Viitisen neljäsosan sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista QRS-intervalli on pintakäyrä EKG:ssä pidentynyt (≥120 ms).1 Samansuuntaisesti miehillä, joilla on täydellinen kimppuhaaran esto (BBB, complete bundle branch block), on korkeampi sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus ennakoivasti.2 Lisäksi pitkittynyt elektrokardiografinen QRS-väli liittyy lisääntyneeseen echokardiografiseen vasemman kammion (LV) massaan poikkileikkauksessa henkilöillä, joilla ei ole aiemmin ollut CHF:tä tai sydäninfarktia (MI).3 Nämä havainnot herättävät mahdollisuuden, että QRS:n keston pidentyminen voi olla merkkinä haitallisesta kammion uudelleenmuodostuksesta. QRS:n pidentyminen onkin ollut intensiivisen tutkimuksen kohteena, koska sydämen resynkronisaatiohoito on noussut esiin hoitovaihtoehtona CHF-potilailla, joiden QRS:n kesto on ≥130 ms.4 Sydämen resynkronisaatiohoidon on raportoitu vähentävän sairastuvuutta4 ja kuolleisuutta5 sekä kumoavan LV:n remodelingin CHF-potilailla.6

On kuitenkin epäselvää, johtuuko täydellisen BBB:n yhteys kohonneeseen CHF-riskiin2,7 suuremmasta riskitekijöiden taakasta,2,8 siihen liittyvän suuremman LV-massan3,9,10 tai systolisen toimintahäiriön seurauksesta,11 vai johtuuko se dyssynkronisesta supistumisesta.2,11,12 On myös epävarmaa, ennakoivatko QRS:n pidentymisen vähäisemmät asteet (<120 ms) tulevaa CHF-riskiä.

Hypoteesimme, että CHF-riski kasvaa elektrokardiografisen QRS-intervallin kasvaessa ja että QRS-intervallin ja CHF-riskin välinen yhteys voi johtua suurentuneesta LV-massasta ja/tai LV:n oireettomasta systolisesta toimintahäiriöstä.3,9,9-11 Näin ollen tarkastelimme rutiini-EKG:ssä mitatun QRS-välin ja CHF-esiintyvyyden suhdetta seurannassa laajassa yhteisöllisessä otoksessa.

Menetelmät

Framingham Heart Study -tutkimuksen rakenne ja valintakriteerit on kuvattu aiemmin.13 Alkuperäisen kohortin yksilöt, jotka osallistuivat 16:nteen (1979-1981) tai 17:nteen (1982-1984) kahden vuoden välein toteutettavaan tutkimuskierrokseen ja joilla oli käytettävissä tietokonepohjaiset EKG-nauhoitukset kyseisissä tutkimuksissa, olivat kelpoisuusehdot täyttäviä tutkittavia henkilöitä (n=2081). EKG-tallenteet saatiin osallistujilta kahden peräkkäisen jakson ajalta (tutkimuksen 16 puolivälistä tutkimuksen 17 alkuosaan). Kussakin tutkimuksessa osallistujille tehtiin anamneesi, fyysinen tutkimus, johon sisältyi verenpaineen mittaus, antropometria ja riskitekijöiden laboratorioarviointi. Osallistujille tehtiin myös tranthorakaalinen 2D-ohjattu M-moodin kaikukardiografia tutkimussyklissä 16.

Karsimme henkilöt pois lähtötilanteen tutkimuksissa seuraavista syistä: vallitseva CHF (Framinghamin kriteerien mukaan, ks. jäljempänä; viite 14) tai sydäninfarkti tai rytmihäiriölääkkeiden käyttö tai aiempi pysyvän sydämentahdistimen implantointi (n=187). Poissulkemisten jälkeen 1759 osallistujaa (1113 naista) oli edelleen tukikelpoisia. Kaikilta osallistujilta saatiin tietoinen suostumus, ja tutkimus hyväksyttiin Bostonin lääketieteellisen keskuksen institutionaalisessa arviointilautakunnassa.

