Abstract
Tässä raportissa esittelemme monimutkaisen tapauksen, jossa 5-vuotias poika sai keuhkokuumeen yhteisössä. Potilas saapui ensin keuhkosairauksien klinikalle astmadiagnoosin ja viimeaikaisen toistuvan keuhkokuumeen perusteella. Kahden suun kautta otetun antibioottikuurin huono noudattaminen johti siihen, että keuhkokuumeen oireet jatkuivat, ja röntgenlöydökset olivat ratkaisemattomia, joten parenteraalinen antibioottihoito oli perusteltua. Huolimatta kahdesta oireettomasta viikosta potilas palasi päivystyspoliklinikalle oireiden ilmaantuessa uudelleen, jolloin kuvantamisessa paljastui ontelomuutos, joka edellytti pitkää parenteraalista antibioottikuuria. Tämä raportti tukee edelleen osittain hoidettujen infektioiden haitallisia vaikutuksia, jotka liittyvät antibioottihoitojen huonoon noudattamiseen.
1. Johdanto
Systeemisen antibioottihoidon noudattamatta jättämisellä tiedetään olevan vakavia seurauksia, ja viimeaikaisessa kirjallisuudessa on arvioitu olevan 39,4-50,5 % . Antibioottien noudattamatta jättämiseen vaikuttavat useat tekijät, kuten maa, päivittäinen annosteluohjelma, potilaan ikä, lääkärin asenne ja potilaan suhtautuminen antibiootteihin, mutta usein sen katsotaan johtuvan potilaan unohduksesta . Lääkkeiden noudattamatta jättäminen on todennäköisempää miehillä ja nuoremmilla potilailla kuin vastaavilla potilailla . On hyvin tiedossa, että huono noudattaminen voi johtaa komplikaatioihin, kuten hoidon epäonnistumiseen, antibioottiresistenssiin, ylimääräisiin sairaalahoitojaksoihin, ylimääräisten lääkkeiden käyttöön ja potilaiden terveydentilan heikkenemiseen, mutta antibioottien noudattamatta jättämisen välittömistä vaikutuksista potilaiden terveyteen on vain vähän tai ei lainkaan raportteja . World Alliance Against Antibiotic Resistance (WAAAR) on nimennyt lapsille ja nuorille suunnatun koulutuksen yhdeksi toimeksi, jolla voidaan estää antibioottiresistenssin yleistyminen. Tässä raportissa esittelemme ja keskustelemme tapauksesta, jossa oli kyse yksinkertaisesta yhteisperäisestä keuhkokuumeesta, jota hoidetaan usein onnistuneesti avohoitona, mutta joka vaikeutui kroonisen ontelomuutoksen vuoksi ja vaati keuhkoputkien tähystystä ja pitkäkestoista suonensisäistä antibioottikuuria, johon liittyi hengitysteiden puhdistusta ja sumutehoitoja. Tämän tuloksen katsottiin liittyvän siihen, että toistuvasti ei noudatettu suun kautta annettavan antibioottihoidon aikataulua. Riskitekijät, kuten immuunipuutos ja muut liitännäissairaudet, tutkittiin ja suljettiin pois laajalla tutkimuksella.
2. Tapauksen esittely
Viisivuotias poika, jolla oli aiemmin ollut hallitsematon, keskivaikeasti jatkuva astma, esiteltiin keuhkosairauksien poliklinikalle astman hoitoa varten. Potilaalla oli aiemmin normaali kehityshistoria, ajantasainen rokotustieto, mukaan lukien Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae, ja merkittävä aikaisempi sairaushistoria, jossa oli merkittäviä toistuvia välikorvatulehduksia, jotka johtuivat suun kautta otettavien antibioottien huonosta noudattamisesta ja jotka sittemmin hoidettiin menestyksekkäästi parenteraalisilla antibiooteilla. Potilaan tullessa sairaalaan hänellä oli äskettäin ollut vasemman alaluomen keuhkokuume, joka hoidettiin yhdellä annoksella intramuskulaarista keftriaksonia päivystyspoliklinikalla, jota seurasi tavanomainen 10 päivän amoksisilliinikuuri. Potilaan perhettä ohjeistettiin avaamaan kapseli ja sekoittamaan jauhe ruoan joukkoon, jotta lääkehoitoa noudatettaisiin paremmin, koska aiemmin määrätyt antibiootit olivat olleet huonosti maistuvia. Potilas palasi päivystyspoliklinikalle kaksi viikkoa myöhemmin oireiden pahentuessa, ja hänelle annettiin suun kautta annettavaa kefdiniriä, koska keuhkokuume ei ollut hävinnyt. Tämän jälkeen hänet otettiin vastaan keuhkosairauksien klinikalla neljä päivää myöhemmin hoidon aloittamiseksi ilman akuuttia valitusta. Hänelle aloitettiin flutikasoni/salmeterolihoito ja viiden päivän oraalinen prednisolonikuuri akuutin astman pahenemisvaiheen hoitamiseksi.
