Vietin ensiapulääketieteen harjoittelujaksoni ensimmäiset neljä kuukautta hitaasti mutta tasaisesti hermostuneena. Ei nuoren lääkärin stressin vuoksi, ei opiskelulainavelkojeni takaisinmaksun uhkaavan tuhon vuoksi, eikä edes siksi, että olin etelän poika, joka oli sysätty suurkaupunkiin (NYC). Vaan koska, niin häpeissäni kuin sen myöntäminen onkin, en osannut intuboida. Vietettyäni neljä pitkää viikkoa leikkaussalissa se ei kuitenkaan enää pitänyt paikkaansa. Aktiivisesti mukana EMS:ssä, päätin kirjoittaa tämän artikkelin auttaakseni sinua intuboinnissa ja välttääkseni sen stressin, jonka kohtasin ensimmäisellä viikolla hengitysteiden tutkimisessa.

Mitä anestesiologit kertovat sinulle on: Avaa suu. Jos käytät Macintosh-terää (kaarevaa), pyyhkäise kieli pois tieltä, työnnä terän kärki valleculaariin, nosta rakenteita ylöspäin ja kohti huoneen kaukaisinta nurkkaa, visualisoi nielurisat ja työnnä putki nielurisojen väliin (ks. ”žKuva 1 sivun ylälaidassa).

Mitä itse asiassa teet, on: Avaa suu, työnnä terä sisään, nosta ylös, etkä näe mitään muuta kuin kasan hyödytöntä, sekavaa, vaaleanpunaista kudosta. Omassa tapauksessani ajattelin: ”žPitäisi ehkä nostaa kovemmin. Joten ponnistelette ja ponnistelette ja ponnistelette ja ponnistelette, annatte jollekin potilasraukalle huikean nieluriskeen, ettekä pääse yhtään lähemmäs nivelsiteitä.

Anestesialääkäri sanoo myös: Ë™Kunnossa, tule ulos.Ô Hän ottaa yhden kurkistuksen ja käärii sen sinne alas, samalla kun seisotte ympärillänne kuin idiootti (ja kirurgi saattaa jopa sanoa jotakin sellaista kuin Ë™Mitä idioottia!Ô).

Se on uskomattoman turhauttavaa, koska kun katsot potilaan hengitysteiden sisälle, et tiedä, pitäisikö mennä syvemmälle, matalammalle, vasemmalle vai oikealle, nostaa enemmän, nostaa vähemmän vai painaa kurkunpäätä. Aloittelijana sinulla ei ole aavistustakaan, koska et näe mitään muuta kuin vaaleanpunaista mössöä.

Muista siis tämä ensimmäinen intubaatiohelmi: Aluksi tavoitteenasi ei ole löytää naruja. vaan löytää epiglottis. Jos työnnät terän erittäin hitaasti suuhun (noin 1 cm kerrallaan), eteneminen on kieli, kieli, kieli, kieli, kieli, kieli, epiglottiksen kärki.

Tämä tarkoituksellisen hidas terän työntämistekniikka antaa sinulle parhaan tilaisuuden liu’uttaa terä valleculaariin, sillä jos työnnät terän liian nopeasti ja ohitat valleculaariin vaikka vain 1.0Ã1,5 cm (mitä tein noin kymmenkunta kertaa), katsot ruokatorveen etkä henkitorveen!

Jos näet vain vaaleanpunaista mössöä, joka ei ole kieltä, vedä takaisin. Kaikki tietävät miltä kieli näyttää, ja epiglottis on ilmeisesti epiglottis. Ainoa mössö siellä on siis ruokatorvi (ja teknisesti nielun takaosa, mutta jos olet tarpeeksi syvällä, ettet enää näe kieltä, mutta tarpeeksi matalalla, että nielun takaosa vielä näkyy, myös epiglottis on näkyvissä kaikissa paitsi anatomisesti haastavimmissa intubaatioissa).

Jos ohitat epiglottiksen, katsot joko henkitorvea – joka on ilmeinen, koska siinä on äänihuulet, jotka ovat valkoiset, ja se on suuri avoin luola (koska henkitorven renkaat eivät romahda) – tai olet ujuttanut terän kärjen ruokatorveen. Ja pidä mielessä, että heti kun nostat ruokatorven ylös, se avautuu yhtä suureksi kuin henkitorvi ja näyttää paljolti henkitorvelta ilman äänihuulia.

