Seuraavan yksityiskohtaisen selostuksen keliakian serologisista testeistä on kirjoittanut Tom Ryan, Technical Service Specialist, INOVA Diagnostics, Inc.

Keliakian serologisista testeistä on viime aikoina keskusteltu paljon, erityisesti tTG-testien (kudostransglutaminaasi) osalta. Yritän vastata joihinkin niistä monista kysymyksistä, joita tällä listalla on esitetty kaikista testeistä. Ensinnäkin, ja tämä koskee kaikkia verikokeita, teidän on tällä hetkellä noudatettava gluteenia sisältävää ruokavaliota, jotta testit olisivat tarkkoja. Immuunijärjestelmä tuottaa vasta-aineita vastauksena aineisiin, jotka elimistö kokee uhkaaviksi. Kehosi tuottama immuunivaste on sen vastaus siihen, että se on altistunut ruokavaliossa esiintyvälle gluteenille ja sen vaikutukselle suoliston limakalvoihin. Jos ruokavaliossa ei ole gluteenia, emme voi mitata vastetta. Lyhyellä ruokavaliomuutoksella ei ole havaittavaa vaikutusta. Jos olet ollut gluteeniton noin viikon ajan, sillä ei ole suurta merkitystä. Vaste saattaa olla marginaalisesti pienempi, mutta ero on merkityksetön, koska elimistö ei ole ehtinyt reagoida muutokseen. Kääntäen, jos olet ollut gluteeniton jo pidemmän aikaa ja päätät lähteä testiin, parin viikon lyhyt haaste ei riitä herättämään vastetta ja saamaan tarkkaa testiä.

Immuunivasteen synnyttämisessä tapahtuu useita vaiheita, ja vie aikaa sekä positiivinen reaktio, kun gluteenia on läsnä, että vasta-aineiden poistuminen, kun gluteeni on poistettu. On käyty paljon keskustelua siitä, kuinka paljon ja kuinka kauan haasteen pitäisi olla, eikä asiasta ole päästy yksimielisyyteen. Keskustele lääkärisi kanssa. Henkilökohtainen käsitykseni on, että vähimmäismäärä on 2 viipaletta leipää päivässä 6 viikon ajan tarkan testin saamiseksi, mutta en yrittäisi kyseenalaistaa lääkäriä. Keliakian diagnosoimiseksi voidaan tehdä periaatteessa neljä testiä. Huomaa, että sanon, että ne auttavat keliakian diagnosoinnissa. Immunologia on melko tarkkaa, mutta se on kaukana tarkasta tieteestä. Kaikki laboratoriokokeet, riippumatta niiden tyypistä tai lähteestä, esitetään diagnoosin apuvälineinä. Niitä ei pidä käyttää yksinään diagnoosin perustana, vaan ne on pikemminkin tarkoitettu käytettäväksi yhdessä potilaan fyysisen tutkimuksen sekä koulutetun lääkärin ilmoittamien oireiden jne. kanssa. On ollut paljon epäselvyyttä siitä, mitä testit ovat, ja toivon voivani lievittää joitakin väärinkäsityksiä. Kuulemme monia termejä. tTG, IgA, IgG, ELISA jne. Mitä nämä kaikki ovat? Jotkut luettelon kirjoittajat viittaavat IgA- tai IgG-testiin tai ELISA-testiin. Nämä nimitykset ovat tarkoituksiamme ajatellen epätäydellisiä, ja niillä voidaan viitata mihin tahansa eri testeihin.

