Mikrobiologian osaston bakteremiaohje

Tässä asiakirjassa annetaan lääkäreille ohjeet sellaisten potilaiden hoidosta, joilla on varmistettu bakteremia (veriviljely). Tämä asiakirja täydentää mikrobilääkeohjeita, ja sitä tulisi käyttää yhdessä niiden kanssa.

Pikaopas:

• Tavoite
• Tausta
• Bakteriologinen erotusdiagnostiikka
• Kliininen erotusdiagnostiikka
• Tekniset kysymykset
• Mikrobilääkehoito

Gram-negatiivisen kokkibakteerin tai kokkobasillin löytyminen veriviljelystä on harvinaista. Etenkin gramnegatiivisten kokkobasillien erotusdiagnostiikka on laaja ja edellyttää potilaan perusteellista systeemistä tarkastelua. Ota yhteyttä mikrobiologiaan saadaksesi tarvittaessa lisäohjeita tutkimuksista ja/tai hoidosta systeemisen tarkastelun jälkeen.

Takaisin alkuun

Gram-värjäys: Gram-negatiiviset kokkibakteerit & coccobacilli

Tämän ohjeen tavoitteena on:

• Tarjota koulutusta nuoremmille mikrobiologian erikoislääkäreille
• Tukea Gram-värjäystulosten välittämistä mikrobiologeilta osastonylilääkäreille
• Tukea osastonylilääkäreitä bakteremiapotilaiden hoidossa ja tutkimisessa

Takaisin alkuun

Taustaa

Veriviljelyprosessi: Viljelyn ajoitus, tunnistaminen, herkkyystestit ja kliininen yhteydenpito.
Miten tätä ohjetta käytetään: Tukea vuorovaikutusta mikrobiologian henkilökunnan kanssa (ei korvaa vuorovaikutusta mikrobiologian henkilökunnan kanssa).

Takaisin alkuun

Bakteriologinen erotusdiagnostiikka (vain Gram-ohje)

Gram-negatiiviset kookit ja kokkobasillit ovat epätavallisia löydöksiä veriviljelyissä, ja ne voivat edustaa monenlaisia mahdollisia infektioita silloin, kun niitä havaitaan.

Mahdollisia bakteeridiagnooseja:

Neiserria spp: Gramnegatiiviset kookit, joita esiintyy yksittäin tai yleisemmin pareittain. Eniten huolta aiheuttaisi Neiserria meningitidis3

Moraxella spp: Gramnegatiiviset kokkobasillit, jotka kasvavat pareittain tai lyhyissä ketjuissa4.

Pasturella spp: Gramnegatiiviset solut, jotka voivat olla soikeita, pallomaisia tai sauvamaisia ja joita esiintyy yksittäin, pareittain tai lyhyissä ketjuissa5.

Haemophilus spp: Gramnegatiiviset pleomorfiset solut, jotka voivat olla pallomaisia, soikeita tai eripituisia sauvoja6.

Kingella spp: Lyhyet gramnegatiiviset sauvat, jotka kasvavat usein pareittain tai lyhyissä ketjuissa6

Aggregatibacter spp: Gramnegatiiviset kokkobasillit tai lyhyet sauvat, vaikka sauvat usein vallitsevat. Esiintyvät yksittäin tai pareittain ja harvemmin lyhyinä ketjuina. Ne värjäytyvät usein epäsäännöllisesti. Jotkut lajit tuottavat filamenttimuotoja6.

Cardiobacterium spp: Epäsäännöllisesti värjäytyvät pleomorfiset tai suorat sauvat, joiden pituus vaihtelee ja joiden päät ovat pyöristyneitä, joskus tuottavat pitkiä filamentteja. Esiintyvät yksittäin, pareittain, lyhyinä ketjuina ja ruusukkoryhminä6.

Eikenella spp: Pienet, hoikat gramnegatiiviset sauvat, jotka voivat olla kokkobasilleja6.

Acinetobacter spp: Gramnegatiiviset kokkobasillit, jotka voivat säilyttää kristalliviolettivärjäyksen (grampositiivinen) ja siten vaikuttaa gram-muuttujilta. Ne voivat olla pleomorfisia ja muuttua kokkoidisiksi, jolloin ne voivat näyttäytyä diplokokkeina7.

Takaisin alkuun

Kliininen erotusdiagnostiikka

Nämä organismit voivat aiheuttaa monenlaisia infektioita päästä varpaisiin, mukaan luettuina aivokalvontulehdus, infektiivinen sydänlihastulehdus (endokardiitti), keuhkokuume, epiglottiitti (ja muut ylempien hengitysteiden infektiot), septinen niveltulehdus (septinen niveltulehdus), luunastulehdus (luunastulehdus) sekä iho- ja pehmytkudosinfektiot.

Neiserria meningitidis on meningokokkisepsiksen ja aivokalvontulehduksen aiheuttaja.

Muut Neiserria spp:t ovat ihmisen kommenssiorganismeja sekä potentiaalisia patogeeneja3.

Moraxella spp:t ovat yleisimmin ylempien ja alempien hengitysteiden patogeeneja, vaikka niitä eristetään harvoin veriviljelyistä. Immuunipuutteisilla potilailla on riski saada bakteremia näiden organismien aiheuttaman keuhkokuumeen tai ylähengitystieinfektion yhteydessä. Harvinaisia tapauksia on raportoitu verisuonensisäisestä proteesi-infektiosta ja infektiivisestä endokardiitista4.

Pasturella spp liittyy yleisimmin iho- ja pehmytkudosinfektioihin ja harvemmin osteomyeliittiin tai septiseen niveltulehdukseen koiran tai kissan syljelle altistumisen jälkeen (i.

Haemophilus spp liittyy monenlaisiin infektioihin, kuten ylempien ja alempien hengitysteiden infektioihin (mukaan lukien epiglottiitti), luustoinfektioihin, aivokalvontulehdukseen ja lapsivuodeajan sepsikseen. Haemophilus influenzae on patogeenisistä haemophiluslajeista yleisin, ja se eristetään ylivoimaisesti todennäköisimmin veriviljelystä. HiB-immunisaatio on vähentänyt monien näiden infektioiden esiintyvyyttä: immunisaatiohistoria olisi selvitettävä erityisesti lapsilta, joiden riski on suurentunut.6

Haemophilus spp, erityisesti H. parainfluenzae, ovat yleisiä hengitysteiden vierasesineitä.

Muut Haemophilus spp:n tiedetään aiheuttavan infektiivistä endokardiittia, ja ne kuuluvat HACEK*-organismiryhmään6.

Kingella spp:n tiedetään aiheuttavan tavallisimmin patogeeneja alle 5-vuotiaille lapsille aiheuttaen luu- ja nivelinfektioita ja bakteremioita (50 %:lla on luustofokuksia ja 50 %:lla on okkultinen lähde, jonka oletetaan olevan hengitystiet). Kingella kingae on lajin yleisin luustoinfektioita aiheuttava jäsen, ja suurten painoa kantavien nivelten (polvi, nilkka) septinen artriitti on yleisin.

Kingella spp:n aiheuttamaa endokardiittia voi esiintyä kaikenikäisillä (HACEK*). Tapausraportit dokumentoivat erilaisia infektioita, kuten keuhkokuumetta, epiglottiittia, aivokalvontulehdusta, pehmytkudosinfektioita ja silmäinfektioita.6

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus ja segnis kuuluvat HACEK*-organismien ryhmään, jotka aiheuttavat endokardiittia yleisimmin potilailla, joilla on perussairautena oleva läppävika. Nämä ovat hitaasti kasvavia organismeja, ja niitä eristetään harvoin veriviljelyssä, ja ne voivat olla syynä ”viljelynegatiiviseen” endokardiittiin. Aggregatibacter spp on läheistä sukua Haemophilus spp:lle6.

Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) aiheuttaa lähes yksinomaan infektiivistä endokardiittia (HACEK*), tavallisimmin potilailla, joilla on taustalla anatominen sydänvika. Ne kuuluvat nenän, suun ja nielun normaaliflooraan, ja niitä esiintyy satunnaisesti muilla limakalvoilla ja ruoansulatuskanavassa6.

Eikenella corrodens kuuluu suun ja ylempien hengitysteiden normaaliflooraan, ja niitä voi esiintyä muilla limakalvoilla. Se on tavallisimmin osa sekainfektiota (yleensä streptokokkien kanssa). Infektiot voivat liittyä taustalla oleviin pään ja kaulan alueen pahanlaatuisiin kasvaimiin. Se liittyy myös ihmisen puremahaavoihin ja ylähengitystieinfektioihin. Iho- ja pehmytkudosinfektiot voivat olla vakavia, ja niihin voi liittyä taustalla oleva osteomyeliitti. Se on toinen HACEK*-ryhmän jäsen, ja siihen liittyy yleensä indolentti infektiivinen endokardiitti, vaikka akuutteja tapauksia on raportoitu. Endokardiitti on yleisintä ihmisillä, jotka ruiskuttavat huumeita tai joilla on epänormaalit sydänläpät6.

Acinetobacter-lajit
Nämä organismit ovat saprofyyttejä, joita esiintyy maaperässä ja vedessä, ja ne voivat kolonisoida kosteaa ihoa. Ne säilyvät elinkelpoisina ympäristössä pitkiä aikoja, ja niitä on eristetty elottomista esineistä potilasympäristössä. Acinetobacter baumanii tunnetaan opportunistisena sairaalainfektiona, joka vaikuttaa yleisimmin teho- tai palovammapotilaisiin ja voi aiheuttaa bakteremiaa. Yleisimmät tartuntalähteet ovat linjat ja hengitystiet. A. baumanii on moniresistentti, ja hoitovalintoja olisi tarkistettava herkkyystestien ja organismin tunnistamisen perusteella. Veriviljelyistä eristetään joskus muita, herkempiä Acinetobacter-lajeja, ja ne saattavat usein edustaa kontaminaatiota ympäristön kasviston kanssa viljelmiä otettaessa (tarvitaan kliinistä korrelaatiota)7,8.

