosi, systeeminen lupus erythematosus ja muunlaiset vaskuliitit, jotka voivat vaikuttaa haavan paranemisen luonteeseen. Tutkimuksen tavoitteiden yksityiskohtaisen selittämisen jälkeen kaikilta osallistujilta saatiin tietoinen suostumus. Ege University Hospitalin eettinen komitea hyväksyi tutkimuksen (viitenumero 14-4/4).

Kaikki potilaat arvioitiin nelivaiheisella algoritmilla. Kunkin vaiheen suorittivat eri tutkijat, joille ei kerrottu muista arviointipisteistä, jotta vältettäisiin puolueellisuus.

Ensimmäinen vaihe koostui potilashistoriasta; arvioitiin ikä, pariteetti, painoindeksi, tupakointi ja aiempien leikkausten historia (leikkausten lukumäärä ja tyyppi sekä aika viimeisimmästä leikkauksesta). Koska kaikki potilaat olivat valkoihoisia, etnisyys jätettiin tutkimuksen parametrien ulkopuolelle. Lisäksi kirjattiin kaikkien potilaiden täydelliset verenkuvatulokset. Toisen vaiheen suoritti toinen tutkimusryhmän jäsen, joka kyseli oireita, jotka voisivat liittyä vatsan kiinnikkeisiin. Kaikilta potilailta kysyttiin kroonisen tai ajoittaisen lantiokivun, urogenitaalisten oireiden (dyspareunia, pollakiuria, virtsanpidätyskyvyttömyys, toistuvat emätintulehdukset ja lantion tulehdussairaudet ) ja ruoansulatuskanavan oireiden (ummetus ja turvotus) esiintymistiheyttä edellisen leikkauksen jälkeen. Oireet arvioitiin numeerisesti 0:sta 3:een niiden vakavuuden mukaan.

Kolmantena vaiheena vatsan arpien arviointi suoritettiin leikkaussalissa potilaan ollessa nukutettuna makuuasennossa tavanomaisen leikkausvalonlähteen alla, joka kohdistettiin vatsaan. Tutkimusryhmän toinen jäsen arvioi kaikkien koehenkilöiden vatsa-arvet Manchesterin ulkoisen arpiasteikon avulla ja otti valokuvia kaikista arvista. Tätä pisteytysjärjestelmää sovellettiin menestyksekkäästi laajaan arpien asteikkoon, ja se koostuu merkittävistä kuvaajista, jotka korreloivat histologisen pistemäärän kanssa. Jos vatsaontelon arpia oli useita, tutkija otti tilastolliseen analyysiin mukaan sen arven, jolla oli korkein pistemäärä.

Viimeisessä vaiheessa leikkaava kirurgi, jolle ei kerrottu aiemmista vaiheista, arvioi kaikki potilaat vatsaontelon sisäisten adheesioiden varalta käyttäen kattavampaa adheesioiden pisteytysmenetelmää (min-maksimipisteet: 0-138) . Kaksikymmentäkolme vatsaontelon sisäistä anatomista kohtaa tutkittiin ja arvioitiin kiinnikkeiden esiintymisen, vakavuuden (0 = ei lainkaan, 1 = kalvomainen/avaskulaarinen, 2 = jonkin verran vaskulaarisuutta ja/tai tiheä ja 3 = yhtenäinen) ja laajuuden (0 = ei lainkaan, 1 = peittävyydeltään <26 %, 2 = peittävyydeltään 26-50 % ja 3 = peittävyydeltään >50 %) osalta. Intraoperatiivisen adheesiopisteiden kokonaispistemäärän perusteella potilaat luokiteltiin kahteen ryhmään, joissa oli adheesiota tai joissa ei ollut adheesiota, eli 0 tai ≤1.

