Ortopedisten kirurgien on otettava huomioon useita tekijöitä, kun he valitsevat sopivan siirteen urheilijoiden ACL-rekonstruktioon, mukaan lukien se, mitkä siirteet toimivat parhaiten kullekin potilaalle.

”Siirteen valinta on henkilökohtainen päätös, jonka sekä potilas että kirurgi tekevät”, kertoi MD Patrick C. McCulloch, Houston Methodist Hospitalin ortopedisen kirurgian osaston apulaisprofessori Orthopedics Today -lehdessä. ”Jokaisessa eri vaihtoehdossa on hyvät ja huonot puolensa, ja tässä tilanteessa potilaan ja lääkärin on käytävä keskustelu, jossa he punnitsevat näitä ja päätyvät oikeaan siirteeseen tietyssä tilanteessa.”

Tarkoituksenmukaisen siirteen valinnassa ortopediset kirurgit ja potilaat voivat käyttää joko auto- tai allosiirrettä.

Kuva: Houston Methodist

”Autograftin – oman kudoksen käyttämisen – tärkein etu on se, että paranemisreaktio on luultavasti paljon parempi ja nopeampi ajan kulusta katsottuna kuin jos käytettäisiin ruumiin siirteitä”, E. Lyle Cain Jr., MD, amerikkalaisen urheilulääketieteen instituutin apulaisjohtaja ja Andrewsin urheilulääketieteen ja ortopedian keskuksen perustajaosakas, sanoi.

Autotransplanttivaihtoehdoista yleisimmin käytettyjä ovat patellajänne ja hamstring-jänne sekä nelipäisen reisilihaksen (quadriceps) jänne, sanoo Brett D. Owens, MD, Brownin yliopiston Alpert Medical Schoolin ortopedisen kirurgian laitoksen professori.

”Toinen suuri vaihtoehtojen perhe on allograftin puolella, jossa on paljon vaihtoehtoja, ensisijaisesti akillesjänteen allograftti, patellajänteen allograftti ja sitten myös hamstring- ja tibialisjänteen allograftit”, Owens sanoi.

Transplanttivaihtoehdot

Vaikka ACL:n rekonstruktioon on saatavilla useita allo- ja autotransplanttivaihtoehtoja, Owens totesi, että nuorilla urheilijoilla allotransplanttia käytettäessä epäonnistumisprosentti on suurempi. Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, ja hänen kollegansa havaitsivat kahdeksan päällekkäisen meta-analyysin systemaattisessa katsauksessa useissa tutkimuksissa alhaisemman uudelleen repeämisasteen autografteissa verrattuna allografteihin, mutta ei merkittäviä eroja kliinisissä tuloksissa näiden kahden siirteen välillä. Tarkemmin sanottuna Cain totesi, että monet ortopediset kirurgit valitsevat patellajänteen siirteen, koska sen kudoslaatu on samankaltainen kuin ACL:n.

” yhdistää jo kaksi luunpalaa, kun taas muut pehmytkudossiirteet yhdistävät lihaksen luuhun, joten kyseessä on erilainen kudostyyppi”, Cain sanoi.

Hän lisäsi, että kun patellajänne sovitetaan yhteen reisiluun ja sääriluun luutunnelin kanssa, luu paranee luun sisällä nopeammin verrattuna pehmytkudoksen paranemisnopeuteen.

Tämä luun ja luun välinen paraneminen patellatransplantaatilla on Owensin mukaan eduksi urheilijoille, jotka haluavat palata aktiivisuuteen mahdollisimman nopeasti. Patellajänteen siirre tarjoaa myös kiinnitysvaihtoehtoja, ”kun siihen voidaan laittaa häiritseviä ruuveja eikä luottaa suspensiofiksaatioon, jota joskus käytetään hamstring-siirteissä”, hän sanoi.

McCullochin mukaan on raportoitu, että potilaat ovat kokeneet polven etupuolen kipua, kun patellajänteen siirrettä on käytetty ACL-rekonstruktiossa.