PÄHKÄISEVÄN KIELEN PYSÄYTTÄMINEN POIS VÄLILLÄ
Käyttäessäsi Millerin (suoraa) terää, jos kieli huojuu näkökentässäsi, siirrä terää vain hiukan oikealle kielen keskilinjasta. Näin kieli putoaa vasemmalle ja pois tieltä. Macintosh-terän avulla, jos saat suun tarpeeksi auki, aseta terä potilaan suun oikealle puolelle ja käännä terän kahvaa 90º niin, että kahva osoittaa lähes potilaan vasenta korvaa kohti. Siirrä se sitten juuri ja juuri epiglottiksen syvyyteen ja käännä se takaisin normaaliin asentoon (kohtisuoraan hampaisiin nähden ja kohti huoneen kaukaisinta nurkkaa). Tämä tekniikka pakkaa kielen täyteen kuin sardiinipurkin.

Miten teet itsestäsi valehtelijan
Nyt tässä on se, mitä sinun ei pitäisi tehdä: Ota laryngoskoopin terä, mieluiten Millerin terä, työnnä se kielen ohi, epiglottiksen ohi ja ruokatorveen. Katsokaa. Älä näe mitään. Nosta ylös niin kovaa kuin pystyt ja ponnista, kunnes verisuonet puhkeavat päässäsi. Ruokatorvi nousee yleensä terän ympärille ja sivut kallistuvat alaspäin täsmälleen samaan muotoon kuin äänihuulet. Anestesialääkäri kysyy: ”Näetkö äänihuulet?” Vastaat: ”Kyllä näen.” Ohjaat putken ruokatorven molempien sivujen väliin, ja puhallat vatsan täyteen heti, kun tuuletat potilaan. Anestesialääkärin reaktio sopii yleensä johonkin seuraavista kaavoista:

A) He työntävät sinut pois, kiskovat putken ulos, pussittavat heidät pari kertaa ja syöttävät putken itse. (Näin tapahtuu noin 90 % ajasta.)

B) He sekoavat, huutavat sinulle, loukkaavat tunteitasi ja sanovat jotain sellaista kuin: ”En välitä, jos et näe mitään, mutta älä valehtele ja sano, että näet johdot, jos et näe.” Sinä sanot jotain nokkelaa (kuten minä tein, joka oli ”B-bb- b”) ja kompuroit sitten häkeltyneenä pois.

C) Tai, ja tähän on aina oltava valmiina: He tuijottavat sinua tyhjin silmin, eivätkä sano mitään. He odottavat, että tajuat mokanneesi ja pakottavat sinut poistamaan letkun ja aloittamaan potilaan pussittamisen uudelleen. Tee tämä nopeasti. Sinä olet vastuussa. Älä luota kenenkään tekevän sitä puolestasi.

OletKO SISÄLLÄ?
Oppiessasi intuboimaan leikkaussalin siunatussa hiljaisuudessa voi tuntua siltä, että tarvitset vain kätevän stetoskoopin varmistaaksesi, että olet henkitorvessa. Loppujen lopuksi heti, kun viet putken läpi, kuuntelet jokaista keuhkoa ja voit nopeasti erottaa täydellisen intubaation, oikean pääputken intubaation tai ruokatorven intubaation. Mutta ambulanssin takapenkillä tai moottoritien varrella sireenien soidessa ja sivullisten huutaessa, kun yrität intuboida veren ja oksennuksen läpi, olet onnekas, jos kuulet kumppanisi, saati sitten hengitysäänet. Vaikka kuulisitkin hengitysäänet, korvasi valehtelevat sinulle. Jos intuboit ruokatorven ja laajennat vatsaa ilmalla, asteittain laajenevan vatsan äänet välittyvät koko rintakehän läpi jokaisella peräkkäisellä pussilla, jolloin näyttää siltä, että hengitysääniä kuuluu molemmin puolin. Lisäksi sairaalloisen lihavilla tai potilailla, joilla on pneumothorax tai emfyseema, ei kuulu lainkaan hengitysääniä, vaikka olisit henkitorvessa. Siihen mennessä, kun heidän pulssiarvonsa laskee ja kertoo, että olet tunkeutunut ruokatorveen, potilas on usein lähellä pysähtymistä (mahdollisesti litroittain vatsaan puristuneen ilman vuoksi). Ratkaisu on tietenkin kapnografia. Heti kun asetat putken henkitorveen, hiilidioksidia virtaa putkesta ulos jokaisella uloshengityksellä. Jos sinulla on kvantitatiivinen kapnometri, saat välittömästi 30- tai 40-luvun CO2-tason. Jos sinulla on kvalitatiivinen kapnometri (violetti korkki, jonka laitat ET-putken päähän), se vaihtuu violetista keltaiseksi heti, kun olet henkitorvessa, mutta ole varovainen. Silmäsi voivat valehdella sinulle. Jos potilas on pussitettu ja osa hänen uloshengityksensä hiilidioksidista on pakotettu vatsaan, kun viet ET-putken vatsaan, korkki vaihtaa väriä, kun jäljellä oleva hiilidioksidi poistuu. Tämä ei kuitenkaan jatku. Seuraavilla hengityskerroilla korkkimittari lakkaa nopeasti vaihtamasta väriä ja haalistuu tylsäksi violetiksi. Se on vihje siitä, että olet vatsassa. Tule ulos ja aloita pussitus uudelleen.

