Abstract

Tavoitteet. Verisuoniyhteys on ensiarvoisen tärkeä hemodialyysipotilaille. Tarkoituksenamme oli tutkia eri keskuslaskimoihin asetettujen hemodialyysikatetrien varhaisia komplikaatioita akuuttia tai kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ultraääniohjauksella (US ) tai ilman sitä. Aineisto ja menetelmät. Mukaan otettiin potilaat, jotka otettiin yksikköömme maaliskuun 2008 ja joulukuun 2010 välisenä aikana ja jotka tarvitsivat verisuoniyhteyden. 908 potilasta tutkittiin demografisten parametrien, ensisijaisen munuaissairauden ja katetroinnin indikaation, katetrin tyypin ja sijainnin, istutustekniikan ja akuuttien komplikaatioiden osalta. Tulokset. Potilaiden keski-ikä oli 60,6 ± 16,0 vuotta. Katetreista 643 (70,8 %) oli tilapäisiä ja 265 (29,2 %) pysyviä. Katetreja asetettiin 684 kaulan sisäisiin laskimoihin, 213 reisilaskimoihin ja 11 solisvaltimoihin. Valtimopunktio tapahtui 88 tapauksessa (9,7 %), joista 13:lla oli seurauksena ihonalainen hematooma. Yhdelläkään potilaalla ei ollut keuhkovaurioita, eikä katetria tarvinnut poistaa tai tehdä kirurgisia toimenpiteitä komplikaatioiden vuoksi. USA:n ohjaus kaulalaskimoon ja operaattorin kokemus vähensivät valtimopunktioiden määrää. Päätelmät. US-ohjattu katetrin vaihto sisempään kaulalaskimoon vähentäisi komplikaatioiden määrää. Ohjaus invasiivisten nefrologien puoleen voi vähentää subclavia-laskimon käyttöä. Kokemus parantaa komplikaatioiden määrää myös US-ohjauksessa.

1. Johdanto

Vaskulaarinen pääsy on ensiarvoisen tärkeää hemodialyysipotilailla (HD). Nykyisin dialyysipotilaat koostuvat iäkkäistä potilaista, joilla on diabetes mellitus ja perifeerinen obstruktiivinen verisuonisairaus. Vaikka autogeeniset arteriovenoosiset fistelit (AVF) ovat ensimmäinen valinta pysyväksi verisuoniyhteydeksi, suositellaan, että käytettävän AVF:n muodostamisen jälkeen kuluu vähintään kuusi viikkoa . Lisäaikaa voi tarvita AVF:n toimenpidekäyttö tai kirurginen operaatio sen kypsyttämiseksi. Proteettiset arteriovenoosiset (AV) siirteet voidaan kanyloida 2-3 viikon kuluessa implantoinnista, vaikka niitä ei pidetäkään ensisijaisena verisuoniyhteytenä. Lisäksi AVF ei välttämättä sovellu potilaille, joilla on vakava sydämen vajaatoiminta tai krooninen hengitysvajaus, tai potilaille, joilla on steal-oireyhtymä, joka aiheuttaa kipua ja perifeeristä iskemiaa. Näin ollen väliaikaisia ja pysyviä mansetilla varustettuja tunnelikatetreja olisi käytettävä näillä potilailla ja akuuttia HD:tä tarvitsevilla potilailla. Tunnelikatetrit ovat vähentäneet toimintahäiriöiden, infektioiden ja tromboosien määrää merkittävästi verrattuna tilapäisiin katetreihin, ja niitä olisi käytettävä mieluummin, jos potilas tarvitsee tätä pääsyä yli kuukauden ajan . Keskuslaskimokatetrien asettaminen on riskialtis verisuonitoimenpide, ja se edellyttää tiukkoja aseptisia olosuhteita. HD-katetreihin ei liity ainoastaan korkeampi riski pitkäaikaiskomplikaatioihin, kuten keskuslaskimon ahtaumaan, tromboosiin ja infektioihin, vaan myös varhaisiin toimenpidekomplikaatioihin, kuten valtimopunktioon, hematoomaan ja pneumothoraxiin.

Ensisijainen valinta katetrin sijoittamiseen olisi oltava oikea kaulalaskimon sisäpuolinen laskimo ja toiseksi vasemmanpuoleinen kaulalaskimon sisäpuolinen laskimo. Ultraääniohjausta (US) on hyödynnetty valtimopunktion riskin minimoimiseksi . Näin ollen National Kidney Foundation suositteli reaaliaikaista US-ohjausta keskuslaskimokatetrien asettamisen ohjaamiseksi, jotta voidaan lisätä asettamisen onnistumisprosenttia ja vähentää asettamiseen liittyviä komplikaatioita, sekä läpivalaisukuvausta katetrin kärjen optimaalista paikallistamista varten tunneloitujen katetrien asettamisen jälkeen . Femoraalilaskimoa voidaan suosia, jos keskuslaskimokatetrin tarpeen oletetaan olevan alle viikon mittainen, ja potilailla, joilla on akuutteja hengenvaarallisia tiloja, kuten keuhkoödeema ja vakava hyperkalemia .

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia katetrien käyttöä verisuoniyhteytenä ja varhaisia komplikaatioita katetrin istuttamisen jälkeen yhdessä keskuksessa.

2. Aineisto ja menetelmät

Potilaat, jotka tarvitsivat kiireellistä HD:tä tai joilla oli nykyisen verisuoniyhteyden toimintahäiriö, kun he olivat kroonisessa HD-ohjelmassa, ja joille nefrologian erikoislääkäreiden toimesta klinikallamme on istutettu nefrologia-katetri maaliskuun 2008 maaliskuun 2008 ja joulukuun 2010 välisenä aikana, on sisällytetty tähän retrospektiiviseen tutkimukseen. Neljä nefrologian apulaisopiskelijaa ja kaksi nefrologian erikoislääkäriä työskenteli kyseisenä ajanjaksona. Nämä lääkärit hyväksyttiin kokeneiksi, jos heidän harjoittelujaksonsa oli yli kuusi kuukautta ja heidän onnistuneesti asettamiensa katetrien määrä oli yli kaksikymmentä. Kokemattomien apulaisprofessoreiden oli käytettävä US-ohjausta kaikissa kaulakatetrin asettamistapauksissa. Kokeneet apulaislääkärit käyttivät USA:ta silloin, kun se oli käytettävissä eli työaikana. Työajan ulkopuolella kokeneet kollegat pystyivät asettamaan katetrit sokkotekniikalla.

Potilaista tutkittiin demografiset parametrit (ikä, sukupuoli, painoindeksi) ja munuaisten vajaatoimintaa aiheuttava ensisijainen sairaus, munuaisten vajaatoiminnan tyyppi (akuutti tai krooninen), klinikka, josta potilas lähetettiin, katetrin asettamispaikat, katetritekniikka (sokko- tai US-ohjattu), katetrin tyyppi (pysyvä tai tilapäinen) ja komplikaatiot ensimmäisten kolmen vuorokauden ajalta sekä rintakehän röntgenkuvissa todetut löydökset. Valtimopunktion määrää määritellyn ajanjakson ensimmäisten kuuden kuukauden aikana verrattiin jäljellä olevaan aikaan kokemuksen hankkimisen vaikutuksen testaamiseksi.

Ennen katetrin asettamista kaikkien potilaiden täydellinen verenkuva, protrombiiniaika ja osittainen tromboplastiiniaika tarkistettiin. Tarvittaessa annettiin tuorepakastettua plasmaa.

2.1. Verenpaine. Katetrien ominaisuudet

Väliaikaisissa katetreissa oli kaksinkertaiset luumenit, joiden halkaisija oli 11-12 F, ja ne oli valmistettu polyuretaanista. Jugulaari- ja subklaviakatetrit olivat 16 cm pitkiä, ja niissä oli joutsenkaulan muotoiset päät. Femoraalikatetrit olivat suoria ja 20 cm:n pituisia, jotta ne yltäisivät alempaan laskimokatetriin. Pysyvissä tunnelikatetreissa oli myös kaksi luumenia, joiden halkaisija oli 14-15 F, ja ne koostuivat silastista/piistä. Pituus vaihteli (19, 23 tai 28 cm) potilaan kehon koon mukaan. Pysyvien katetrien dacron-mansetti oli noin 5 cm:n päässä ulostulokohdasta, mikä tarjosi esteen infektioille ja vakauden muodostamalla kuitukudosta sen ympärille.

2.2. TUTKIMUKSET JA MENETELMÄT Laskimon valinta

Oikea kaulalaskimon sisäinen laskimo (anteriorinen tai sentraalinen lähestymistapa) oli suositeltavin paikka niiden potilaiden keskuudessa, joille tehtäisiin ensimmäinen dialyysihoitojakso, jos heillä ei ollut ortopneaa ja jos heillä ei ollut verenvuototaipumusta. Vasen kaulalaskimo valittiin, jos siinä oli trombinmuodostusta tai ahtauma aikaisemman katetroinnin jälkeen. Jos molemmat kaulalaskimot olivat tromboottisia tai stenoosissa, käytettiin solislaskimoa tai reisilaskimoa (ortopneapotilaat ja potilaat, joilla oli verenvuototauti). Pysyviä katetreja varten käytettiin ensin oikeaa ja sitten vasenta (jos oikeassa oli tromboosi tai ahtauma) kaulavaltimoa. Subclavia-laskimoa käytettiin vain, jos molemmat laskimot olivat tukossa.

2.3. Verisuonet, jotka eivät olleet tukossa. Katetrointitekniikka

Ultraääniohjausta käytettiin useimmiten pysyvien katetrien asettamiseen kaulan sisäisiin laskimoihin. USA:n lineaarinen luotain asetettiin näyttämään sisempi kaulalaskimo vaakasuoraan anteriorisessa ja sentraalisessa lähestymistavassa. Sen jälkeen, kun kaulavaltimo oli visualisoitu mediaalipuolella ja sisempi kaulalaskimo lateraaliasennossa, laskimon kokoonpuristuvuus ja valtimon pulssinsietokyky; katetrointi suoritettiin Seldingerin menetelmällä.

Sokkotekniikka, jota käytimme kaikkien kolmen laskimon kohdalla, perustui valtimon palpaatioon ja laskimon punkteeraukseen todennäköisessä anatomisessa paikassa, minkä jälkeen katetri asetettiin Seldingerin menetelmällä. Hemodialyysiyksikkömme palvelee tarvittaessa 24 tuntia vuorokaudessa. Hätätilanteet ovat siis melko yleisiä. Ultraääniohjausta voidaan käyttää tapauksissa, joissa katetrin asettaminen suoritetaan rutiininomaisena työaikana eli klo 8.00-17.00 välisenä aikana. Meillä ei kuitenkaan ole mahdollisuutta käyttää tätä menetelmää muina kuin rutiininomaisina työaikoina. Niinpä ultraääntä käytetään elektiivisissä tapauksissa, kun taas sokkotekniikkaa käytetään hätätilanteissa.

Kaikki implantoinnit tehtiin toimenpidetekniikkaan tarkoitetussa osastossa. Halutun istutuskohdan yläpuolella olevat nahat pestiin, valmisteltiin ja drapattiin, minkä jälkeen ne peitettiin kirurgisella liinalla potilaan ollessa makuuasennossa. Paikallispuudutuksen jälkeen kaulavaltimo puhkaistiin 0,5-1 cm lateraalisesti kaulavaltimosta. Ohjauslanka työnnettiin pistoneulan läpi ja poistettiin sen jälkeen neula. Ultraääniohjausta käytettiin, jos pari yritystä oli epäonnistunut. Lopuksi katetri asetettiin ohjauslangan läpi kaulalaskimoon sen jälkeen, kun sitä oli laajennettu laajentimilla (Seldingerin menetelmä). Katetri pyrittiin saamaan eteis-suolikanavan yhtymäkohtaan tai oikeaan eteiseen. Kun katetrien valtimo- ja laskimopään läpäisevyys oli tarkastettu ottamalla verta, molemmat päät huuhdeltiin isotonisella keittosuolaliuoksella, minkä jälkeen luumeniin ruiskutettiin hepariinia ja linjat suljettiin. Toimenpide päättyi katetrin stabilointiin ompeleilla ja sidoksella verenvuodon valvonnan jälkeen.

Femoraalikatetrointi tehtiin sokkotekniikalla. Jalka abduktoitiin hieman ja käännettiin sivusuunnassa. Laskimo puhkaistiin ohjaavalla neulalla noin 1 cm mediaalisesti reisivaltimon pulssista ja 1-2 cm nivelsiteen alapuolella. Katetrin punktioneula työnnettiin 3-4 cm ohjausneulan alapuolelle siten, että se osui laskimoon. Tämän jälkeen katetri asetettiin Seldingerin menetelmällä aiemmin kuvatulla tavalla. Tätä laskimoa pidettiin parempana, jos keskuslaskimoyhteyden tarpeen oletettiin kestävän alle viikon, ja potilailla, joilla oli akuutteja hengenvaarallisia tiloja, kuten keuhkoödeema.

Pysyvien katetrien osalta katetrin pituus (19, 23 tai 28 cm) päätettiin potilaan ruumiinkoon mukaan. Sisäisen kaulalaskimon punktiokohdan ja tunnelin pään välinen etäisyys on mitattu ohjauslangan avulla. Laskimopunktion ja ohjauslangan asettamisen jälkeen rintakehän alueelle tehtiin pieni, noin 5 mm:n viilto, jonka jälkeen muodostettiin tunneli ohjauslangan ihon läpi tapahtuvaan sisäänmenokohtaan katetrin päähän kiinnitetyllä tunnelointitrokarilla ja siirrettiin katetria tässä tunnelissa. Ohjausjohdinta ympäröivien pehmytkudosten laajentamisen ja irrotettavan tuppeen asettamisen jälkeen katetri työnnettiin ylempään laskimolaskimoon, minkä jälkeen tuppe kuorittiin. Kun molempien luumenien läpäisevyys ja verenvuodon hallinta oli varmistettu, luumenit huuhdeltiin suolaliuoksella ja täytettiin hepariinilla, ja katetri kiinnitettiin ompeleilla. Potilaat, joilla oli kaula- tai solislaskimokatetri, tarkistettiin rintakehän röntgenkuvauksella katetrin sijainnin ja mahdollisten komplikaatioiden varalta.

Tapauksessa, jossa valtimo puhkaistiin, painetta ja kylmää käytettiin vähintään 10 minuutin ajan, ja peräkkäinen dialyysijakso suoritettiin ilman hepariinia.

Statistinen analyysi tehtiin SPSS for Windows -ohjelmalla versio 13.0. Numeeriset muuttujat ilmaistiin keskiarvona ± keskihajonta. Ryhmien väliseen vertailuun käytettiin parittaista Student-, t-testiä tai Mann Whitneyn U-testiä. 𝑃-arvot, jotka olivat alle 0,05, hyväksyttiin tilastollisesti merkitseviksi.

3. Tulokset

Tutkimukseen osallistui yhteensä 908 potilasta, joiden keski-ikä oli 60,6 ± 16,0 vuotta. Potilaiden keskimääräinen pituus, paino ja painoindeksi olivat 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg ja 25,6±3,1 kg/m2.

574 (63,2 %) potilasta lähetettiin nefrologian klinikoilta ja loput (36,7 %) muilta klinikoilta. Akuutti munuaisten vajaatoiminta (ARF) oli katetroinnin syy 176 (19,4 %) potilaalla, ja näissä tapauksissa käytettiin tilapäisiä katetreja; kun taas 732 (80,6 %) potilasta katetroitiin kroonisen munuaisten vajaatoiminnan (CRF) vuoksi.

Munuaistaudin etiologiset syyt CRF-ryhmässä olivat diabetes mellitus 263:lla (36,0 %), verenpainetauti 97:llä (13,2 %), urologiset ongelmat (kivet, eturauhasen liikakasvu ja karsinooma sekä neurogeeninen virtsarakko) 72:lla (9.8 %), krooninen glomerulonefriitti 55:llä (7,5 %), krooninen pyelonefriitti 39:llä (5,4 %), polykystinen munuaissairaus 27:llä (3,7 %), munuaisten amyloidoosi 15:llä (2,1 %) ja tuntematon 164:llä (22,4 %) potilaalla.