Kuukautta myöhemmin potilas tuli päivystyspoliklinikalle kuumeen ja lisääntyneen yskän vuoksi, ja hänellä diagnosoitiin oikean puolen keskilohkon keuhkokuume. Häntä hoidettiin lihaksensisäisellä keftriaksonilla, jota seurasi suun kautta otettavien antibioottien kotikuuri, joka kuulemma saatiin päätökseen. Kaksi viikkoa myöhemmin potilas tuli jälleen päivystyspoliklinikalle toistuvien oireiden vuoksi, ja hänellä todettiin oikean alalohkon keuhkokuume, jota ei voitu hoitaa avohoidossa. Potilas otettiin tämän jälkeen sairaalahoitoon, ja häntä hoidettiin yhdellä suonensisäisellä keftriaksoniannoksella. Hänet kotiutettiin seuraavana päivänä vakaassa tilassa kefdiniriä ja atsitromysiiniä saaneena. Potilasta seurattiin avohoidossa keuhkolääkärin ja perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolla. Sairaalassa tehdyt laboratoriotutkimukset, mukaan lukien verenkuva ja erotusdiagnostiikka, perifeeriset veriviljelyt, hikikloriditesti, immunoglobuliinimääritys, T-solujen määrä ja Aspergillus-vasta-aineet, olivat merkitsemättömiä. Kahden viikon seurannassa hänellä oli jatkuvaa kuumetta, hengityksen vinkumista, päivällä ja yöllä esiintyvää yskää, hengenahdistusta, rasitusintoleranssia ja hengitysvaikeuksia. Potilaalle määrättiin lisäarviointi, johon kuului rintakehän korkearesoluutioinen tietokonetomografia ilman kontrastia ja joustava bronkoskopia, johon liittyi bronkoalveolaarinen huuhtelu ja nenän värekarvojen biopsia primaarisen sädekehän dyskinesian (PCD) toteamiseksi. Rintakehän uusintaröntgenkuvaus osoitti tuolloin, että oikean alalohkon konsolidaatio oli parantunut, mutta ei odotetusti täysin hävinnyt. Tietokonetomografiassa havaittiin lievää bronkiektasiaa alaluomissa molemmin puolin, johon liittyi oikealla konsolidoitumista ja vasemmalla lineaarista atelektaasia ja arpeutumista sekä muita epäspesifisiä viitteitä kroonisesta tulehdus- tai infektioprosessista. Bronkoskopiassa todettiin useita limatulppia oikeassa keuhkoputkessa (kuvat 1-3), oikeassa keskimmäisessä keuhkolohkossa (kuvat 4 ja 5) ja oikeassa alalohkossa (kuva 6). Bronkoskopianäytteen karkeassa tarkastelussa paljastui kiinteä, kivimäinen limatulppa (kuva 7). Hengitysteiden puhdistaminen aloitettiin korkeataajuisen rintakehän seinämän värähtelyliivin avulla yhdessä sumutehoitojen kanssa. Potilas ei sietänyt postoperatiivista suun kautta otettavaa atsitromysiiniä ja vaati sekoittamista viinirypälemehuun.
Viikon kuluttua toimenpiteestä, hänet otettiin uudelleen hoitoon toistuvan kuumeen ja rintakehän röntgenkuvassa oikean keuhkoperän uuden pyöristyneen läpikuultavuuden vuoksi, joka herätti epäilyn kavitaatiosta tai pneumatokeleestä. Rintakehän tietokonetomografiassa todettiin cm:n kokoinen kavitaatioalue oikean alalohkon takaosassa konsolidoituneella alueella tai bronkiektasissa, johon liittyi mediastinaalista ja oikean hilan adenopatiaa, mikä herätti epäilyn kavitaarisesta bakteeriperäisestä keuhkokuumeesta tai sienitaudista (kuva 8). Kotihoitoa jatkettiin lisäämällä suonensisäistä keftriaksonia. Edellisellä viikolla tehdyssä bronkoalveolaarisessa huuhteluviljelyssä kasvoi beetalaktaasinegatiivisia Haemophilus influenza- ja Moraxella catarrhalis -bakteereja. Sieniviljely, mykobakteeriviljely, keuhkoputkien aspiraatin soluluku, sytologia, gastriinipepsiinimääritys ja patologinen raportti olivat kaikki merkitsemättömiä. PICC-linja asetettiin 3 viikon kotiantibioottihoitoa varten komplisoituneen kavitaarisen keuhkokuumeen hoidoksi. Lisätutkimuksiin kuului QuantiFERON-TB Gold, HIV-määritys, komplementtimääritys, jäykkäkouristusvasta-aineet, kurkkumätävasta-aineet ja pneumokokkivasta-aineet, jotka kaikki olivat merkitsemättömiä.