”Yksi huolenaihe patellajänteen siirteitä käyttävien ihmisten kohdalla on se, että varhaisissa tutkimuksissa jopa 10 %:lla esiintyi pysyvää anteriorista polvikipua, mikä voi olla erityinen huolenaihe urheilijoille, jotka suorittavat polvistumista”, McCulloch sanoi.

Mutta Brian J. Cole, MD, MBA, Rushin Midwest Orthopedicsin ortopedisen kirurgian osaston professori, totesi, että ”anteriorisen polvikivun esiintyvyys ei ole kategorisesti suurempi patellajänteen siirroissa, ja sitä voi esiintyä minkä tahansa ACL-leikkauksen tai polvileikkauksen yhteydessä yleensä.”

”Teemme analyysia ACL-leikkauksen epäonnistumisprosentista ja komplikaatioista yleensä, ja potilaat on stratifioitava sen suhteen, mikä on heidän suhteellinen riskinsä siirteen valintaan liittyen”, Cole sanoi.

Potilaat, joille on tehty patellajänteen siirto, ovat Cainin mukaan myös raportoineet hieman enemmän vaikeuksia kuntoutuksen alkuvaiheessa verrattuna kadaverisiirtoon.

”Valintamme riippuu yleensä henkilön aktiivisuustasosta”, Cain sanoi. ” alemman tason urheilijat, viikonloppusoturit ja lumihiihtäjät, voit käyttää hamstringeja tai joskus voit käyttää cadaver-siirrettä, kun taas korkeamman tason urheilijoissa ihmiset käyttävät patellajänteen autograftia ensisijaisena valintana nopeamman paranemisen ja itse siirteen kudosominaisuuksien vuoksi.”

Vertailtuna patellajänteen siirteisiin, hamstring-siirteissä on luovuttajakohdan sairastavuutta, mutta Owens totesi vähemmän polvikipuja.”

”Hamstring-siirteissä on myös luovuttajakohdan sairastavuutta, joka liittyy ensisijaisesti jonkinasteiseen hamstringin heikkouteen”, Owens sanoi. ”Polven etuosan kipu voi olla hieman vähäisempi ongelma. Suurimmat huolenaiheet hamstring-siirteessä ovat kiinnityslujuus ja paraneminen.”

Mark E. Steiner, MD, urheilulääketieteen osastopäällikkö New England Baptist -sairaalassa, totesi, että allografeilla on yleisesti ottaen vähemmän kipua ja ne ovat helpompia kuntouttaa verrattuna autografeihin, mutta niillä on myös lisääntynyt uudelleen loukkaantumisriski, erityisesti korkeakoulu- ja lukiolaisurheilijoilla, ja ne merkitsevät teoreettista infektioriskiä, joka siirtyy siirteen kautta.

”Meidän pitäisi erottaa pehmytkudosallograftit siitä, mitä kutsutaan BPTB- tai patellajänteen allograftiksi”, Steiner sanoi. ”BPTB-allografteilla on jäykempi kiinnitys ja mahdollisesti paremmat tulokset.”

McCullochin mukaan potilaat saattavat suhtautua eri tavoin siirtovaihtoehtojen erilaisiin etuihin ja haittoihin, ja heillä tulisi olla sananvaltaa siirteen valinnassa.

”Huipputason ammattilaisurheilijalle ajatus siitä, että jos hän käyttää patellajänteen siirrettä, hän saa jäykän ja vahvan siirteen, jolla on pienin uudelleen repeämän riski, mutta sen kustannuksella, että hänellä on mahdollisesti jonkin verran polven etuosan epämukavuutta ja että kuntoutus on kenties hieman vaikeampaa ensimmäisten viikkojen aikana, voi olla järkevä kompromissi”, McCulloch sanoi. ”Yli 40-vuotias henkilö, joka ei harrasta kilpaurheilua, voi olla täysin tyytyväinen allograft-jänteen valintaan, koska allograft-jänteen onnistumisprosentti on korkea ja hän voi palata töihin nopeammin eikä hänellä ole luovuttajakohdan sairautta.”

Steiner totesi, että siirteen onnistunut istuttaminen voi olla tärkeämpää kuin käytetyn siirteen tyyppi.”

”Tärkein piirre onnistuneessa ACL-rekonstruktiossa on siirteen sijoittaminen ja kiinnittäminen, mikä on tärkeämpää kuin siirteen tyyppi”, Steiner sanoi Orthopedics Todaylle. ”Kaikki nämä siirteet ovat lähtökohtaisesti vähintään 1,5 kertaa vahvempia kuin natiivi ACL, joten tärkeintä on se, miten ne asetetaan paikalleen.”

Eroja urheilulajeissa, sukupuolessa

Monissa tutkimuksissa on havaittu, että joukkuelääkärit suosivat patellajänteen autograftin käyttöä. Arthroscopy-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa Brandon J. Erickson, MD, Cole kollegoineen havaitsivat, että 136 (99,3 %) National Football Leaguen (NFL) ja National Collegiate Athletic Associationin I-divisioonan jalkapallojoukkueiden ortopedikirurgeista valitsi autotransplantaatteja, joista 86,1 % valitsi BPTB-autotransplantaatteja aloittavan juoksijapuolustajansa polvilumpion (ACL) repeämien hoitoon.

Nathan A. Mall, MD, Cole ja heidän kollegansa havaitsivat myös, että 26 (87 %) National Basketball Associationin (NBA) joukkueen lääkäriä valitsi autosiirteen primaariseen ACL-rekonstruktioon, joista 81 % käytti BPTB-autosiirrettä, 12 % nelinkertaisen hamstringin autosiirrettä, 4 % kaksinkertaisen hamstringin autosiirrettä allosiirteen lisäyksellä tai ilman sitä ja 4 % nelipäisen reisilihaksen jänteen autosiirrettä, johon oli liitetty luublokki. Tulokset kuitenkin osoittivat, että revisioasetelmassa allografti valittiin useammin kuin autografti (57 % vs. 43 %).

”Kun tarkastelimme ammattilaisjalkapalloilijoita Yhdysvalloissa ja Kanadassa hoitavia kirurgeja tekemällä kyselytutkimuksen MLS-joukkueiden lääkäreiden keskuudessa, havaitsimme, että he käyttivät mieluiten polvilumpion jänteen autotransplanttia 70 %:ssa kaikista tapauksista”, McCulloch sanoi. ”

Cole sanoi, että urheilijoille valituissa siirteissä on alueellisia eroja, sillä Ison-Britannian ortopedikirurgit käyttävät ammattilaisjalkapalloilijoiden kohdalla yleisesti hamstring-siirrettä, kun taas Yhdysvaltojen länsirannikon kirurgit käyttävät yleensä allografteja. Cole lisäsi, että valtavirran amerikkalaiset urheiluseurat, kuten NFL, MLS ja NBA, käyttävät yleensä patella jänteen autograftia.

”Tärkeä viesti on, että on olemassa useampi kuin yksi tapa saada se oikein ja erotat prosentuaaliset erot”, Cole kertoi Orthopedics Todaylle. ”Ei ole mitään absoluuttista oikeaa vastausta, on vain tutkimuksia, jotka viittaavat mahdollisiin eroihin iän, urheilun, sukupuolen ja sen kaltaisten asioiden perusteella näiden siirteiden välillä, ja se on kellokäyrä.”

Kun kyse on sukupuolesta, naisurheilijoilla on korkeampi ACL-repeämä vs. McCullochin mukaan miesurheilijat suorittaessaan samaa urheilulajia, kuten jalkapalloa ja koripalloa.

”Syyt ovat monitekijäisiä, mutta ovat osoittaneet, että naisilla on enemmän quad-dominanssia, mikä tarkoittaa suhteellisen heikompaa hamstringin ja quadricepsin voimaa”, hän sanoi. ”Itse asiassa ohjelmien, joissa keskitytään hamstringin voiman parantamiseen, on osoitettu vähentävän ACL-tapausten määrää naisilla.”

Hän jatkoi ja totesi, että tutkimusten perusteella, jotka osoittavat, että hamstringin voima ei palaudu täysin normaaliksi 2 vuotta sadonkorjuun jälkeen, jotkin ortopediset kirurgit eivät todennäköisesti käytä hamstringin autotransplantaatioita naisurheilijoiden huippuyksilöillä, ”koska he ovat huolissaan siitä, että se voi aiheuttaa jonkinlaista jäljellä olevaa heikkoutta hamstringissa, joka voi asettaa heidät pidemmällä aikavälillä vaaraan”.”

