Influenssakausi 2017-2018 Yhdysvalloissa oli pahin sitten vuoden 1976. Influenssaan ja sen komplikaatioihin liittyi arviolta 80 000 kuolemantapausta ja ennätykselliset 900 000 sairaalahoitoa. Influenssan nopea ja tarkka diagnosointi voi pelastaa ihmishenkiä helpottamalla varhaista hoitoa, säästää rahaa estämällä epätarkoituksenmukaisen hoidon ja ehkäistä epidemioita minimoimalla viruksen leviämisen.

Tarkan diagnoosin tekemiseksi käänteistranskriptio PCR (RT-PCR) katsotaan kultaiseksi standardiksi. Vaikka influenssan pikatestit (RIDT) ovat nopeita ja käteviä, ne tuottavat usein vääriä negatiivisia tuloksia. WHO suositteleekin, että ”yleisesti ottaen RIDT-testien käyttöä sairaalahoidossa olevilla potilailla ei pitäisi rohkaista, jos RT-PCR- tai immunofluoresenssimääritykset influenssan varalta ovat käytettävissä.”

Ja silti sekä CDC että WHO sisällyttävät RIDT-testit suositeltujen diagnostisten välineiden valikoimaansa. Tässä artikkelissa tarkastellaan näitä kahta hyvin erilaista testiä ja keskustellaan siitä, milloin ja miksi kliinikot valitsevat jommankumman.

Käytön helppous ja siirrettävyys

RIDT-testit ovat helppokäyttöisiä mittatikkuja, kortteja tai kasetteja, jotka eivät vaadi laboratorio-olosuhteita tai laajamittaista koulutusta – tämä on valtava hyöty eristyksissä oleville klinikoille, joissa on minimaalinen määrä henkilökuntaa ja laboratoriolaitteita. Kokonsa ansiosta ne ovat helposti kuljetettavissa, ja kun ne säilytetään 4-30 °C:n lämpötilassa, RIDT:t säilyvät elinkelpoisena noin 18 kuukautta.

RT-PCR:n sen sijaan joutuu suorittamaan korkeasti koulutettu henkilökunta, joka käyttää tilaa vieviä ja kalliita laitteita erityislaboratorioissa. Yhdysvalloissa testit on tehtävä akkreditoiduissa kliinisissä laboratorioissa, ja kehitysmaissa klinikat saattavat joutua lähettämään näytteitä monien kilometrien päähän diagnostisiin keskuksiin.

Diagnoosin nopeus

RIDT-testien suurin etu on testin lyhyt kesto: alle 15 minuuttia, kun RT-PCR:n testiaika on yhdestä kahdeksaan tuntia. RIDT:t ovat hoitopistekohtaisia (POC) testejä, joten näytteitä ei tarvitse lähettää keskitettyihin laboratorioihin; näin ollen lääkärit voivat aloittaa viruslääkehoidon paljon nopeammin, mikä on elintärkeää korkean riskin potilaille. CDC suosittelee, että klinikat eivät odottaisi influenssan laboratoriovahvistusta ennen viruslääkehoidon aloittamista.

Spesifisyys ja herkkyys

RT-PCR:ää pidetään tarkimpana diagnoosimenetelmänä, jonka herkkyys (oikeiden positiivisten tulosten osuus) ja spesifisyys (oikeiden negatiivisten tulosten osuus) on 90-100 prosenttia riippuen kannasta, potilaan iästä ja testauspäivästä. PCR-menetelmän herkkyys saattaa hieman heikentyä aikuisilla infektion kolmannen päivän jälkeen, mutta se toimii tällä hetkellä paremmin kuin muut testit. Käyttämällä RNA-sekvensseille spesifisiä alukkeita RT-PCR:llä voidaan vahvistaa influenssa sekä erottaa kannat ja alatyypit toisistaan. Lisäanalyysillä voidaan selvittää kannan herkkyys viruslääkkeille, mikä on hyödyllinen resurssi epidemian aikana. Laboratoriotutkijoiden on kuitenkin päivitettävä alukkeita säännöllisesti, jotta he pysyvät mukana antigeenimuutoksessa ja säilyttävät testin luotettavuuden.

RIDT-testien spesifisyys on 90-95 prosenttia, joten vääriä positiivisia tuloksia on vähän. Niiden raportoitu herkkyys vaihtelee 4,4 prosentista 100 prosenttiin, ja useimmiten se on 40-70 prosenttia, joten väärät negatiiviset tulokset ovat yleisiä erityisesti influenssahuippukausien aikana. RIDT-testien herkkyys on paljon suurempi, jos niitä käytetään kolmen ensimmäisen päivän kuluessa tartunnasta tai seitsemän päivän kuluessa lapsilla. Useimmilla testipakkauksilla voidaan erottaa A- ja B-influenssa, mutta ei A- tai B-influenssan alatyyppejä: vuonna 2009 RIDT-testit eivät kyenneet erottamaan pandemian H1N1-influenssa A-infektiota kausiluonteisista influenssa A -viruksista.