Lopulta kaikki kerätyt tiedot analysoitiin käyttämällä SPSS-tilasto-ohjelmistopaketin versiota 17.0 (Chicago, IL, USA). Jatkuvien vastausten normaalisuusoletus tarkistettiin Shapiro-Wilkin testillä, ja varianssien homogeenisuutta valvottiin Levenen testillä. Studentin t-testiä ja Mann-Whitneyn U-testiä käytettiin parametrisina testeinä ja ei-parametrisina testeinä vertailtaessa kahden ryhmän välisiä eroja. Fisherin tarkkaa testiä ja khiin neliö -testiä käytettiin kategoristen parametrien erojen arviointiin. Bivariaattiset korrelaatiot analysoitiin Pearsonin korrelaatiokertoimen testillä tai Spearmanin järjestyskorrelaatiotestillä. Monte Carlo -simulointimenetelmää käytettiin, kun odotetut frekvenssit olivat alle 20 %. Oletimme, että 60 prosentilla naisista, joilla oli kiinnittymiä, arpien poikkeava kuvio esiintyy Salimin ym. keisarileikkauksen jälkeisten arpien arvioinnin jälkeen julkaistun tutkimuksen mukaan. Tehoanalyysimme tehtiin beta- ja alfavirheiden ollessa 0,2 ja 0,05. Oletettu adheesioprosentti oli 35 % matalan arpipistemäärän saaneilla, kun taas korkeamman arpipistemäärän saaneilla se oli 65 %. Näiden parametrien perusteella laskimme, että tutkimukseen otettaisiin mukaan vähintään 100 potilasta. Merkitsevyydeksi asetettiin p < 0,05, ja tiedot esitettiin keskiarvona ± SD.

Tulokset

Potilaiden preoperatiiviset ominaisuudet ja verenkuvatulokset on esitetty taulukossa 1. Tupakointiaste, aiempien leikkausten lukumäärä ja neutrofiilifraktio olivat merkitsevästi korkeammat potilailla, joilla oli intraabdominaalisia kiinnikkeitä.

Potilaiden, joilla oli intraabdominaalisia kiinnikkeitä, ja potilaiden, joilla ei ollut niitä, preoperatiivisen oirearvioinnin vertailu on esitetty taulukossa 2. Yleisimmät oireet olivat toistuva emätintulehdus (26,5 vs. 20 %) ja lantiokipu (22,4 vs. 15,5 %). Näiden kahden ryhmän välillä oli kuitenkin merkittävä ero lantiokivun ja PID:n ilmenemisessä, joka oli yleisempää potilailla, joilla oli kiinnikkeitä.

Vatsaontelon arpien ominaispiirteet arvioitiin preoperatiivisesti kaikilta potilailta Manchesterin arpien asteikon avulla. Kirjaukset on esitetty taulukossa 3. Arpien kokonaispistemäärät, joiden parametrit olivat väri, ulkonäkö, ääriviivat ja vääristymät, olivat merkitsevästi lisääntyneet potilailla, joilla oli vatsan kiinnittymiä. Lisäksi väri oli merkitsevimmin suurentunut arpiparametri potilailla, joilla oli vatsan sisäisiä kiinnikkeitä (p < 0,01).

Potilailla, joilla oli vatsansisäisiä kiinnikkeitä, keskimääräinen kiinnikkeitten pistemäärä (adheesiopisteiden keskiarvo) oli 20,3 ± 13,1 (vaihteluväli 4-55). Yleisimmät adheesiopaikat olivat virtsarakko (76,5 %), kohdun etupinta (74,4 %), omentum (66,3 %) ja vatsan etuseinän kaudaalinen osa (65,3 %). Adheesiopisteiden kokonaispisteiden todettiin lisääntyvän aiempien leikkausten lukumäärän myötä; adheesioiden vaikeusasteella ei kuitenkaan ollut samanlaista korrelaatiota.

Oireiden pisteytyksen, vatsaontelon arpipisteytyksen ja vatsaontelon adheesiopisteytyksen korrelaatioiden analyysi ei osoittanut tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota oireiden ja adheesiopisteytyksen tai arpipisteytyksen ja adheesiopisteytyksen välillä (taulukko 4). Oireiden pistemäärän ja arpipistemäärän välillä oli kuitenkin tilastollisesti merkitsevä korrelaatio, jonka merkitys oli vähäinen, 18,4 % (p < 0,05).

