Suora laryngoskopia on riippuvainen siitä, että hengitysteiden 3 akselia pystytään saattamaan kohdakkain, jotta voidaan nähdä kurkunpää. Kaarevia teriä käytetään yleisesti, erityisesti aloittelijoilla, koska ne antavat anteeksi huonomman kuin optimaalisen sijoittelun ja tarjoavat enemmän tilaa putken läpivientiin. On kuitenkin tärkeää käyttää niitä oikein. Tässä artikkelissa käsitellään intubaatiotekniikkaa kaarevalla terällä. Suorat ja kaarevat terät käyttävät erilaisia tekniikoita kurkunpään tuomiseen näkyviin. Jos haluat keskustella suoran terän käytöstä, klikkaa tästä.
Alla olevat kuvat ovat kirjasta Anyone Can Intubate, 5th Edition.
Positioning The Patient
Voit intuboida missä tahansa asennossa. Jos sinulla on kuitenkin mahdollisuus, potilaan pään sijoittaminen rintalastan alimman kärjen eli suoliluun ulokkeen tasolle antaa parhaan mekaanisen edun. Tästä asennosta voit nostaa olkapäiden ja yläselän voimalla, et pelkästään käsivarsien voimalla. Kuten painavan laatikon nostaminen oikein, haluat käyttää hyvää ergonomiaa henkilövahinkojen välttämiseksi.
Intubaation teko vuorottelee käsiä
Intubaatio aloitetaan pään asettamisella.
Suoralla laryngoskopialla tapahtuva intubaatio vuorottelee käsiä. Toinen käsi asemoi potilaan toisen käden seuraavaa toimenpidettä varten. Harjoittelun myötä käsien vuorottelevien liikkeiden koordinoinnista tulee luonnollista. Kun olet asettunut optimaaliseen asentoon, kallista päätä ojennukseen oikealla kädellä, jotta kaikki akselit saadaan kohdakkain. Kiinnitä se sinne hetkeksi vasemmalla kädellä.
Avaa suu niin leveäksi kuin voit
Pään kiinnittäminen vapauttaa oikean käden. Avaa suu oikealla kädellä asettamalla peukalo alaleuan päälle ja keskisormi yläleuan päälle.
Avaa suu niin leveäksi kuin pystyt ja sormet niin pitkälle oikealle kuin käytännöllisesti katsoen on mahdollista, jotta sinulla on runsaasti tilaa.
Asennon ja liikkeen tekeminen on samanlaista kuin sormien napsauttaminen. Käyttämällä pikemminkin työntävää kuin levittävää liikettä voit avata suun leveämmäksi ja voimakkaammin. Varmista, että asetat sormet mahdollisimman kauas suun oikealle puolelle, jotta sormet eivät ole terän tiellä. Oikea kätesi tekee nyt kaksinkertaisen työn. Se pitää suuta auki mahdollisimman leveästi. Vetämällä itseäsi kohti saat myös pään ojennukseen.
Voit nyt astua taaksepäin pään luota ja nostaa terän vasemmalla kädelläsi. Itse laitan käteni alemmas kahvaan. Asettamalla kämmenen kantapääni terän ja kahvan liitoskohtaan voin hienosäätää terän kulmaa.
Huomaa, kuinka helposti voit muuttaa terän kulmaa kallistamalla ranteesi. Sinun on hallittava tätä liikettä huolellisesti, jotta vältät hampaiden vahingoittumisen.
Pidä kahvaa vasemmassa kädessäsi, terä alaspäin, sinusta poispäin osoittaen. Tartu siihen tukevasti, mutta älä purista nyrkkiäsi, koska se heikentää hallintaa ja aiheuttaa varhaista väsymystä.
Terän asettaminen kielen oikealle puolelle
Terän asettamisen suoran laryngoskopian aikana tulee olla herkkää ja harkittua. Kun suu on auki, aseta terä hieman kielen oikealle puolelle. Älä osu hampaisiin, kun työnnät terää. Jos hampaiden välttämiseksi on tarpeen, voit kallistaa kahvan yläosaa hieman sivulle, jotta voit työntää terän suuhun, ja kääntää terää sitten takaisin, kauhoa sitä kielen oikean puolen ympäri ja pyyhkäistä kieltä vasemmalle samalla.
Vältä huulten tarttumista terän ja hampaiden väliin. Käytän oikeaa etusormea ja/tai oikeaa peukaloa pyyhkäisemään huulet pois terän tieltä. Jos huuli jää nostettaessa terän ja hampaiden väliin, se leikkautuu.