Kustannukset

RIDT-testit maksavat kappalehintaansa noin 20 dollaria, kun taas RT-PCR-testit ovat kalliimpia (90 dollaria) ja reaaliaikaisen RT-PCR-testin hinta on huomattavasti suurempi. Kuljetuskustannukset eristetyille klinikoille lisäävät RT-PCR:n hintaa entisestään. Monille kehitysmaiden klinikoille RIDT:t ovat ainoat kohtuuhintaiset testit.

Yhdysvaltalaisissa sairausvakuutuskorvauksia koskevassa tutkimuksessa kävi lisäksi ilmi, että viruslääkkeiden käyttö väheni lähes 50 prosenttia, kun influenssan diagnosointiin käytettiin RIDT:tä verrattuna siihen, ettei kliinistä testiä käytetty. Keskimääräiset hoitokustannukset olivat RIDT:tä käytettäessä 62,46 dollaria verrattuna 192,83 dollariin lääketieteellisen diagnoosin jälkeen ilman RIDT:tä. Vuonna 2003 influenssan lääketieteelliset kokonaiskustannukset Yhdysvalloissa olivat arviolta 10,4 miljardia dollaria; on selvää, että RIDT-testien käytön lisääminen voisi vaikuttaa merkittävästi näihin kustannuksiin.

Kiistakysymykset ja rajoitukset

RIDT-herkkyyden suuri vaihtelu johtuu lukemattomista tekijöistä, kuten influenssatyypistä, virustitteristä, potilaan ikäryhmästä, näytteenlähteestä sekä testaajan kokemuksesta ja kyvyistä. RIDT-tutkimukset vaihtelevat usein näiden tekijöiden sekä käytetyn RIDT-pakkauksen suhteen. Siksi on hyvin vaikeaa arvioida herkkyyttä tarkasti, ennen kuin käyttöön otetaan enemmän standardoituja tutkimuksia.

Muutamia uusia RIDT-testejä, joiden herkkyys on parantunut, on kehitetty. BD Veritor -järjestelmällä voidaan havaita paljon pienempiä influenssaviruspitoisuuksia käyttämällä optista lukulaitetta, ja sen herkkyys on 70-90 prosenttia. Lukija maksaa 300 dollaria ja kukin patruuna 16 dollaria, mikä lisää yksittäisen testin kustannuksia vain vähän.

Toisaalta nopeammat ja kannettavammat POC-testit, jotka perustuvat nukleiinihappojen monistustekniikoihin, saattavat jonain päivänä tarjota RT-PCR:ään verrattavissa olevia kliinisiä molekyylitestejä. Nämä POC-testit ovat noin 50 dollarin testikohtaisella hinnalla kalliimpia kuin RIDT-testit, ja ne edellyttävät tarkkaa ja huolellista näytteenottoa sekä kalliita lukulaitteita. Näiden nopeiden molekyylitestien herkkyydet vaihtelevat enemmän kuin perinteisten RT-PCR-testien, joten niitä ei vielä pidetä riittävänä korvikkeena.

Testin valinta

Valinta RIDT- ja RT-PCR-menetelmien välillä perustuu lopulta useisiin tekijöihin. Alimitoitetussa ja huonosti varustetussa klinikassa tai epidemian huippuvaiheessa RIDT-menetelmää saatetaan käyttää influenssatyypin varmistamiseen osalle potilaista, joilla on influenssan kaltaisia oireita, mutta suurin osa potilaista saa hoitoa ilman varmistettua testausta. Tällaisessa tilanteessa näytteet kerätään laboratoriotestejä varten, joissa käytetään RT-PCR:n kultaista standardia infektiotyypin ja alatyypin vahvistamiseksi myöhempää käyttöä varten sekä epidemian rekisteröintiä ja valvontaa varten.

Vähemmän maanisina aikoina RIDT-tutkimukset ovat hyödyllinen, edullinen ja nopea menetelmä influenssan varmistamiseen, ja joissakin klinikoissa ne saattavat olla ainoa käytettävissä oleva diagnostinen väline. Kun saadaan negatiivinen RIDT-tulos, kliinikoiden on otettava huomioon muut tekijät – kuten altistuminen, tartuntariski, sairauden vakavuus ja erotusdiagnoosit – päättäessään, tarvitaanko hoitoa vai lisätestejä.

Tutkijoiden on vielä vahvistettava, millaisia hyötyjä uudemmilla testeillä voidaan saavuttaa. Jos ne pystyvät onnistuneesti voittamaan nykyisten menetelmien rajoitukset, niistä tulee väistämättä seuraavat välttämättömät influenssadiagnostiikan välineet.