Owens totesi, että useimmat urheilijoita hoitavat ACL-kirurgit ovat yleensä hieman aggressiivisempia transplanttivalinnoissaan urheilijapotilaidensa keskuudessa verrattuna ei-urheilijapotilaisiin. Steiner totesi myös, että urheilijoille tulisi harkita autosiirrännäisiä, erityisesti patellajänteen autosiirrännäistä, jonka paluu urheiluun onnistuu paremmin kuin hamstringin autosiirteen, kun taas ei-urheilijoille tulisi harkita allosiirrännäisiä, koska allosiirrännäisiä käyttävillä urheilijoilla on korkeampi uusintavammojen määrä. Cole totesi kuitenkin, että siirteen valinnan ei pitäisi perustua pelkästään siihen, onko potilas urheilija.

”Kirurgina, jos sinulla on erinomaisia kokemuksia tietystä siirteen valinnasta erityisten päätöksentekokriteereidesi perusteella, se jää kirurgin kokemukseen perustuvaksi päätökseksi parhaan onnistumisprosentin saavuttamiseksi”, Cole sanoi.

Hän lisäsi: ”On olemassa erilaisia ämpäreitä, jotka ihmiset valitsevat, eikä ole olemassa absoluuttisesti oikeaa vastausta, mutta on olemassa tapa tarkastella olemassa olevaa kirjallisuutta, jotta voidaan tehdä paras päätös potilaan edun mukaisesti.”

Riskitekijät epäonnistumiselle

Seinerin mukaan ACL:n uudelleen repeäminen primaarirekonstruktion jälkeen voi johtaa heikentyneisiin mahdollisuuksiin palata korkeampitasoiseen urheiluun.

”Suuri riski tai negatiivinen lopputulos on se, että menetetään enemmän aikaa pois urheilusta ja menetetään luottamus polveen”, Steiner sanoi. ”Revisiorekonstruktion jälkeen urheilijat eivät pärjää yhtä hyvin kuin primaarirekonstruktion jälkeen.”

”Huipputason urheilijalle ACL-rekonstruktio kertaalleen on traumaattinen asia, ja se voi tulla kalliiksi uran ja talouden kannalta”, McCulloch sanoi. ”Ajatus siitä, että se mahdollisesti repeää uudelleen, on kauhistuttava komplikaatio, jota pitäisi välttää kaikin keinoin.”

Cole totesi kuitenkin, että puutteellinen kuntoutus voi edistää ACL:n uudelleen repeämistä, ja McCulloch sanoi, että myös ortopedin tekninen virhe voi vaikuttaa ACL-rekonstruktion epäonnistumiseen.

”Jos siirrettä ei aseteta oikeaan asentoon, siihen voi kohdistua joko kohtuutonta rasitusta, joka aiheuttaa sen ennenaikaisen pettämisen, tai se voi antaa polvelle huonon stabiliteetin, jolloin polvi on edelleen alttiina toistuvalle instabiliteettitapahtumalle”, McCulloch sanoi.

Miten urheilija toimii urheilutoiminnassa ja palaa urheiluun ACL-rekonstruktion jälkeen, voi myös aiheuttaa riskitekijöitä uudelle repeämälle.

”On tiettyjä biomekaanisia tekijöitä siinä, miten urheilijat laskeutuvat hyppyyn ja miten he leikkaavat ja kiertyvät ja kääntyvät, ja näitä asioita yritämme vuosien mittaan muuttaa tietyillä ennaltaehkäisyohjelmilla, joilla yritämme vaikuttaa tapaan, jolla polvea kuormitetaan mekaanisesti urheilijan toimintojen aikana”, Cain sanoi.

Uusintaruptuuran riippumattomat riskitekijät ovat Colen mukaan ikä ja miehisyys, ja korkeammat epäonnistumisprosentit liittyvät alle 25-vuotiaisiin miespotilaisiin.

”Muita epäonnistumisen riskitekijöitä ovat samanaikainen tai siihen liittyvä nivelsidevamma, meniskivamma, linjaus”, Cole kertoi Orthopedics Today -lehdelle.

Vinkki ortopedikirurgeille

Cole sanoi, että ortopedikirurgeille on tärkeintä, että he suorittavat onnistuneen tekonivelsiteen rekonstruktion ensimmäisellä kerralla.

”On monia tapoja saada onnistunut lopputulos siirteen valinnasta riippumatta, ja tilastollisesti niin pitäisi tapahtua”, Cole sanoi.

Seinerin mukaan ortopedikirurgien on kuitenkin onnistuneen leikkauksen aikaansaamiseksi osattava operoida kaikkien siirteiden kanssa.

”Ehdottaisin, että kirurgi pystyy suorittamaan kaikki ACL-rekonstruktiot kaikilla siirteillä ja vastaamaan potilaan valintaan, koska erot tuloksissa ovat pieniä eri siirteiden välillä”, Steiner sanoi. ”Kirurgien tulisi ottaa huomioon potilaan toiveet ja pystyä suorittamaan ACL-rekonstruktio kaikilla näillä eri siirteillä.”

Cain totesi, että useiden siirtovaihtoehtojen saatavuus auttaa myös silloin, kun urheilijalla on jo ollut aiempi leikkaus tai alueen vamma.

”Jollakin on saattanut olla jo patellavamma tai hänellä on saattanut olla aiempi patellajänteen kirurginen leikkaus, jolloin kyseistä siirrettä ei voi käyttää”, Cain sanoi. ”Sinun on sopeuduttava ja sinulla on oltava jonkin verran kokemusta ja luottamusta useista eri siirretyypeistä.”

”Tärkeintä on, että kirurgeilla on omat perustelunsa sille, miksi he käyttävät tiettyjä siirteitä tietyillä ihmisillä, ja että he pystyvät selittämään sen ja toivottavasti tukemaan sitä tiedoilla, jotta he voivat selittää potilaille kunkin siirteen hyödyt ja mahdollisesti vastata potilaan mahdollisiin kysymyksiin”, hän lisäsi. – Casey Tingle

• Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
• Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
• Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.

• Lisätietoja:
• E. Lyle Cain Jr., MD, tavoittaa Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; sähköposti: [email protected].
• Brian J. Cole, MD, MBA, tavoittaa Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St., Chicago, IL 60612; sähköposti: [email protected].
• Patrick C. McCulloch, MD, on tavoitettavissa Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St., Houston, TX 77030; sähköposti: [email protected].
• Brett D. Owens, MD, tavoittaa Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
• Mark E. Steiner, MD, tavoittaa New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave., Boston, MA 02120; sähköposti: [email protected].

Paljastukset: McCulloch ilmoittaa saavansa tutkimustukea Arthrexiltä ja Smith & Nephew’lta Methodist Sports Medicine Fellowship Programille. Owens ilmoittaa olevansa konsultti Musculoskeletal Transplant Foundationille, Conmed Linvatecille ja Mitekille. Steiner ilmoittaa saavansa rojalteja Strykerilta. Cain ja Cole ilmoittavat, että heillä ei ole asiaankuuluvia taloudellisia sidonnaisuuksia.

Onko urheilijoiden ACL-rekonstruktiossa autogeenisen siirteen käytöstä etua verrattuna allogeeniseen siirteeseen?

Luu-jänne-luu-autogeenisen siirteen käyttö

Urheilukausi ei kulu ilman, että raportoidaan ACL-luiden repeämiä kaikenikäisillä urheilijoilla. Kirurginen rekonstruktio on paras vaihtoehto, jos he haluavat palata samalle tai lähes samalle pelitasolle. Huolimatta lisääntyneestä kiinnostuksesta nelipäisen jänteen, hamstrings- ja allotransplantaatteja kohtaan, luu-sääriluu-luu (BTB) on luultavasti edelleen paras vaihtoehto tässä nuoressa, aktiivisessa ikäryhmässä. Siirteen valinnasta riippumatta epäonnistumisprosentti on korkeampi tässä aktiivisessa väestössä verrattuna yli 25-vuotiaiden ikäryhmään kuuluviin potilaisiin.

Lukuiset tutkimukset, mukaan lukien kaksi omaa tutkimustamme, osoittivat, että BTB-allosiirteen epäonnistumisprosentti on korkeampi kuin BTB-autosiirteen epäonnistumisprosentti ACL:n rekonstruktiossa. Viime aikoina on analysoitu tunnelin tarkempaa sijoittamista. Anatomisempi tunnelin sijainti ACL:n jalanjäljessä on suositeltavaa. Tämä tuo mukanaan omat ongelmansa reisitunnelin lyhenemisen kanssa. Siirtymällä kahden leikkauksen lähestymistapaan, erityisesti revisioissa, voidaan välttää osa näistä ongelmista. Femoraalitunneli voidaan porata sääriluun tunnelista riippumatta ja säilyttää anatominen muoto. Urheilijaa on neuvottava siirteen valinnan hyvistä ja huonoista puolista, polven etuosan kivusta, myöhemmästä niveltulehduksesta, tuntoaistista, epäonnistumisasteesta ja taudin siirtymisestä.

Nuoremmalle ja aktiivisemmalle urheilijalle BTB-autotransplantti, jossa on interferenssiruuvikiinnitys, olisi minun valitsemani siirteen rakenne. En suhtautuisi varauksetta siirtymiseen kahden leikkauksen tekniikkaan. Vaikka allograft on yksinkertaisempi ja siihen liittyy vähemmän sairastuvuutta, BTB-autotransplantaatiolla on parhaat mahdollisuudet pitkän aikavälin menestykseen ja paluuseen urheiluun.

Gene R. Barrett, MD, on ortopedisen kirurgian apulaisprofessori Mississippin yliopiston lääketieteellisen keskuksen ortopedisen kirurgian ja kuntoutuksen laitoksella Jacksonissa Mississippissä.
Tiedonantovelvollisuus: Barrett ei ilmoita asiaankuuluvia taloudellisia sidonnaisuuksia.

Kinkkusiiven autotransplantaatioiden käyttö

Kirjallisuudessa on melko selkeästi esitetty autotransplantaation edut verrattuna allotransplantaatioon ACL:n rekonstruktiossa nuorilla urheilijoilla. Tämä on osoitettu kahdessa laajassa monikeskustutkimuksessa sekä primaari- että revisio ACL:n rekonstruktiossa varhaisen käyttöönoton ja pienemmän repeämisriskin näkökulmasta. Aiemmin allograft-rekonstruktioon on pyritty siksi, että luovuttajakohdan sairastuvuus on voitu eliminoida ja toipuminen on ollut nopeampaa varhaisessa vaiheessa.

Käytännössäni uskomme, että voimme saavuttaa nopean toipumisen ja pienemmän luovuttajakohdan sairastuvuuden käyttämällä hamstringin autografteja. BTB-autotransplantaattiin verrattuna hamstring tarjoaa tyypillisesti suuremman nivelensisäisen siirteen tilavuuden, ja sen integroitumisaste on samanlainen kuin BTB:n. Kokemuksemme on osoittanut nopeampaa toipumista ja helpompaa siirtymistä takaisin kilpailutoimintaan korkeakoulu-urheilijoidemme keskuudessa. Aikaisemmin haasteena hamstringin käyttämisessä ACL-rekonstruktiossa on ollut siirteen kiinnitysmenetelmät. Uskon, että nämä ongelmat on ratkaistu.

Nykyisessä tekniikassani käytetään sekä interferenssi- että suspensiofiksaatiota nelisäikeisessä siirteessä. En käytä nivelensisäisiä ompeleita siirteessä enkä taita sitä useammin kuin kerran. Revisiotapauksissa suosin edelleen autograft-kudosta ja otan sen tarvittaessa kontralateraalisesta raajasta.

A. Brent Bankston, MD, on Louisianan osavaltionyliopiston johtava tiimilääkäri ja Louisianan osavaltionyliopiston ortopedisen kirurgian apulaisprofessori, Baton Rouge, La.
Tiedonanto: Bankston ei ilmoita asiaankuuluvia taloudellisia paljastuksia.