Älä työnnä terää vain sisään. Sen sijaan tarkkaile, kun työnnät sisään. Tunnista epiglottis ennen kuin hallitset kieltä täysin tai nostat leukaa. Käytä pieniä tarkkoja liikkeitä terän kärjen asettamiseen.
Tunnista epiglottis ennen kielen täydellistä hallintaa
Siirrä terää hitaasti eteenpäin vasemmalla kädelläsi. Aloita samanaikaisesti pyyhkäisemään kieltä vasemmalle edetessäsi ja ala nostaa sitä samalla hieman. Etsi epiglottiksen kärki, ensimmäinen tärkeä kiintopisteesi. Epiglottis on samanvärinen kuin kielen limakalvo. Kun alat nostaa kieltä, epiglottiksen kärki liikkuu, irtoaa kielestä ja tulee paremmin näkyviin.
Voit yleensä tunnistaa epiglottiksen minimaalisella ylöspäin suuntautuvalla kielen painalluksella, eikä sinun pitäisi pyrkiä kontrolloimaan kieltä täysin ennen kuin olet todella tunnistanut epiglottiksen kärjen. Odottamalla, kunnes epiglottis on näkyvissä, voit viritellä terän asentoa pienillä, tarkoilla liikkeillä. Kun näet epiglottiksen, pyyhkäise sitten kieltä vasemmalle ja nosta ylöspäin ja pois.
Hyvä biomekaniikka suoran laryngoskopian aikana
Nosta linjalla, joka yhdistää potilaan pään vastakkaisen katon ja seinän leikkauspisteeseen.
Optimaalinen asento intubaation aikana antaa sinulle täyden kontrollin käsistäsi, ranteistasi ja käsistäsi terän hallitsemiseksi.
Selän pitäminen suorana, polvien pitäminen hieman koukussa ja vasemman käden pitäminen melko jäykkänä ja kylkeäsi vasten antaa hartioiden voiman nostaa päätä. Se estää sinua käyttämästä hampaita tukipisteenä – vaarallista hampaille. Sen ansiosta voit myös käyttää binokulaarista näköä syvyyshavainnointiin.
Paha biomekaniikka suoran laryngoskopian aikana
Epäasianmukainen intubaatiotekniikka. Sinulta puuttuu mekaaninen etu ja asetat itsesi vaaraan, että joudut kääntämään terää.
Tyypillinen aloittelija kyyristyy virheellisesti lähelle potilasta ja asettaa oikean silmän hyvin lähelle potilaan suuta. Tästä asennosta käsivartta ei voi helposti jättää ylöspäin, ellet taivuta sitä kyynärpäästä ja heilauta sitä sivusuunnassa poispäin vartalosta (kuva 7-20). Tämä pakottaa intubaattorin nostamaan ranteen kiertämällä. Seurauksena on binokulaarisen näkökyvyn menetys, vipuvaikutuksen ja mekaanisen edun menetys sekä vaara potilaan hampaille. Sinulta puuttuu kontrolli. Kuten painavan laatikon nostaminen taivutetulla selällä, tämä huono asento voi myös mahdollisesti aiheuttaa intuboijalle henkilövahinkoja.
Kaarevan terän kärki painaa valleculaa epiglottiksen nostamiseksi
Kaarevan terän kärki painaa valleculaa, minkä ansiosta voit nostaa epiglottiksen vetämällä sen tyvessä olevista poimuista. Glottis paljastuu ja epiglottis roikkuu sen yläpuolella.
Kaarevan Macintosh (Mac) -terän kärki istuu valleculaan, kielen ja epiglottiksen väliseen syvennykseen. Toisin kuin suora terä, terän kärki ei nosta suoraan epiglottista. Painamalla valleculaa kaareva terä nostaa epiglottista passiivisesti vetämällä sen pohjaan kiinnittyneitä ja kieliluussa kiinni olevia kudospoimuja. Se toimii kuin hihnapyöräjärjestelmä, joka nostaa luukkua. Kun intubaattori nostaa päätä ylöspäin, terä siirtää kieltä eteenpäin hypoglossaalitilaan.
Nostettaessa epiglottis irtoaa kielestä ja näet sen roikkuvan kurkunpään päällä. Terän kärjen sijoittaminen on kriittistä. Kun heilutat MAC-terän kärkeä varovasti ylös- ja alaspäin (varoen hampaita) ja muutat painetta valleculassa, näet epiglottiksen nousevan ja laskevan kuin luukku. Kun nostat leukaa ylöspäin, saat esteettömän näkymän glottiaukkoon .
Älä aseta terää kielen keskelle. Kieli kumpuaa ja estää näkyvyyden. Heilauta kieltä vasemmalle tai et näe mitään.
ETT:n läpivienti sujuvasti ja varovasti
Pää on nyt riippuvainen vasemmassa kädessäsi pitämästäsi terästä, jolloin oikea kätesi vapautuu putken asettamiseen. Käytä naiselle 6,5-8 ja miehelle 7,5-9,0. Mitä suurempi putki on, sitä vähemmän on hengitysvastusta. Pidä esivalittua putkea oikeassa kädessäsi kuin lyijykynää, kaarella eteenpäin.
Ohjaa putki terän oikealle puolelle ja kurkunpään läpi yhdellä pehmeällä liikkeellä. Jos potilas hengittää, ajoita eteenpäin suuntautuva työntö sisäänhengitystä varten, kun naru on täysin auki. Uloshengityksen aikana putki saattaa kimpoilla sulkeutuvista naruista ruokatorveen. Ymmärrät, miksi terän tulisi optimaalisesti olla mahdollisimman kaukana suun vasemmalla puolella: muuten putken läpivientiin ei ole tilaa.
Yritä seurata, kuinka putki kulkee narujen läpi henkitorveen. Vaikka intubaatiohetkellä voi olla sokea piste, joka haittaa näkymääsi, voit usein nähdä arytenoidirustot putken takana, kun putki on asetettu oikein. Älä rentoudu ja vedä terää ulos yrittämättä varmistaa onnistumista omin silmin.
Näkymä, kun endotrakeaaliputki lähestyy kurkunpäätä ja kulkee kurkunpään läpi.
Yritä aina nähdä, miten putki kulkee kurkunjohtimien välistä. Lopeta putken eteneminen, kun näet mansetin kulkevan kokonaan narujen ohi: aikuisella yleensä 21-22 cm etuhampaiden kohdalla. Pidä varovasti kiinni putkesta kohdasta, jossa se poistuu suun oikealta puolelta, ja poista terä vasemmalla kädellä.
Jos olet käyttänyt styletiä, on parasta vetää se vähintään 1-2 cm taaksepäin, ennen kuin työnnät putken kokonaan eteenpäin henkitorvea pitkin. Kun vedät styletin hieman taaksepäin, endotrakeaaliputken kärki on pehmeämpi ja vahingoittaa vähemmän todennäköisesti henkitorvea, mutta se jää silti tarpeeksi jäykäksi ohjausta varten.
Kun intubaatio on tehty, poista stylet kokonaan. Tartu putkeen tukevasti siitä kohdasta, jossa se poistuu suusta, koska styletin poistamiseen tarvittava voima uhkaa joskus vetää putken ulos mukanaan.
Täytä mansetti ja tarkista sijoitus
Täyttääksesi mansetin täytä mansetti, ruiskuta hitaasti ilmaa ohjausputken läpi, kunnes ohjauspallo alkaa juuri ja juuri täyttyä. Älä täytä sitä liikaa. Et halua, että pilottipallo tuntuu jännittyneeltä, kun puristat sitä, tai mansetti saattaa painaa henkitorven limakalvoa liikaa ja heikentää sen verenkiertoa.
Mansetin täyttämisen jälkeen ja ennen kuin teet mitään muuta, varmista, että putki on henkitorvessa. Kuuntele hengitysäänien esiintymistä ja tasaisuutta molemmilla keuhkokentillä ja sitä, että vatsan yli ei kuulu kurlaavia ääniä. Älä koskaan oleta, että putki on henkitorvessa, ennen kuin olet itse tarkistanut sen. Varmistaminen hiilidioksidinilmaisimella on suositeltavaa.
Tarkistaaksesi minimaalinen tiivistys imemällä hengitystie vapaaksi eritteistä. Käytä jatkuvaa noin 20 mmHg:n hengitystiepainetta. Poista pilottipallosta hieman ilmaa, kunnes alat juuri ja juuri kuulla vuodon, ja täytä sitten mansetti uudelleen, kunnes henkitorven vuoto juuri ja juuri häviää jälleen.