437 (48.1 %:lla) potilaista oli ensimmäinen dialyysijakso katetroinnin jälkeen, kun taas 471 potilaalla (51,8 %) oli jo säännöllinen hemodialyysihoito, jonka aikana he tarvitsivat uuden verisuoniyhteyden aiemman verisuoniyhteyden toimintahäiriön vuoksi. Heistä 198 potilaalla oli toimimaton AVF ja 20 potilaalla toimimaton AV-graft joko tromboosin tai ahtauman vuoksi. Potilaista 212 ohjattiin meille joko pysyvän tai väliaikaisen katetrin toimintahäiriön vuoksi. Katetrin asettamistarpeen syytä 41 potilaalle, jotka olivat jo hemodialyysihoidossa, ei kirjattu. Kahdeksan tapausta (0,9 %) oli peritoneaalidialyysihoidossa ennen katetrin asettamista.

Seitsemälle potilaalle annettiin ennen toimenpiteitä tuoretta pakastettua plasmaa hyytymistestien poikkeavuuksien vuoksi.

Väliaikaisia ja pysyviä katetreja käytettiin 643 (70,8 %) ja 265 (29,2 %) potilaalla. Katetrien anatomiset sijainnit on esitetty taulukossa 1.

Sokkotekniikkaa käytettiin 288 (42,1 %) ja US-ohjausta 396 (57,9 %) potilaalla sisäisen kaulalaskimon katetroinnissa. US-ohjausta ei käytetty reisilaskimoiden ja solisvaltimoiden katetroinnissa. US-ohjauksen suhde pysyviin ja väliaikaisiin kaulalaskimokatetreihin oli 85,3 % ja 48,4 % (𝑃=0,001).

Taulukossa 2 on esitetty varhaiskomplikaatioiden osuudet paikan mukaan. Valtimopunktio tapahtui vain 48:ssa (7.0 %) potilailla katetrin asettamisen aikana kaulalaskimoon (11 potilasta US-ohjauksessa ja 37 potilasta sokkotekniikalla) ja 39 (18,3 %) potilaalla reisilaskimon katetroinnin aikana (𝑃=0,001).

Kun kaikki potilaat huomioidaan, valtimopunktion osuus määritellyn ajanjakson ensimmäisten kuuden kuukauden aikana oli 18,1 %, joka laski 6,5 %:iin sittemmin (keskiarvoltaan 11,3 %:iin) (𝑃=0,02). Yksikään potilas ei tarvinnut katetrin poistoa tai kirurgista toimenpidettä tai keuhkotraumaa toimenpiteiden komplikaatioiden vuoksi.

4. Pohdinta

Yksi tämän tutkimuksen tärkeimmistä havainnoista on sisäisen kaulalaskimon laskimokanylointiin liittyvän valtimopunktion suhteellisen alhainen ilmaantuvuus (7,0 %), josta suurin osa tapahtui USA:n ohjauksessa, ja suurempi ilmaantuvuus reisilaskimon valtimopunktion ilmaantuvuus (18,3 %), joka oli sokea. Toinen tärkeä tulos on se, että myös komplikaatioiden määrä väheni tutkimuksen aikana (valtimopunktion määrä tutkimusjakson ensimmäisten kuuden kuukauden aikana oli 18,1 %, joka väheni 6,5 %:iin sen jälkeen). Vaikka meidän tutkimuksemme kaltaisia tutkimuksia, jotka sisältävät sekä kaulalaskimon että reisilaskimon samassa asiakirjassa, on vähän, tutkimuksemme tulokset eivät ole uusia. Useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa raportoidaan suurempi valtimopunktion esiintyvyys dialyysikatetrin asettamisen aikana anatomisia maamerkkejä käyttäen verrattuna US-ohjattuun katetrin asettamiseen sekä kaulalaskimossa että reisilaskimossa. Prabhu et al. osoittivat, että reisilaskimon valtimopunktion ilmaantuvuus oli 18,2 % verrattuna 5,5 %:iin USA:n ohjauksessa. Myös dialyysipotilailla ja jatkuvaa munuaisten korvaushoitoa tarvitsevilla potilailla on ollut katsausartikkeleita. Satunnaistetussa tutkimuksessa US-ohjauksen osoitettiin vähentävän valtimopunktion riskiä merkittävästi (𝑃=0,002). Arteriapunktion osuus oli 3,5 %, kun tässä tutkimuksessa käytettiin US-ohjausta. Lisäksi meta-analyysi tukee kaksiulotteisen US-ohjauksen käyttöä katetrin asettamisessa rajoitetusti reisilaskimoon .