*HACEK käsittää ryhmän morfologisesti samankaltaisia aerobisia ja fakultatiivisesti anaerobisia gramnegatiivisia organismeja, joiden tiedetään aiheuttavan infektioperäistä endokardiittia. Ne ovat normaaleja suunielun ja ylempien hengitysteiden kommenssiorganismeja.

Takaisin alkuun

Tekniset kysymykset

Spesifisyys/yleiset bakteriologiset virhediagnoosit:

Kaikki gramvärjäykset antavat alustavan käsityksen organismin tunnistamisesta, ja ne edellyttävät organismin kasvattamista täydellistä tunnistamista varten. Nämä organismit edustavat epätavallisia löydöksiä veriviljelynäytteiden gramvärjäyksissä. Monet niistä esiintyvät useammassa kuin yhdessä muodossa ja/tai värjäytyvät epäsäännöllisesti, minkä vuoksi ne voidaan erehtyä tunnistamaan toisistaan. Viljelykasvatus mahdollistaa biokemialliset ja molekyylitestit tunnistuksen varmistamiseksi.

Joidenkin organismien tiedetään olevan ”gram-vaihtelevia”, eli niiden värjäytymisen ja värjäytymisen pysyvyys ei ole johdonmukaista. Acinetobacter on yksi tällainen organismi, joka joskus esiintyy gramnegatiivisena kokkobasillina (ks. lisätietoja edellä).

Lyhyitä ja rasvaisia gramnegatiivisia bakteereita voidaan joskus tulkita virheellisesti kokkobasilleiksi, ja tähän voi kuulua yleisesti esiintyvä ryhmä ”koliformisia bakteereita”.

Gram-värjäyksen tulkinta on avoin käyttäjien vaihtelulle havaituista organismeista käytetyissä kuvauksissa. Koska organismit ovat muodoltaan ”välimaastossa” (ne eivät ole kokkibakteerisia eivätkä bakteerisia) ja koska niissä esiintyy usein pleomorfismia, kookosbakteerisia organismeja voidaan usein kuvata eri tavoin, riippuen siitä, kuka niitä kuvailee.

Lisäisiä laboratoriokokeita saatavilla:

• Meningiittiä epäiltäessä veri voidaan lähettää meningokokki/pneumokokki-PCR:ää varten
• Septistä niveltulehdusta epäiltäessä on otettava nivelnesteaspiraatti ja lähetettävä sitä varten MC&S
• Mikäli myöhemmässä viljelyssä ei esiinny kasvua, voidaan suorittaa 16s PCR bakteeri-DNA:n määritys organismin tunnistamiseksi (mikrobiologian kanssa keskusteltaessa)

Testin rajoitukset:
Positiivisten veriviljelypullojen grammisävyt antavat vain alustavia ohjeita. Ne eivät anna tarkkaa tietoa organismien tunnistamisesta eivätkä herkkyyksistä, jotka molemmat perustuvat viljelyyn. Jotkin gramnegatiiviset organismit voivat vastustaa värinpoistoa värjäysprosessissa, jolloin niitä voidaan erehtyä pitämään grampositiivisina organismeina, kun taas grampositiiviset organismit voivat joskus ylivärjäytyä ja niitä voidaan erehtyä pitämään gramnegatiivisina organismeina.

Takaisin alkuun

Mikrobilääkehoito

Taulukko 1: Kliinisiä diagnooseja, jotka liittyvät BKTLbakteremiaa aiheuttaviin tautiin, ja linkit mikrobilääkehoitoa koskeviin ohjeisiin.
Kliiniset diagnoosit	Todennäköinen bakteriologinen diagnoosi	Empiirinen hoito
Aivokalvontulehdus (+/… Septikemia)	Neisseria Haemophilus	Katso asianmukainen ohje
Infektiivinen endokardiitti	HACEK-organismit	Katso asianmukainen ohje
Septinen niveltulehdus (erityisesti lapsilla)	Kingella, Haemophilus	Seuraavat ohjeet
Epiglottiitti	Haemophilus	Seuraavat ohjeet
Iho & pehmeä eläinten puremiin liittyvät kudosinfektiot	Pasturella	Katso asianmukainen ohje
Puerperaalinen verenmyrkytys		Haemophilus	Keskustelu mikrobiologian kanssa tarpeen mukaan
Pneumonia	Haemophilus Moraxella	Katso soveltuva ohje
Linjainfektiot	Acinetobacter	Katso asianmukainen ohje

Takaisin alkuun