Jos sinulla on vaikeuksia, pysäytä ja ventiloi
Jos intubaatio ei onnistu helposti, pysäytä ja ventiloi potilasta lyhyesti ennen seuraavaa yritystäsi hapetuksen ylläpitämiseksi. Niin kauan kuin voit hengittää potilasta, sinulla on aikaa. Aikaa muuttaa tekniikkaasi, muuttaa pään asentoa tai käyttää toisenlaista laryngoskoopin terää. Pidä imu käsillä ja käytä sitä. Älä pelkää pyytää apua.
Tässä on kuvasekvenssi aikuisen intubaatiosta kaarevalla terällä.
Avaa suu niin leveäksi kuin voit. Vältä hampaita, kun työnnät terän kielen oikealle puolelle. Seuraa kielen kaarta terän kaarella.
Siirrä kieltä vasemmalle. Sinun on pidettävä kieli hyvin hallinnassa. Etsi epiglottiksen kärki, kun työnnät terää syvemmälle.
Nosta ylöspäin ja poispäin, älä vipu hampaisiin. Älä purista huulia terän ja hampaiden väliin.
Saat parhaan näkymän kurkunpäähän. Pidä pää vakaana, nosta ylöspäin, älä pyöritä. Vältä niitä hampaita!
Pistä putki sisään. vakauta putki, kun poistat terän.
Kuinka käytetään suoraa terää vs. kaarevaa terää
Suora kurkunpään tähystys on riippuvainen siitä, että hengitysteiden 3 akselia pystytään saattamaan kohdakkain, jotta kurkunpää nähdään. Suorilla ja kaarevilla terillä käytetään erilaisia tekniikoita kurkunpään saattamiseksi näkyviin.
Kaareva terä riippuu siitä, että kielen tyven pehmytkudosta siirretään eteenpäin hypofaryngeaaliseen tilaan epiglottiksen nostamiseksi ja kurkunpään saattamiseksi näkyviin. Sitä vastoin suora terä on riippuvainen epiglottiksen suorasta nostamisesta ja kielen litistämisestä.
Erilaiset näkymät kurkunpäästä kaarevalla terällä (a) ja suoralla terällä (b). Huomaa, kuinka epiglottis näkyy kaarevalla terällä vasemmalla olevassa näkymässä, mutta ei suoralla terällä oikealla olevassa näkymässä, Suora terä fyysisesti nostaa epiglottista ja piilottaa sen näkyvistä.
Voit hyödyntää erilaisia vaikutusmekanismeja tiettyjen anatomisten haasteiden ratkaisemiseksi.
Monet aloittelijat kokevat Macin kaarevan terän helpommaksi opittuaan. Sen suuri laippa ja leveä pohja helpottavat kielen hallintaa ja pään tasapainottamista. Se on anteeksiantavampi sijoitusvirheiden suhteen. Vaikka suorat terät antavat usein paremman näkymän, ne ovat vähemmän anteeksiantavia. Kapea ja laipaton terä vaatii tarkempaa sijoittelua kielen hallitsemiseksi.
Kaarevat terät ovat kuitenkin riippuvaisia kielen ja pehmytkudoksen siirtämisestä eteenpäin epiglottiksen nostamiseksi. Jos kieltä ei voida siirtää eteenpäin, epiglottista ei voida nostaa eikä kurkunpäätä nähdä.
Suorat terät ovat erittäin hyödyllisiä tilanteissa, joissa on vain vähän tilaa siirtää kieltä ja siihen kiinnittyviä kudoksia eteenpäin. Esimerkkejä ovat mm:
- nuoret lapset (kurkunpää korkeammalla kaulassa)
- lyhyt leuka
- lyhyt kaula
- kurkunpää korkeammalla kaulassa
- suuret kielet
- lihavuus, erityisesti kaksoisleuat
- kielekkeet, jotka ovat kiinnittyneet arven, trauman tai massavaikutuksen vuoksi
Kielekkeen näkeminen suoralla terällä edellyttää kuitenkin pään ojentamista taaksepäin. Jos potilas ei pysty kallistamaan päätään taaksepäin, suoralla terällä on vaikeampaa. Tällöin kaareva terä saattaa olla parempi.
Sinun tulisi harjoitella suoraa laryngoskopiaa molemmilla terätyypeillä helpoilla potilailla, jotta kun sinun todella tarvitsee käyttää jompaakumpaa terätyyppiä toisen sijasta, pystyt varmasti intuboimaan. Katso video, jossa näytetään intubaatio sekä kaarevilla että suorilla terillä, klikkaa tästä.