Tutkimuksessamme väliaikaisten katetrien valtimokanylointiaste oli 10,4 %, kun taas pysyvien katetrien kohdalla se oli 7,9 %. Pysyvän mansettitunnelikatetrin asettaminen on monimutkaisempi toimenpide, ja tämä voi vaikuttaa operaattorin lähestymistapaan. Lisäksi tämä tekniikka edellyttää suhteellisen valinnaisia olosuhteita ja pätevämpää henkilökuntaa. Siksi sitä saatetaan käyttää harvemmin hätätilanteissa. Sarjassamme sokkotekniikkaa ja tilapäisiä katetreja suosittiin useimmiten hätätilanteessa olevilla potilailla työajan ulkopuolella, kuten Euroopan parhaita käytäntöjä koskevissa ohjeissa suositellaan. Näin ollen tutkimuksessamme suurin osa tilapäisistä katetreista asetettiin sokkotekniikalla (pysyvien ja tilapäisten kaulakatetrien US-ohjauksen osuus oli 85,3 % ja 48,4 %). Tämän vuoksi pysyvän katetrin valtimopunktion osuus on pienempi kuin tilapäisten katetrien.

Lääkärin kokemus on toinen tärkeä tekijä, joka määrittää komplikaatioiden määrän. Toimenpiteet suorittavat klinikallamme nefrologit ja nefrologian apulaisopiskelijat. Komplikaatioiden määrän väheneminen 18,1 prosentista 6,5 prosenttiin ensimmäisen kuuden kuukauden jälkeen (𝑃<0,05) saattaa liittyä näiden apulaislääkäreiden kokemuksen lisääntymiseen. Tämä osoittaa kokemuksen merkityksen katetrin asettamisessa myös Yhdysvaltain ohjauksessa. Sitä vastoin Geddes ym. osoittivat artikkelissaan, että kokeneiden ja kokemattomien operaattoreiden välillä ei ollut eroa, kun käytettiin US-ohjausta. He kuitenkin määrittelivät operaattorit ”kokeneiksi” (>3 vuotta tutkinnon suorittamisen jälkeen ja >25 aiempaa kanylointia) tai ”kokemattomiksi” (<3 vuotta tutkinnon suorittamisen jälkeen ja alle 3 aiempaa kanylointia), mikä on eri kriteeri kuin meidän kriteerimme.

Arteriapunktion osuuden raportoitiin olevan korkeampi femoraali- ja subclavia-laskimoiden katetroinnin aikana eräässä maassamme tehdyssä tutkimuksessa, mikä vastaa havaintojamme (18,3 % femoraalikatetroinnissa).

Subclavia-laskimoita ei enää käytetä rutiininomaisesti keskuslaskimostenoosin riskin vuoksi . Käytimme subclavian suonia vain 11 (1,2 %) potilaalla muiden suonien tromboosin vuoksi. Tämä alhainen ilmaantuvuus saattaa osoittaa invasiivisen nefrologian klinikan suotuisaa lähestymistapaa.

Tässä tutkimuksessa esiintyneiden komplikaatioiden alhainen määrä saattaa liittyä kaulan sisäisten laskimoiden ensisijaiseen käyttöön, henkilökunnan kokemukseen ja US:n käyttöön.

5. Johtopäätökset

US-ohjattu katetrin vaihtaminen sisäiseen kaulalaskimoon vähentäisi komplikaatioiden määrää. Lähettäminen invasiivisille nefrologeille voi vähentää subclavia-laskimon käyttöä katetrin asettamiseen. Käytännön kokemus katetrin asettamisesta parantaa komplikaatioastetta myös US-ohjauksessa.