Kammiovärinän vajaatoiminnan toteaminen

Kaikki Framingham-tutkimuksen osallistujat ovat jatkuvassa seurannassa sydän- ja verisuonitautitapahtumien kehittymisen varalta. Kolmesta kokeneesta tutkijasta koostuva paneeli tarkastaa kaikki sairauskertomukset epäiltyjen sydän- ja verisuonitautitapahtumien arvioimiseksi. Ensimmäisen vajaatoimintaepisodin diagnoosi perustuu Framingham Heart Study -kriteereihin14 , joilla on korkea spesifisyys vajaatoimintaepisodin havaitsemisessa.15 Vajaatoimintaepisodin määrittelyssä käytettiin kahta pääkriteeriä tai yhtä pääkriteeriä ja kahta sivukriteeriä. Kriteerit katsottiin CHF:ksi vain, jos oireille ja oireille ei löytynyt vaihtoehtoista selitystä muista sairauksista (esim. kirroosi, munuaisten vajaatoiminta tai krooninen keuhkosairaus).

Sähkökardiografiset mittaukset

Alkututkimuksissa otettiin tietokonepohjaiset EKG:t 3-kanavaisella simultaanijärjestelmällä (Marquette Electronics). Vakiomuotoinen 12 johtimen konfiguraatio ja XYZ-ortogonaaliset johtimet tallennettiin analogisessa muodossa, ja ne digitoitiin ja luettiin IBM Bonner (V2) -ohjelmalla.16 Ohjelma analysoi kaikki 12 johtimeä ja mittasi QRS:n maksimikeston 2 ms:n tarkkuudella.

Kussakin seuraavassa kahden vuoden välein suoritettavassa tutkimuksessa saatiin vakiomuotoinen 12-johtiminen tietokonepohjainen lepo-ekg. Sydäntutkimuslääkäri tulkitsi EKG:t näillä käynneillä, ja QRS:n enimmäiskesto kirjattiin lähimmillään 10 ms:n tarkkuudella kaikkien 12 johtimen arvioinnin perusteella.

BBBB:n luokittelussa käytettiin seuraavia Maailman terveysjärjestön työryhmän17 suosittelemia kriteerejä: vasemmanpuoleinen BBB (LBBB) määriteltiin QRS:ksi ≥120 ms, Q-aaltojen puuttumiseksi ja leveäpistemäisten R-aaltojen esiintymiseksi V5:ssä ja V6:ssa; monophasisen QS:n esiintymiseksi V1:ssä ja V2:ssa; ja sekundaaristen R-aaltojen puuttumiseksi V1:ssa.17 Oikean BBB:n (RBBB) kriteereinä olivat QRS:n kesto ≥120 ms; leveät, lovetut R-aallot (rsr′-, rsR′- tai rSR′-kuviot) V1:ssä ja V2:ssä; ja leveät, syvät ja lovetut S-aallot V5:ssä ja V6:ssa.17 Kaikki EKG:t, joissa QRS ≥120 ms ja jotka eivät täyttäneet LBBB:n tai RBBB:n kriteerejä, luokiteltiin ”epämääräisiksi”. 17

Ekokardiografiset mittaukset

Kaikille osallistujille tehtiin rutiiniluonteinen tranthorakaalinen 2D-ohjattu 2D-ohjattu M-moodin kaikukardiografia 16. tutkimuskierroksella. Niiden osallistujien osalta, joilla oli tietokonepohjaiset elektrokardiografiset mittaukset tutkimuksessa 17, käytimme kaikukardiografisia tietoja tutkimuksesta 16 (≈2 vuotta aiemmin). Kaikki kaikukardiografiset mittaukset tehtiin ”leading edge” -tekniikalla.18 LV-massa laskettiin standardoidun kaavan avulla.19 LV:n fraktionaalista lyhenemistä (FS) käytettiin LV:n systolisen toiminnan indikaattorina, ja arvo <0,29 osoitti systolista toimintahäiriötä.20

Statistiset analyysit

Ensisijainen kiinnostava lopputulos oli ensimmäisen CHF-episodin ilmaantuvuus seurannassa joulukuuhun 2003 asti.

QRS-intervallin kesto kategorisena muuttujana

Olimme määrittäneet kolme QRS-intervalliluokkaa17: <100 ms (referenssiarvo), 100-119 ms (epätäydellinen BBB-intervalli), ≥120 ms (täydellinenBBB). CHF-tapahtumamäärät laskettiin 1000 henkilötyövuotta kohti kullekin QRS-luokalle ja myös BBB:n tyypin mukaan. Kaplan-Meierin käyrät arvioitiin havainnollistamaan lähtötilanteen QRS-luokkien ja CHF-vapaan eloonjäämisen välistä suhdetta. Varmistettiin, että oletus vaarojen suhteellisuudesta täyttyi.

Monimuuttujaista Coxin suhteellisen vaaran regressiota21 käytettiin vertaamaan CHF-esiintyvyyttä osallistujilla, joilla oli epätäydellinen BBB ja täydellinen BBB, ja henkilöillä, joilla oli normaali QRS-kesto (viiteryhmä). Testasimme myös, oliko suuntaus CHF:n lisääntymiseen kaikissa kolmessa QRS-luokassa. Arvioitiin kaksi regressiomallia, joissa säädettiin seuraavat tekijät: (1) ikä ja sukupuoli; ja (2) ikä, sukupuoli, painoindeksi (BMI), tupakointi, diabetes mellitus, systolinen verenpaine, verenpainelääkityksen käyttö, läppävika (≥ asteen 3/6 systolinen sivuääni tai mikä tahansa diastolinen sivuääni fyysisessä tutkimuksessa) ja MI seurannassa. Kaikki kovariaatit, mukaan lukien QRS-välin kestoluokka, mallinnettiin ajasta riippuvaisina muuttujina; arvot päivitettiin kahden vuoden välein rutiinitutkimuksissa saatujen havaintojen perusteella.

Tutkimme lisäanalyyseillä, välittyykö QRS-välin ja CHF:n ilmaantuvuuden mahdolliset yhteydet lisääntyneestä LV-massasta3,9,10 tai LV:n systolisesta toimintahäiriöstä11,22. Aluksi toistimme kaikki analyysit sen jälkeen, kun olimme jättäneet pois henkilöt, joiden FS <0,29 (taulukko 3, malli 2). Seuraavaksi toistimme analyysit aiemmin mainitussa alaryhmässä säätämällä lähtötilanteen LV-massan (jatkuvana muuttujana) kaikkien muiden kovariaattien lisäksi (kaikki kovariaatit mallinnettiin muina ajasta riippuvina muuttujina kuin LV-massa; taulukko 3, malli 3). Lopuksi toistimme edellä mainitut analyysit, mutta lisäsopeutimme lähtötilanteen FS:n jatkuvana muuttujana (taulukko 3, malli 4).

Lähtötilanteen QRS:n kesto jatkuvana muuttujana

Arvioimme Cox-mallit, joissa lähtötilanteen QRS:n kesto oli mallinnettu jatkuvana muuttujana (logaritmisesti muunnettuna jakauman normalisoimiseksi). Arvioitiin kaksi mallisarjaa, joissa säädettiin seuraavat tekijät: (1) ikä ja sukupuoli; ja (2) kaikki muut muuttujat lähtötilanteessa (kuten edellä lueteltu). Toisin kuin QRS-luokkia, emme päivittäneet jatkuvia QRS-kestoarvoja kahden vuoden välein, koska seurantatutkimuksissa ei käytetty samaa IBM:n ohjelmaa QRS-mittauksiin; kuten aiemmin todettiin, mittaukset myöhemmissä tutkimuksissa tehtiin lähimpään 10 ms:n tarkkuudella, kun taas mittaukset lähtötilanteen tutkimuksissa tehtiin lähimpään 2 ms:n tarkkuudella.

Saadaksemme tietoa QRS-keston ja CHF-riskin välisten assosiaatioiden mahdollisesta epälineaarisuudesta tarkastelimme yleistyneitä additiivisia Coxin malleja rangaistusspoikkeamilla (penalized splines).23 Spline-analyysin avulla QRS:n keston ja CHF-riskin välistä annos-vastesuhdetta voidaan tarkastella tarkemmin kuin tavanomaisilla QRS-luokkia käyttävillä analyyseillä, jotka eivät välttämättä kuvaa riittävästi aineiston trendejä eivätkä hyödynnä tehokkaasti luokan sisäistä tietoa.24

Lisäanalyysit

Vaikutuksen modifikaatio

Arvioimme vaikutuksen modifikaatiota iän (< vs. ≥70 vuotta), sukupuolen, painoindeksin (BMI) (< vs. ≥30 kg/m2) ja verenpainetaudin mukaan sisällyttämällä asianmukaiset interaktiotermit monimuuttujamalleihin, joissa testattiin nousevaa trendiä QRS:n keston luokkien välillä.

QRS:n kesto normaalialueella ja CHF-esiintyvyys

Mikäli ensisijaisissa analyyseissä keskityttiin QRS-arvojen koko vaihteluväliin, teimme lisäanalyysejä tutkiaksemme, oliko QRS:n keston ollessa normaalialueella (<100 ms) havaittavissa lisääntyvää CHF-tautiriskiä kuvaava gradientti. Tätä varten käytimme ajasta riippuvia analyysejä, joissa henkilöt, joiden QRS <100 ms, luokiteltiin kussakin kaksivuotistutkimuksessa kahteen ryhmään: QRS ≤80 ms (viitearvo) ja QRS >80 ms.

BBB:n tyyppi lähtötilanteessa ja CHF-esiintyvyys

Tutkimme myös, vaihteliko CHF-esiintyvyys lähtötilanteen BBB:n tyypin mukaan Cox-malleissa (säätämällä lähtötilanteen kliinisiä kovariaatteja ja MI:tä seurannassa), joissa verrattiin henkilöitä, joilla oli vasemmanpuoleinen, oikeanpuoleinen ja määrittelemätön BBB (siten kuin ne on määritelty edellä), referenttiryhmään (QRS-intervallin kesto <100 ms).

Sydämen vajaatoiminnan tyyppi, joka liittyy lähtötilanteen QRS:n kestoluokkaan

Saadaksemme tietoa QRS-luokkiin liittyvästä sydämen vajaatoiminnan tyypistä (systolinen vs. diastolinen) kävimme läpi kaikukardiografiaraportteja osallistujien alaryhmässä, joilla oli arvioitu LV:n systolinen toiminta 30 päivän kuluessa ensimmäisestä sairaalahoitojaksosta CHF:n vuoksi nykymuotoisella ajanjaksolla (1989-1998). CHF:n oletettiin johtuvan systolisesta toimintahäiriöstä, jos sairaalahoitokertomuksista saatu arvioitu LV:n ejektiofraktio (LVEF) oli <0,50, kun taas ejektiofraktio ≥0,50 katsottiin sopusoinnussa diastolisen CHF:n kanssa.25

Kaikki analyysit suoritettiin SAS-ohjelmalla.26 Monimuuttujaan sopeutetun riskisuhteen esittäminen logaritmisella asteikolla QRS:n kestoa vasten luotiin S-Plus-ohjelmalla. Kaksipuolinen P-arvo <0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi.

Tulokset

Otoksen perusominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Verenpainetaudin esiintyvyys nousi QRS-kestoluokissa.

CHF:n esiintyvyys seurannassa

Seurannan aikana (keskiarvo 12,7 vuotta; vaihteluväli 0,4-22,3 vuotta) 324 osallistujalle (205 naista) kehittyi CHF, mukaan lukien 231 (17,3 %) 1339:stä normaalin QRS:n ryhmään kuuluneesta henkilöstä, 62:lla (20,2 %) 307:stä henkilöstä, joilla oli epätäydellinen BBB:n kesto, ja 31:llä (27,4 %:lla (31:llä (27,4 %:lla) 113:sta osanottajaryhmän jäsenistä. Eloonjääminen ilman CHF:ää väheni QRS:n kestoluokan kasvaessa lähtötilanteessa (kuva 1; log-rank P<0,0001). CHF:n ilmaantuvuus lisääntyi QRS:n kestoluokissa asteittain molemmilla sukupuolilla (taulukko 2). Aiempi sydäninfarkti yhden viikon sisällä CHF:n puhkeamisesta oli 57:ssä (24,7 %) 231 CHF-tapahtumasta normaalin QRS:n ryhmässä, 10:ssä (16,1 %) 62:sta CHF-tapahtumasta epätäydellisen BBB:n ryhmässä ja vain 4:ssä (12,9 %) 31:stä CHF-tapahtumasta täydellisen BBB:n ryhmässä.

Monimuuttujamallit, joissa on QRS:n kestoluokat

Monimuuttujamalleissa, jotka riippuvat ajasta, Coxin malleissa (kovariaattorit ja QRS:n kestoluokat, jotka päivittyvät joka 2. vuosi) epätäydellinen BBB liittyi 1.43-kertaiseen CHF-riskiin (P=0,03), kun taas henkilöillä, joilla oli täydellinen BBB, oli 1,74-kertainen CHF-riski (P<0,001) vertailuryhmään verrattuna (taulukko 3, malli 1). CHF-riskin asteittainen lisääntyminen eri QRS-luokissa vahvistui trendimalleissa.

Alkutilanteessa 1091 henkilöllä (62 %) oli tiedot kaikukardiografisesta FS:stä. Vertasimme niiden henkilöiden ryhmää, joilla oli riittävät kaikukardiogrammit, niihin, joilla oli riittämättömät kaikukardiogrammit, ja havaitsimme samanlaisen CHF-esiintyvyyden kokonaismäärän sekä kolmessa QRS-luokassa (tietoja ei ole esitetty). Analyyseissä, jotka koskivat 1070 henkilöä, joiden FS oli ≥0,29 (sen jälkeen kun 21 henkilöä, joiden FS oli heikentynyt, oli jätetty pois), ensisijaisten analyysien tulokset pysyivät vakaina (taulukko 3, malli 2). Kun perusvaiheen LV-massaa ja FS:ää mukautettiin vielä peräkkäin (taulukko 3, mallit 3 ja 4), täydellisen BBB:n yhteys CHF-riskiin säilyi, mutta epätäydellisen BBB:n yhteys CHF-riskiin muuttui tilastollisesti merkitseväksi. Näissä malleissa CHF-riskin asteittainen lisääntyminen eri QRS-luokkien välillä säilyi vakaana (suuntaus eri luokkien välillä, taulukko 3, mallit 3 ja 4).

Monimuuttujamallit, joissa lähtötilanteen QRS:n kesto oli jatkuva muuttuja

Monimuuttujamalleissa, joissa lähtötilanteen log-QRS:n kesto oli mallinnettu jatkuvana muuttujana, CHF:n ilmaantuvuus lisääntyi pidemmän QRS-intervallin myötä ikä- ja sukupuoleen tasoitetuissa malleissa ja monimuuttujamalleissa (HR SD:tä kohti 1,23; 95 %:n CI, 1,08-1,38; P<0,001). Log-QRS:n yhden SD:n (0,15) lisäys vastaa QRS:n keston 1,2-kertaista lisäystä alkuperäisissä yksiköissä eli noin 20 ms:n lisäystä; näin ollen se voi edustaa lisäystä 80:stä 100 ms:ään tai 100:sta 120 ms:ään. Regressiospoikkileikkausten tarkastelu osoitti, että CHF-vaara kasvoi QRS:n keston kasvaessa, ja se muuttui jyrkemmäksi QRS-arvojen ollessa ≥100 ms (kuva 2).

Lisäanalyysit

Efektin modifikaatio

Sukupuolen, BMI:n tai verenpainetautistatuksen mukaan ei tapahtunut efektin modifikaatiota. Kun otoksemme ositettiin kahteen ikäryhmään (<70 vs. ≥70 vuotta), QRS:n keston yhteys CHF:n ilmaantuvuuteen säilyi tilastollisesti merkitsevänä ≥70-vuotiailla (HR per SD-lisäys log QRS:ssä, 1,26; 95 % CI, 1,07-1,48; P=0,005), mutta heikkeni <70-vuotiailla (HR per SD-lisäys log QRS:ssä, 1,13; 95 % CI, 0,96-1,34; P=0,13).

QRS:n kesto normaalialueella (<100 ms) ja CHF-esiintyvyys

BBB:n tyyppi lähtötilanteessa ja CHF-esiintyvyys

Henkilöiden keskuudessa, joilla oli lähtötilanteessa täydellinen BBB, niillä, joilla oli LBBB, oli korkeimmat CHF-tapaukset, niillä, joilla oli RBBB, alhaisimmat, ja niillä, joilla oli epämääräinen BBB, CHF-tapaukset olivat keskitasoa (taulukko I, saatavana verkkolisänä osoitteessa http://www.hypertensionaha.org). Monimuuttuja-analyyseissä LBBB ja epämääräinen BBB liittyivät korkeampaan CHF-esiintyvyyteen (korjattu HR, 4,45; 95 % CI, 2,33-8,51 LBBB:n osalta; P=0,0001; korjattu HR, 2,18; 95 % CI, 1,13-4,20 epämääräisen BBB:n osalta; P=0,02), kun taas yksilöillä, joilla oli RBBB, CHF-riski ei ollut tilastollisesti merkitsevästi suurentunut (korjattu HR, 1,73; 95 % CI, 0,93-3,21; P=0,0001).08) verrattuna henkilöihin, joiden QRS-kesto oli <100 ms.

Sydämen vajaatoiminnan tyyppi liittyy lähtötilanteen QRS-kestoluokkaan

Tutkimuksellisissa analyyseissä arvioimme 82 osallistujaa (25 % CHF-tapauksista), joille tehtiin kaikukardiografinen arviointi 30 päivän kuluessa ensimmäisestä CHF:n aiheuttamasta sairaalahoitojaksosta (käyttäen sairaalahoitokertomusten arvioita LVEF:stä). Näistä CHF-tapauksista 64 %:lla (37:llä 58:sta) normaalin QRS-keston ryhmässä, 50 %:lla (7:llä 14:stä) epätäydellisen BBB:n ryhmässä ja 50 %:lla (5:llä 10:stä) täydellisen BBB:n kategoriassa LVEF <0,50.

Keskustelu

Priincipal Findings

Päällimmäiset löydöksemme ovat kolmitahoiset. Ensinnäkin havaitsimme merkittävän yhteyden pidemmän QRS-keston ja lisääntyvän CHF-riskin välillä. Epätäydellinen ja täydellinen BBB liittyivät vastaavasti 1,5- ja 2-kertaiseen CHF-riskiin. Täydellisen BBB:n yhteys CHF-riskiin säilyi vakaana, kun se mukautettiin lähtötilanteen LV-massan ja FS:n suhteen. Epätäydellisen BBB:n yhteys CHF-riskiin muuttui kuitenkin rajallisesti merkitseväksi, mikä viittaa siihen, että suurempi LV-massa ja heikompi systolinen toiminta voivat osittain välittää suuremman CHF-riskin tässä ryhmässä. Toissijaisissa analyyseissä, jotka rajattiin henkilöihin, joiden QRS <100 ms, havaittiin suuntaus CHF:n lisääntymiseen tällä alueella, joka ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä, mikä oli yhdenmukainen sen kanssa, että regressiosplinesissa CHF:n vaara oli jyrkempi tämän rajan yläpuolella. Toiseksi, lähtötilanteen epätäydellinen ja täydellinen BBB aiheuttivat vaatimattoman osan (30 %) CHF-tapahtumista seurannassa. Meillä oli rajallinen tilastollinen voima analysoida CHF-riskin vaihtelua BBB:n tyypin mukaan. Suurin osa CHF-tapahtumista sattui henkilöillä, joiden QRS-kesto oli lähtötilanteessa normaali. Kolmanneksi, toissijaisissa analyyseissä niiden henkilöiden alaryhmässä, joille tehtiin kaikukardiografinen arviointi 30 päivän kuluessa ensimmäisestä sairaalahoitojaksosta CHF:n vuoksi, epätäydellinen ja täydellinen BBB liittyi sekä systoliseen että diastoliseen CHF:hen.

Mahdolliset mekanismit, jotka selittävät pidemmän QRS:n keston ja CHF-riskin välisen yhteyden

On olemassa useita mekanismeja, jotka voivat selittää pidemmän QRS:n keston ja CHF-riskin välisen yhteyden. Ensinnäkin on mahdollista, että sähkökardiografisen QRS:n ja CHF:n välistä yhteyttä häiritsee se, että riskitekijöiden, kuten verenpainetaudin,8 diabeteksen2 tai iskeemisen sydänsairauden27 , osuus on suurempi henkilöillä, joilla on BBB. Mahdollisen sekoittavan vaikutuksen vähentämiseksi suljimme pois osallistujat, joilla oli lähtötilanteessa vallitseva CHF ja MI, ja säädimme hypertension ja muiden riskitekijöiden (mukaan lukien MI) suhteen.

Toiseksi on mahdollista, että pidempi QRS:n kesto voi liittyä LV:n rakenteen ja toiminnan muutoksiin.3,9-11,22,28 Suoritimme lisäanalyysejä, joissa suljimme pois osallistujat, joilla oli alentunut FS, ja säädimme LV-massan ja FS:n suhteen. Näissä analyyseissä täydellisen BBB:n yhteys suurempaan CHF-riskiin säilyi vahvana, mutta epätäydellisen BBB:n yhteys CHF-riskiin heikkeni. Nämä tulokset viittaavat siihen, että pidemmän QRS:n keston yhteys rakenteellisiin ja toiminnallisiin LV-muutoksiin3,9-11,22 voi osittain selittää epätäydellisen BBB:n yhteydessä havaitun suurentuneen CHF-riskin.

Kolmas mekanismi voi olla kammioperäisen dyssynkronian suurempi esiintyvyys henkilöillä, joilla on pidempi QRS, mikä voi edistää CHF-riskiä. Koska lähtötutkimusta edelsi 2D- ja Doppler-echokardiografian käyttö, emme voineet tutkia tätä mahdollisuutta. Kaiken kaikkiaan on ajateltavissa, että kaikki 3 patofysiologista mekanismia vaikuttavat osaltaan CHF:n lisääntyneeseen riskiin henkilöillä, joilla on pidempi QRS:n kesto.

Limitations

Epidemiologisen tutkimuksemme perusteella on vaikea päätellä, että pidemmän QRS:n keston ja suuremman CHF:n riskin välinen yhteys olisi syy-yhteys. Vaikka QRS-kesto olisikin vain CHF-riskin merkkiaine (eikä syy), mittaamisen helppous ja rutiininomainen saatavuus tekisivät siitä mahdollisesti hyödyllisen riskin indikaattorin. On kuitenkin huomionarvoista, että QRS-kesto täyttää useita Hillin kriteereistä29 , jotka koskevat assosiaatioiden kausaalisuutta, mukaan lukien QRS-keston pidentyminen ennen CHF:n puhkeamista (ajalliset suhteet), havaittu annos-vastesuhde, johdonmukaiset havainnot useissa malleissa ja biologisesti uskottava kausaalinen assosiaatio (kuten edellä olevassa jaksossa selostetaan yksityiskohtaisesti). QRS:n keston mittaamisen tiedetään olevan riippuvainen operaattorista, ja mittauksen toistettavuutta heikentää johtumispoikkeavuuksien esiintyminen.30 Joissakin analyyseissämme, joissa käytettiin QRS-luokkia, yhdistimme QRS-luokkien arvioinnin lähtötilanteessa (jotka olivat tietokonepohjaisia) ja seurantatutkimuksissa (jotka lääkärit määrittivät manuaalisesti); mielestämme QRS-luokkatilanteen toteaminen ei ole merkittävästi vääristynyt tämän strategian vuoksi. Käytimme kuitenkin vain lähtötilanteen QRS-mittauksia, kun QRS:n kesto mallinnettiin jatkuvana muuttujana. Otoksemme, joka koostui henkilöistä, joilla oli käytettävissä olevat kaikukardiogrammit, oli kooltaan vaatimaton, joten alaryhmäanalyysiemme tulokset on vahvistettava suurilla tutkimuksilla. FS:n käyttö M-mode-ekokardiografialla LV:n systolisen toiminnan indikaattorina on lisärajoitus, koska tällainen arviointi heijastaa LV:n perussegmenttien systolista toimintaa. Lisäksi, vaikka otimme huomioon LV-massan, emme ottaneet huomioon LV:n diastolista toimintaa, koska tällaisia mittareita ei ollut saatavilla perustutkimuksissa. On tärkeää korostaa tulostemme rajallista yleistettävyyttä muihin etnisiin ryhmiin, kun otetaan huomioon, että Framinghamin otos oli ylivoimaisesti valkoinen.

Johtopäätökset

Suuressa, yhteisöllisessä otoksessamme, joka koostui keski-ikäisistä ja iäkkäistä henkilöistä, joilla ei ollut aiempaa vajaatoimintaa tai sydäninfarktia (MI:tä), pidempi sähkökardiografinen QRS:n kesto liittyi suurentuneeseen vajaatoimintariskiin. Yhteys oli silmiinpistävin henkilöillä, joilla oli täydellinen BBB, ja heillä oli 2-kertainen CHF-riski verrattuna henkilöihin, joilla oli normaali QRS-kesto (<100 ms). Lisää prospektiivisia tutkimuksia suuremmista monietnisistä näytteistä on perusteltua tehdä havaintojemme vahvistamiseksi ja havaitun assosiaation taustalla olevien mekanismien selvittämiseksi.

Footnotes

.