PUSSITUKSEN TAITO
Pussitus ei ole helppoa. Se näyttää helpolta, ja monet luulevat sitä helpoksi, mutta se johtuu yleensä siitä, että he suorittavat liikkeet, mutta eivät oikeasti saa tarpeeksi ilmaa keuhkoihinsa. Pussittamisessa ei ole kyse maskin painamisesta kasvoille. Jos et usko minua, kokeile tätä: Mene makuulle selällesi. Ota oikea kätesi ja paina leukaa alaspäin kohti rintaa. Yritä nyt hengittää. Jos pystyt hengittämään, olet onnekas – ja hereillä. Mutta jos painat jonkun kasvot alaspäin tuolla tavalla, kun hän on nukutettu, niin sinulla on parempi onni hengittää häntä vatsan kautta (mitä kokeilin ja huomasin, ettei sekään toimi hyvin). Tärkeintä hengittämisessä on tehdä c-kiinnitystekniikka, jota sinulle näytettiin tunnilla, mutta varmista, että vedät leuan ylös maskiin. Älä paina maskia kasvoihin. Koukista leuka yhdellä sormella ja purista se ylös maskiin. Se onnistuu helpoimmin, jos laitat pikkusormesi leukakulman päälle ja vedät ylös. Tärkeä temppu tässä on, että laitat sormen vain luun ulkopuolelle, etkä leuan alla olevaan pehmytkudokseen. (Kokeile sitä itse. Et voi hengittää, jos joku painaa sisäänpäin leuan alla olevaa pehmytkudosta.)

YHTEENVETO
Lähestymistapa intubaatioon, jonka opin kuukauden kestäneen koulutukseni aikana, on: 1. Kävele kieltä pitkin alaspäin 1 cm kerrallaan, kunnes näen epiglottiksen (Macin kanssa). Jos katsoin sisään ja näin vain vaaleanpunaista, vedin ulos ja menin hitaasti takaisin sisään. 2.Kun visualisoin epiglottiksen, liu’utin terän valleculaariin ja nostin sitten ylös ja eteenpäin. Jos en nähnyt naruja tässä vaiheessa, ojensin potilaan päätä hieman, jolloin kurkunpää tuli näkyviin yhdeksän kertaa kymmenestä. 3. Jos en vieläkään nähnyt äänihuulia, pyysin kilpirauhasen tai krikoidin painetta. Jos en nähnyt äänihuulia takapainalluksen jälkeen, nostaisin voimakkaasti kohti huoneen kaukaisinta nurkkaa. Jos en vieläkään näkisi äänihuulia tässä vaiheessa intubaatioyrityksiäni, sanoisin: ”Ne ovat hyvin etupuolella” (anestesiologinen yleislauseke) ja antaisin anestesialääkärille kaukoputken.

YHTEENVETO
Vaikeasti intuboitavissa tapauksissa olen nähnyt taitavien anestesialääkäreiden intuboivan ruokatorvea, repäisevän huulet ja lohkaisevan hampaat. Olkaa siis varovaisia. Olkaa hyvin varovaisia aina, kun yritätte intuboida potilaan, ja ymmärtäkää, että vaikka asiantuntijat tekisivätkin sen, intubaatio ei ole hyvänlaatuinen toimenpide, ja komplikaatioita – kosmeettisia ja muita – voi esiintyä. Jos suoritat jokaisen näistä käsitellyistä vinkeistä etkä silti näe äänihuulia, potilaasi on oikeutetusti ”kova putki”, ja sinun on pyydettävä jotakuta toista yrittämään intubointia tai yritettävä jotain muuta pelastushengitystietä. JEMS

Graham E. Snyder, MD, on WakeMed Health and Hospitalsin lääketieteellisen simulaatiokeskuksen lääketieteellinen johtaja ja UNC Emergency Medicine Residency -ohjelman apulaisjohtaja. Ota häneen yhteyttä osoitteessa [email protected].

.