Sairaalahoidon jälkeisessä kolmen viikon seurannassa potilaan oireet olivat kohentuneet ilman yskää tai kuumetta, ja hänen raportoitiin palanneen lähtötasolleen. Äiti ilmoitti noudattavansa antibioottihoitoa PICC-linjan kautta. Hän jatkaa ylläpitohoitoa flutikasonilla/salmeterolilla, montelukastilla ja liivihoidolla. Hänelle aloitettiin suun kautta annettava atsitromysiini kolme kertaa viikossa. Kahden kuukauden seurannassa potilas oli edelleen oireeton, ja uusintakuvaus yhdeksän kuukauden seurannassa osoitti, että kavitatiivinen konsolidaatio oli täysin hävinnyt ja että jäljellä oli molemminpuolinen lievä bronkiektasia (kuva 9).
3. Keskustelu
Tässä tapauksessa havaitsimme lisääntynyttä sairastavuutta yksinkertaisesta yhteisperäisestä keuhkokuumeesta muuten terveellä 5-vuotiaalla potilaalla. Tämä johti invasiivisempiin hoitomenetelmiin, joihin liittyi merkittävästi lisääntyneitä terveydenhuoltokustannuksia, jotka johtuivat komplikaatioista, kuten bronkiektasista, huolimatta British Thoracic Societyn ohjeiden mukaisesta hoidosta yhteisöperäisen keuhkokuumeen hoidossa: päivitys 2011. Näihin suosituksiin kuuluu antibioottihoidon aloittaminen, kun keuhkokuumeen kliininen diagnoosi on selvä, amoksisilliini ensimmäisenä vaihtoehtona suun kautta annettavassa antibioottihoidossa ja makrolidilisäys, jos ensilinjan empiiriseen hoitoon ei saada vastetta. Näistä suosituksista huolimatta eräässä prospektiivisessa tutkimuksessa on todettu, että suurin osa lasten yhteisöperäisestä keuhkokuumeesta on virusperäistä ja bakteerien aiheuttama superinfektio on harvinaista, sillä vain 15 prosenttia tapauksista on alle 18-vuotiailla lapsilla. Tätä ristiriitaa pahentaa entisestään se, että makrolidien lisääminen beetalaktaamihoitoon ei osoittanut tilastollisesti merkittävää eroa sairaalassaoloaikojen pituudessa, tehohoitoon joutumisessa, uudelleen sairaalahoitoon joutumisessa tai itse raportoidussa toipumisessa . Nämä kaksi tutkimusta tukevat sitä, että valikoiduilla potilailla ei välttämättä ole hyötyä beetalaktaamimonoterapiasta tai kaksoishoidosta, johon on lisätty makrolidi, kuten tässä tapauksessa. Lisäksi bakteeri-infektioiden hoito pediatriassa on ollut kiistanalainen aihe, ja usein suositeltu hoitoreitti ja hoidon kesto määräytyvät asiantuntijalausuntojen perusteella ja ilman asianmukaisia kliinisiä tutkimuksia . Viimeinen tekijä, joka on saattanut lisätä sairastuvuutta potilaallamme, on immuunipuutos. Kuten tapausesittelyssä käsiteltiin, potilaallamme ei ollut laboratoriokokeissa havaittavissa immuunipuutokseen viittaavia merkkejä; on kuitenkin tärkeää huomata, että hän oli saanut viiden päivän mittaisen prednisolonikuurin astman hoitoon. Viime aikoina on tehty runsaasti työtä, jossa on arvioitu synnynnäisen immuunijärjestelmän monimutkaista ja monitekijäistä genetiikkaa, jolla on merkitystä infektioalttiudessa, mutta näitä ei testata rutiininomaisesti.
Oraalisten antibioottikuurien noudattaminen voi olla haastavaa monista syistä, kuten potilaan väärinymmärryksestä ja oireiden havaitusta paranemisesta ennen antibioottikuurin päättymistä. Tämä aiheuttaa lisäesteitä pediatrisessa potilasryhmässä potilaiden mieltymysten ja antibioottien tarkoitusta koskevan huonon koulutuksen vuoksi. Resistenssikysymyksen lisäksi, joka on hyvin dokumentoitu ja tutkittu, potilaan tai lääkärin kieltäytyminen noudattamasta riittävää hoitoaikaa voi johtaa epäsuotuisaan lopputulokseen. Tässä tapauksessa havaitun komplikaation lisäksi potilaallamme oli suurentunut riski kaikille kuvantamis- ja hoitomenetelmien sivuvaikutuksille, mukaan lukien korkean resoluution tietokonetomografia, bronkoskopia, keskuslaskimokatetrin asettaminen ja pitkittynyt suonensisäinen antibioottihoito. Toivomme, että tapauksemme toimii muistutuksena ja esimerkkinä sekä lääkäreille että potilaille virheellisen ja riittämättömän antibioottihoidon seurauksista syystä riippumatta.
Kiinnostuksen kohteet
Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja.