Kuva : ”Ihmisen elimistö tarvitsee vähimmäismäärän vettä pystyäkseen ylläpitämään elämää ennen lievää ja sitten vakavaa nestehukkaa.” Pan American Health Organisation. Lisenssi: CC BY-ND 2.0

Yleiskatsaus

Dehydraatio määritellään liialliseksi veden menetykseksi elimistöstä. Dehydraatiossa nesteen saannin ja elimistöstä tapahtuvan nestehukan välinen tasapaino on suuresti epäsuhtainen. Dehydraation vaikeusaste vaihtelee lievästä vaikeaan, ja dehydraatio voi olla kohtalokas, kun nestehukka ylittää yli 15 % kehon kokonaisvedestä.

Hypovolemia määritellään veren tai plasman menetyksestä johtuvaksi verenkierron pienentyneeksi tilavuudeksi.

Dehydraation patofysiologia

Kokonaiskehon vesi jakaantuu ekstrasellulaarisiin ja intrasellulaarisiin osastoihin. Solunulkoinen osasto sisältää kolmanneksen kehon kokonaisvedestä, ja se koostuu intravaskulaarisesta, interstitiaalisesta ja transsellulaarisesta tilasta. Solunsisäinen osasto sisältää kaksi kolmasosaa kehon kokonaisvedestä, ja se koostuu kehon solujen sisällä olevasta nesteestä. Dehydraatiossa ekstrasellulaarisesta osastosta kuluu ensin nestettä ja sen jälkeen solunsisäisestä tilasta nestettä. Nestehukka solunsisäisestä tilasta johtaa solujen kutistumiseen ja aineenvaihdunnan häiriöihin.

Dehydraatio johtuu vähentyneestä veden saannista, lisääntyneestä nestehukasta tai molemmista. Iäkkäillä heikentynyt janontunne, krooninen sairaus, kuume ja pahoinvointi ovat yleisiä syitä veden saannin vähenemiseen. Lisääntyneen nestehukan yleisiä syitä ovat oksentelu, ripuli, diureesi ja hikoilu. Työskentely kuumalla säällä ilman veden- ja elektrolyyttikorvausta on toinen yleinen syy nestehukkaan.

Dehydraatio voidaan luokitella seerumin natriumpitoisuuden mukaan hypernatriemiseksi, hyponatriemiseksi tai isonatriemiseksi dehydraatioksi.

• Jos vedenhukka on suurempi verrattuna natriuminhukkaan, seerumin natriumpitoisuus nousee, jolloin seurauksena on hypernatrieminen (tai hypertoninen) dehydraatio.
• Jos veden menetykseen liittyy liiallinen natriumin menetys, seerumin natriumpitoisuus laskee, jolloin tuloksena on hyponatreminen (tai hypotoninen) dehydraatio.
• Jos vettä ja natriumia menetetään samalla nopeudella, seerumin natriumpitoisuus pysyy samana. Tätä kutsutaan isonatremiaaliseksi (tai isotoniseksi) dehydraatioksi.

Hypernatremian ja hyponatremian lisäksi voi esiintyä myös muita elektrolyyttitasapainon häiriöitä:

• Hyperkalemia, jota esiintyy insuliiniriippuvaisessa diabetes mellituksessa, Addisonin taudissa ja munuaisten vajaatoiminnassa.
• Hypokalemia, joka johtuu lisääntyneestä kaliumin menetyksestä vaikeassa ripulissa ja oksentelussa.
• Hypermagnesemiaa ja hyperfosfatemiaa voi esiintyä myös lisääntyneistä magnesium- ja fosfaattipitoisuuksista.

Kehon kokonaisnatriumin arviointi

1. Kehon kokonaisnatriumin väheneminen aiheuttaa merkkejä tilavuuden vähenemisestä, mm:

• Kuivat limakalvot
• Alentunut ihon turgor (ihon telttaantuminen, kun ihoa puristetaan)
• Alentunut verenpaine ja kohonnut pulssi (refleksitakykardia), kun istutaan selinmakuulta ylös (i.e., positiivinen kallistuskoe)

1. Kehon kokonaisnatriumin lisääntyminen voi aiheuttaa ruumiinontelon effuusioita (askitesta) ja pistesyöpymistä.

• Riippuvainen pistesyöpyminen johtuu siitä, että interstitiaalisessa tilassa on liikaa natriumia sisältävää nestettä (yli 2-3 L).
  • • Syy on turvotusnesteen alhainen proteiinipitoisuus
    • Neste tottelee painovoiman lakia ja siirtyy kehon riippuvimpaan osaan (nilkkoihin seistessä).
• Starlingin yhtälö kuvaa voimia, jotka säätelevät interstitiaalisen nesteen tuotantoa; tilanteessa, jossa elimistön natriumpitoisuus on lisääntynyt. Starlingin paineet muuttuvat tuottaen pistesyöpymiä ja kehon effuusioita.
• Kehon kokonaisnatriumin lisääntyminen lisää plasman hydrostaattista painetta plasmatilavuuden lisääntymisen vuoksi.
• Kehon kokonaisnatriumin lisääntyminen lisää potilaan painoa, ja se on yleisin syy painonnousuun sairaalahoidossa olevilla potilailla.

1. Kehon normaali kokonaisnatriumtasapaino liittyy normaaliin ihoaggregaatioon (ihoturgoriin) ja ihon kosteuteen.

• Nesteen liikkumista kapillaariseinämän läpi interstitiaaliseen tilaan ohjaavat Starlingin paineet (ei osmoosi).
• Nesteen liikkumisen nettosuunta riippuu siitä, kumpi Starlingin paine on vallitseva.
• Plasman hydrostaattisen paineen nousu tai plasman onkoottisen paineen (eli seerumin albumiinin) lasku saa nesteen diffundoitumaan ulos kapillaareista ja laskimoista interstitiaaliseen tilaan, jolloin syntyy riippuvainen pistesyöpymäödeema ja ruumiinontelon effuusioita.

Dehydraation merkit ja oireet

Useimmilla dehydraatiopotilailla esiintyy:

• Jano
• Päänsärky
• Väsymys

Lievän dehydraation oireita ovat:

• Sisäinen ummetus
• Suun kuivuminen
• Huimaus
• Vähäinen virtsamäärä (ellei nestehukan syynä ole polyuria)

Vaikeamman nestehukan oireita ovat:

• Kuiva iho
• Kuivat silmät
• Kuivat limakalvot
• Hämmennys
• Huimaus
• Hypotensio
• Takykardia
• Kuume

.

• Huono ihon kimmoisuus
• Letargia
• Oliguria
• Kouristukset
• Shokki
• Kooma
• Kuolema

Hypovolemian merkkejä voi myös esiintyä, mukaan lukien:

• Takykardia
• Ortostaattinen hypotensio
• Litteät kaulasuonet

Dehydraatio on kliinisesti ilmeisempää iäkkäillä, erityisesti kuumalla säällä, johtuen heikentyneestä janontunteesta. Iäkkäillä tai sairaalahoidossa olevilla potilailla esiintyy merkkejä ärtyneisyydestä ja joskus deliriumia.

Isotoninen dehydraatio

Isotoninen dehydraatio on tila, jossa sekä vettä että natriumia menetetään samassa suhteessa ja seerumin natriumpitoisuus säilyttää normaalin seerumin osmolaliteetin. Seerumin osmolaliteetti määrittää nesteiden ja elektrolyyttien liikkumisen kalvojen läpi. Normaali seerumin osmolaliteetti on 285-295 mOsm/kg.

Kuva: ”Elektronimikroskooppikuvia ihmisillä gastroenteriittiä aiheuttavista viruksista. A = Rotavirus (Rotavirus), B = Adenovirus (Adenoviridae), C = Norovirus (Norovirus) ja D = Astrovirus (Astroviridae). Ne on esitetty samalla suurennoksella noin x 200 000.” Tohtori Graham Beards osoitteessa en.wikipedia. Lisenssi: CC BY 3.0

Isotonisen nestehukan syyt

• Oksentelu ja ripuli: Vaikea vetinen ripuli ja oksentelu voivat olla hengenvaarallisia tiloja erityisesti lapsilla. Ruoansulatuskanavan tulehdusta sairastavat saattavat menettää huomattavia määriä nesteitä ja elektrolyyttejä lyhyessä ajassa, ja niiden suun kautta tapahtuva korvaaminen on rajoitettua toistuvan oksentelun vuoksi, mikä voi johtaa vakavaan dehydraatioon.

• Liiallinen hikoilu: Voimakas liikunta erityisesti kostealla säällä lisää hikoilua ja johtaa neste- ja elektrolyyttihäviöön.

Jos dehydraatiota ei saada korjattua, se johtaa lihasten hajoamisen aiheuttamiin munuaisvaurioihin ja maitohapatoosi.

Laboratorioarvot isotonisessa dehydraatiossa

Isotonisessa dehydraatiossa seerumin laboratorioarvot ovat normaalit, mukaan lukien normaali osmolaliteetti (285-295 mOsm/kg) ja normaali seerumin natrium (135-145 mmol/l).

Urinatilavuus pienenee, natriumin fraktionaalinen erittyminen on vähäistä ja spesifinen painovoima suurentunut.

Isotoninen dehydraatio voi johtaa kohonneisiin maksa- ja haimaentsyymeihin ja alentuneeseen glomerulussuodatusnopeuteen. Dehydraatio voi johtaa myös erilaisiin elektrolyyttiepätasapainon häiriöihin, jotka vaikuttavat kliiniseen kuvaan ja ennusteeseen.

Hypertoninen dehydraatio

Hypertoninen dehydraatio tapahtuu, kun veden erittyminen elimistöstä ylittää natriumin erittymisen, jolloin solunulkoisen nesteen natriumpitoisuus kasvaa (hypernatremia). Veren osmolaliteetti kasvaa, jolloin vesi siirtyy solunsisäisestä tilasta solunulkoiseen tilaan.

Hypertonisen dehydraation syyt

• Kuume: Kuume lisää hengitystaajuutta ja siten vesihukkaa. Myös hikoilu lisääntyy kehon lämpötilan alentamiseksi. Veden saanti vähenee yleisesti kuumeen aikana, mikä pahentaa nestehukkaa.

Kuva: ”Mikrokuva spironolaktonin kappaleista. H&E-värjäys.” tekijä Nephron – Oma työ. Lisenssi: CC BY-SA 3.0

• Polyuria: Lisääntynyt vesihukka virtsassa aiheuttaa hypertonista dehydraatiota ja sitä voi esiintyä diabetes mellituksessa, diabetes insipiduksessa tai diureettien käytön yhteydessä.
• Vähentynyt vedensaanti
• Ylimääräinen hikoilu
• Loppuvaiheen munuaissairaus
• Virtsan tai meriveden juominen eloonjäämisen vuoksi

Laboratorioarvot hypertonisessa dehydraatiossa

Serumin osmolaliteetti ylittyy yli 300 mOsm/kg:n ja seerumin natrium yli 150 mEq/L.

Urinatilavuus pienenee, ellei dehydraation syynä ole polyuria tai diureettien käyttö.

Ominaispaino on korkea ja natriumin fraktionaalinen erittyminen myös lisääntyy.

ECF, solunulkoinen neste; ICF, solunsisäinen neste; TBNa+, kehon kokonaisnatrium; TBW, kehon kokonaisvesi

Hypotoninen dehydraatio

Hypotonisesta dehydraatiosta on kyse, kun natriumin menetys on suurempi kuin veden menetys, jolloin seerumin osmolaliteetti laskee. Tämä aiheuttaa veden siirtymisen solunulkoisesta tilasta solunsisäiseen tilaan. Solut turpoavat ja aivoturvotusta voi esiintyä.

Hyponatremia voi olla akuutti tai krooninen. Jos natriumin menetys kestää yli 48 tuntia, siitä tulee krooninen hyponatremia, ja elimistö voi sopeutua tähän tilaan. Natriumin epätasapainotila ilmenee pääasiassa neurologisina oireina, jotka vaihtelevat päänsärkyyn, pahoinvointiin, letargiaan ja mahdollisesti sekavuuteen, koomaan ja kuolemaan.

Käsitettä hyponatremia on käytettävä varoen nestehukan yhteydessä, sillä useimmat hyponatremiatapaukset merkitsevät pikemminkin liiallista vedenpidätyskykyä kuin nestehukkaa.

Hypotonisen nestehukan syyt

Kuva: ”Kystisen fibroosin terveysongelmat” Blausen.comin henkilökunta. ”Blausen galleria 2014”. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. Lisenssi: CC BY 3.0

• Addisonin tauti
• Renaalinen tubulaarinen asidoosi
• Iatrogeeniset syyt: hypotoniset nesteet tai tavallinen suolaliuos, jota käytetään suonensisäiseen nesteytykseen potilailla, joilla on lämpöhalvaus tai ripuli
• Diureetit: Kystinen fibroosi

Laboratorioarvot hypotonisessa dehydraatiossa

Serumin natrium ja seerumin osmolaliteetti ovat normaalia pienemmät.

Urinin ominaispaino pienenee

Urinin natriumin erittyminen vähenee.

Isotoniset ja hypotoniset nestehäiriöt: Yhteenveto

.

ECF, solunulkoinen neste; ICF, solunsisäinen neste; TBNa+, kehon kokonaisnatrium; TBW, kehon kokonaisvesi

Dehydraation komplikaatiot:

• Hypovoleminen sokki: Vaikea dehydraatio johtaa pieneen veritilavuuteen ja hypovolemiseen sokkiin. Se voi johtaa suuriin loppuelinvaurioihin asidoosin kautta ja voi aiheuttaa akuutin munuaisvaurion, joka voi olla kohtalokas.
• Kohtaukset: Natriumin epätasapaino voi aiheuttaa epänormaalia hermosolujen kiihtyvyyttä, mikä johtaa sekavuuteen, kouristuksiin, deliriumiin ja koomaan. Dehydratoituneiden potilaiden kohtaukset voivat olla iatrogeenisia tai johtua taustalla olevien seerumin natriumpoikkeavuuksien nopeasta korjaamisesta. Hypotoninen keittosuolaliuos, jos sitä käytetään hypernatremiapotilaille, laskee nopeasti plasman osmolaliteettia ja vesi siirtyy solunsisäiseen tilaan, mikä johtaa aivojen turvotukseen ja kouristuskohtauksiin.
• Sydämen rytmihäiriöt: Dehydraation aiheuttama kaliumin epätasapaino voi vaikuttaa lihaksiin ja aiheuttaa hengenvaarallisia sydämen rytmihäiriöitä, väsymystä, heikkoutta ja lihasten hajoamista.
• Lämpöhalvaus: Liikunnan aikana tai työskenneltäessä kuumassa ympäristössä suositellaan nesteen saantia lämpöuupumuksen tai jopa lämpöhalvauksen välttämiseksi.
• Munuaisten vajaatoiminta: Mahdollisia munuaisvaurion syitä ovat hypovoleminen sokki, jossa munuaisten verenkierto on vähäistä, hypovolemiasta johtuva asidoosi, lihasten hajoaminen ja elektrolyyttihäiriöt.
• Tromboosi: Dehydraatiosta johtuva veren lisääntynyt viskositeetti johtaa laskimotromboosiin. Potilailla voi esiintyä laskimotromboosia, porttilaskimotromboosia tai haimatulehdusta. Kuume lisää myös tromboosiriskiä ja rajoittaa veden saantia.
• Kooma ja kuolema: Vakavaan nestehukkaan liittyvä matala verenpaine heikentää aivojen verenkiertoa ja voi aiheuttaa kooman tai kuoleman erityisesti iäkkäillä potilailla.

Dehydraation ehkäiseminen

Riittävää nesteytystä suositellaan kaikkien aktiviteettien aikana nestehukan ehkäisemiseksi. Veden saanti on avainasemassa liikunnan aikana, kuumalla säällä, sairaalahoidon aikana ja iäkkäillä potilailla, joiden janontunne on heikentynyt, menetetyn nesteen korvaamisessa.

Sairaalahoidossa olevilta potilailta on seurattava tarkoin veden saantia ja kokonaisnesteen ulostuloa mahdollisen nestetasapainon epätasapainon varhaista havaitsemista varten.

Oksentelua ja ripulia sairastaville lapsille ei pidä antaa pelkkää vettä korvaamaan menetettyä nestettä, koska tämä voi johtaa hyponatremiaan ja vesimyrkytykseen.

Intravenoosinesteitä voidaan käyttää nesteen korvaamiseen tajuttomilla potilailla, joilla on vakava nestehukka, kun taas pelkkää vettä, elektrolyyttejä sisältäviä urheilujuomia ja suun kautta otettavia rehydraatioliuoksia käytetään lievän nestehukan ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Elektrolyyttien seuranta on pakollista potilaille, jotka käyttävät diureetteja pitkään.

Dehydraation hoito

Hoitomenetelmät vaihtelevat potilaan iän ja dehydraation vaikeusasteen mukaan.

Oireiden hoidon ja nestekorvauksen ohella on aina harkittava syyn hoitoa. Virtsaneritystä on seurattava sairaalahoidossa olevilla potilailla hoidon tehon ja munuaistoiminnan palautumisen indikaattorina.

Vaikeassa dehydraatiossa veritilavuuden palauttaminen on tärkein tavoite, ja se saavutetaan 20 ml/kg isotonista keittosuolaliuosta tai Ringerin laktaattia sisältävällä nesteboluksella. Aikuiset voivat käyttää suun kautta annettavia nesteitä, jos he ovat tajuissaan ja pystyvät juomaan, muutoin on käytettävä suonensisäisiä nesteitä. Elektrolyyttipoikkeavuuksien korjaamisen tulisi seurata.

Vauvat ja lapset, joilla on nestehukka

Lapset ovat herkkiä nestehukan vaikutuksille. Veden puute voi komplisoida gastroenteriittiä tai kuumetta ja johtaa vaikeaan dehydraatioon, johon liittyy neurologisia oireita ja elektrolyyttihäiriöitä.

Hoitovaihtoehtoina on nesteen korvaaminen suun kautta, jos lapsi on tajuissaan ja pystyy juomaan. Vettä, nesteitä ja oraalista rehydraatioliuosta voidaan käyttää. Vaikeissa tapauksissa on käytettävä suonensisäistä nesteytystä.

Rintaruokintaa ja normaalia ruokavaliota on jatkettava niin kauan kuin nestekorvaushoito estää painonpudotuksen tai kehityksen viivästymisen imeväisillä.

Isonatremisen dehydraation hoito

Nestebolus on annettava veritilavuuden palauttamiseksi vaikeusasteen mukaan, minkä jälkeen annetaan ylläpitohoitoa 0,9-prosenttisella normaalilla keittosuolaliuoksella; 20 ml/kg isotonista natrium- tai Ringerin laktaattia annetaan nesteytyksen palauttamiseksi. Suun kautta tapahtuvaa nauttimista on edistettävä mahdollisimman varhain.

Hyponatremian hoito

Kuva: ”Loss of myelinated fibers at the basis pontis in the brainstem (Luxol-Fast blue stain)” by Jensflorian – Own work. Lisenssi: CC BY-SA 3.0

Potilailla voi esiintyä akuutti aivoturvotus. Varhaisiin toimenpiteisiin tulisi kuulua potilaan vakauttaminen, hengitysteiden turvaaminen sekä hengityksen ja verenkierron ylläpito.

Vaikeissa akuuteissa tapauksissa, joihin liittyy kouristuskohtauksia ja kooma, hyponatremian hoito toteutetaan 3 %:n hypertonisella suolaliuoksella. Hyponatremian korjaaminen on aloitettava nopeudella 4-6 mEq/L/tunti.

Kroonisessa hyponatremiassa natriumpitoisuuden korjaaminen on tehtävä 0,9-prosenttisella normaalilla keittosuolaliuoksella nopeudella 10-12 mEq/L/vrk ensimmäisten kahden päivän aikana. Hyponatremian nopea korjaaminen johtaa sentraalipontinuksen myelinolyysiin, mikä johtaa aivorungon pysyvään vaurioon, neliraajahalvaukseen ja aivohermojen halvaukseen.

Natriumvajeen laskeminen:

Natriumvaje = (normaali natriumpitoisuus – seerumin natriumpitoisuus) × jakautumistilavuus × paino

Hypernatremian hoito

Hypernatremian hoidossa ensimmäinen vaihe on tilavuuden palauttaminen isotonisella keittosuolaliuoksella tai Ringerin laktaatilla.

Komplikaatioiden (aivoturvotus ja kuolema) välttämiseksi tarvitaan tämän jälkeen hypernatremian hidasta korjaamista nopeudella 10 mEq/L/24h. Voidaan käyttää 5-prosenttista dekstroosia 0,9-prosenttisessa natriumkloridissa, ja seerumin natriumia seurataan usein 4 tunnin välein.

Hypernatriemisesta dehydraatiosta seuraa toisinaan hyperglykemiaa ja hypokalsemiaa, joten seerumin glukoosi- ja kalsiumpitoisuuksia on seurattava tarkasti.

Huomautus: Ripulilääkkeitä, tavanomaisia antibiootteja ja antiemeettisiä lääkkeitä tulee välttää tässä tilanteessa, koska ne voivat pahentaa tilaa.