Keskustelu

CD:n yleistyminen ilman samanaikaista parannusta äitiys- ja sikiökuolleisuudessa ja -sairastuvuudessa on maailmanlaajuinen huolenaihe . Toistuvien CD:iden on raportoitu lisäävän asteittain vakavia äidin komplikaatioita, kuten verenvuotoa, kohdun repeämistä, kirurgisia vammoja, kiinnikkeitä ja kohdunpoistoa . Äidin sairastuvuus lisääntyy huomattavasti 15 prosentista 83 prosenttiin istukkaprevian ja istukkakertymän vuoksi, jotka lisääntyivät merkittävästi toistuvissa CD-synnytyksissä verrattuna emättimen kautta tapahtuvaan synnytykseen . Useisiin CD-synnytyksiin liittyy myös lisääntynyt kystotomian, virtsanjohdinvaurion, suolistovaurion, ileuksen ja teho-osastolle joutumisen riski . Yhä useammat CD-synnytykset eivät liity ainoastaan äidin sairastavuuteen vaan myös perinataalisiin komplikaatioihin, kuten kuolleena syntymiseen, ennenaikaiseen synnytykseen ja raskausikään nähden pienikokoisiin sikiöihin . Lisäksi spontaanit abortit ja keisarinleikkausarpeen aiheuttamat kohdunulkoiset raskaudet ovat tärkeitä huolenaiheita, jotka tulisi huomioida .

Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että CD:hen liittyy suuri adheesiokehityksen riski lähinnä kohdun ja ympäröivien elinten välillä . Tartuntojen esiintymisen ja vakavuuden on raportoitu lisääntyvän CD:n lisääntyessä. Ensimmäisen keisarinleikkauksen ja kolmannen keisarinleikkauksen jälkeen kiinnikkeiden esiintyvyydeksi ilmoitettiin 46 ja 75 prosenttia . Vaikka kiinnikkeiden esiintyvyys on alhaisempi primaarisessa keisarinleikkauksessa verrattuna gynekologisiin leikkauksiin, kiinnikkeitä sairastavien naisten osuus kasvaa jokaisen seuraavan keisarinleikkauksen yhteydessä . Monien adheesioiden aiheuttamien vakavien komplikaatioiden lisäksi adhesiolyysin hoitomenetelmät aiheuttivat 1,3 miljardin dollarin terveydenhuoltokustannukset vuonna 1994 Yhdysvalloissa.

Vatsan adheesiot ovat patologisia nauhamaisia rakenteita, jotka muodostuvat elimen pintojen väliin tulehdusreaktiona leikkauksen, infektion tai kemiallisen ärsytyksen jälkeen. Kirurgisen trauman jälkeen vatsakalvokudoksen haavan paranemisprosessiin liittyy hyvin monimutkainen mekanismi, joka koostuu tulehdussoluista, sytokiineistä, hyytymismolekyyleistä ja fibriinin kerrostumisesta . Tämän monimutkaisen molekyyli- ja soluprosessin epätasapaino johtaa adheesiomuodostukseen, joka alkaa välittömästi leikkauksen jälkeen. Infektioiden, kudosiskemian, kudoksen kuivumisen, vatsakalvon sisäisen veren ja reaktiivisten vierasesineiden (kuten käsineiden ja ompeleiden talkkijauhe) on raportoitu olevan yleisiä riskitekijöitä . Myös leikkaustekniikkaa, geneettisiä tekijöitä, valkosoluja ja fibroblastien toimintaa on ehdotettu riskitekijöiksi adheesiokehityksessä.

Tutkijat tutkivat adheesioihin liittyvien monien huolenaiheiden vuoksi niiden taustalla olevia syitä ja pyrkivät löytämään sopivia ja käytettävissä olevia menetelmiä adheesioihin liittyvien komplikaatioiden ennustamiseksi ja vähentämiseksi. Tässä tutkimuksessa pyrimme paljastamaan, voisimmeko ennustaa vatsaontelon kiinnikkeiden esiintymistä ja vakavuutta ennen CD:tä käyttämällä yksinkertaisia ja käytännöllisiä arviointimenetelmiä, jotka jokainen synnytyslääkäri voi helposti suorittaa vaikeasti saavutettavien ja vaikeasti hahmotettavien tekniikoiden sijaan.

Joitakin kirjoittajia on hiljattain ehdottanut vatsaontelon arpien ominaisuuksia mahdolliseksi vatsaontelonsisäisten kiinnikkeiden vakavuuden ennusmerkkiseksi tekijäksi ehdottaen samankaltaisuuksia ihon ja vatsakalvon paranemisessa. Kahdessa samankaltaisessa tutkimuksessa, jotka Salim ym. ja Kahyaoglu ym. julkaisivat, masentuneiden vatsa-arvien ilmoitettiin olevan yhteydessä vatsaontelon sisäisiin kiinnikkeisiin. Stocker ym. ehdottivat yksityiskohtaisempia pisteytysmenetelmiä käyttäen, että potilailla, joilla oli tunnusteltava arpi, oli todennäköisimmin lantion kiinnikkeitä.

Tärkeä pohdittava seikka on kuitenkin se, että vatsakalvon haavan paraneminen tapahtuu koko pinnalla toisin kuin iholla ja muilla kudoksilla, jotka paranevat rikkoutuneen epiteelin reunoilta. Tämä parantumiskäyttäytymisen perustavanlaatuinen ero rikkoo arvioidun samankaltaisuuden vasteena vammoihin. Olemme havainneet korkeampia vatsan arpien pistemääriä potilailla, joilla on vatsaontelon kiinnittymiä, mutta vatsaontelon arpien pistemäärien ja vatsaontelon kiinnittymispisteiden välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota. Tästä huolimatta tarvitaan lisää tutkimuksia, joissa on suuremmat lukumäärät, tämän kysymyksen tutkimiseksi.

Preoperatiivinen veren neutrofiilien fraktio, jotka ovat ratkaisevia solutoimijoita adheesiomuodostuksessa, oli merkittävästi lisääntynyt potilailla, joilla oli adheesiota . Samaa eroa ei kuitenkaan havaittu muiden solukomponenttien osalta.

Asheesioihin liittyvien oireiden arvioinnin mukaan lantion kipu on yleisin raportoitu vaiva . Koska kiinnikkeet voivat häiritä lantion elinten toimintaa, tutkimme lantiokivun lisäksi myös muita epäiltyjä oireita, kuten ummetusta, turvotusta, dyspareuniaa, toistuvia emätintulehduksia, PID:tä, pollakiuriaa ja virtsanpidätyskykyä. Leikkausta edeltävän oirepisteytyksen ja adheesiopisteytyksen välillä ei kuitenkaan ollut korrelaatiota.

Johtopäätöksenä tämä tutkimus osoitti, että monista ehdotetuista menetelmistä huolimatta leikkaukseen liittyvien adheesioiden vakavuuden tarkka ennustaminen on edelleen nykyisten kykyjemme ulkopuolella. Vaikka tiettyjä kuvantamismenetelmiä, kuten transabdominaalista ja transvaginaalista ultraäänitutkimusta, viskeraalista diapositiota ja cine-MRI:tä, ehdotetaan toteuttamiskelpoisiksi menetelmiksi vatsaontelon sisäisten adheesioiden tunnistamiseksi (tarkkuus 76-92 %), kaikki raportoidut tutkimukset eivät olleet sokkoutettuja, eikä yhdessäkään niistä ollut raskaana olevia potilaita. Tämä on tärkeää, koska raskaana olevilla naisilla vatsan anatomia on muuttunut kasvavan kohdun vuoksi. Näitä menetelmiä käytetään yleisesti myös kuvantamaan ylävatsan segmenttiä ja vatsan seinämää, jotka ovat kaukana lantionontelon ja alavatsan keskeisistä tiloista, jotka tyypillisesti leikataan synnytysleikkauksissa. Tämän vuoksi synnytyslääkäreiden olisi terveydenhuollon tarjoajina pyrittävä välttämään tarpeettomia CD-leikkauksia. Tämä lähestymistapa on tehokkaampi, hyödyllisempi, toteuttamiskelpoisempi ja järkevämpi kuin leikkaukseen liittyvien kiinnikkeiden ennustaminen.

Rahoitus

Ei erityisrahoitusta.

Paljastuspöytäkirja

Kaikki kirjoittajat ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.

Kiitokset

Tekijät haluaisivat kiittää tri. L.J. Stockeria Southamptonin yliopistosta Yhdistyneestä kuningaskunnasta adheesiopisteytysmenetelmän asteikon tarjoamisesta, jota käytettiin tutkimuksessamme.

Tekijöiden yhteystiedot

Artikkeli / Julkaisun tiedot