Meillä kaikilla on elimistössämme joukko läheisesti sukua olevia, vaikkakaan ei identtisiä proteiineja, jotka kykenevät toimimaan vasta-aineina. Näitä kutsutaan yhteisesti immunoglobuliineiksi. Aikuisella ihmisellä on normaalisti viisi päätyyppiä immunoglobuliineja. Ne ovat IgG, IgA, IgM, IgE ja IgD. Kukin näistä on lyhennetty tapa kirjoittaa immunoglobuliini gamma G (tai A tai M jne.), ja niillä kullakin on erilainen tehtävä elimistössämme. IgG on ihmisen seerumin tärkein immunoglobuliini. Se on tärkeä immuniteetin luomisessa kehittyvälle sikiölle, koska se läpäisee istukan esteen. IgA on tärkein immunoglobuliini hengitysteiden ja suoliston limakalvojen eritteissä. IgE on gammaglobuliini, jota tuottavat suolisto- ja hengitysteiden solut. Se tuottaa vasta-aineita, jotka liittyvät useimpiin yliherkkyysreaktioihin (allergisiin reaktioihin). Se liittyy muun muassa astmaan ja heinänuhaan. IgM on globuliini, joka muodostuu lähes kaikissa immuunivasteissa reaktion alkuvaiheessa. IgD on harvinainen proteiini, jota esiintyy normaalissa seerumissa vain pieni määrä. Nämä nimitykset viittaavat siihen, minkä tyyppinen proteiini kantaa kyseistä vasta-ainetta. Anti-gliadiinivasta-aineita tuotetaan sekä IgG- että IgA-alatyyppejä, minkä vuoksi niistä käytetään nimityksiä IgG-gliadiini tai IgA-gliadiini. Yhdessä ne ovat anti-gliadiinivasta-aineita.

Anti-gliadiinivasta-aineet:

Gluteeniherkkää enteropatiaa (keliakiaa) sairastavien potilaiden seerumissa havaitaan sekä IgA- että IgG-gliadiinivasta-aineita (AGA). IgG anti-gliadiinivasta-aineet ovat herkempiä mutta vähemmän spesifisiä taudin merkkiaineita verrattuna IgA-luokan vasta-aineisiin. IgA-gliadiinivasta-aineet ovat vähemmän herkkiä mutta spesifisempiä. Kliinisissä tutkimuksissa IgA-vasta-aineiden spesifisyys on 97 %, mutta herkkyys vain 71 %. Tämä tarkoittaa, että jos potilas on IgA-positiivinen, hänellä on 97 prosentin todennäköisyydellä keliakia. Sitä vastoin, jos potilas on IgA-negatiivinen, on vain 71 prosentin todennäköisyys, että potilas on todella negatiivinen keliakian suhteen. Positiivinen tulos on siis vahva osoitus siitä, että potilaalla on tauti, mutta negatiivinen tulos ei välttämättä tarkoita, ettei hänellä ole tautia. Väärät positiiviset tulokset ovat melko harvinaisia, mutta vääriä negatiivisia tuloksia voi esiintyä. Toisaalta IgG-gliadiinivasta-aineet ovat 91-prosenttisesti spesifisiä ja 87-prosenttisesti herkkiä. Tämä tarkoittaa, että ne osoittavat positiivisia tuloksia helpommin, mutta niillä ei ole yhtä vahvaa korrelaatiota keliakian kanssa. Se on vähemmän spesifinen. Potilailla, joilla on muita sairauksia, mutta joilla ei ole keliakiaa, saadaan toisinaan positiivisia tuloksia. IgG-gliadiinivasta-aineita voidaan havaita noin 21 prosentilla potilaista, joilla on muita ruoansulatuskanavan sairauksia. Tämä testi saattaa antaa vääriä positiivisia tuloksia, mutta on epätodennäköisempää, että se antaa vääriä negatiivisia tuloksia.

Herkkä testausprotokolla sisältää sekä IgA- että IgG-gliadiinivasta-aineiden testauksen, koska merkittävä osa keliakiapotilaista (noin 2-5 %) on IgA:n puutteessa. Tämän yhdistetyn IgA- ja IgG-vasta-ainemäärityksen kokonaisherkkyys on 95 % ja spesifisyys 90 %. Anti-gliadiinivasta-aineiden osoittamiseen käytettävää testityyppiä kutsutaan ELISA-testiksi. Tämä on lyhenne, ja se tulee sanoista Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay. ELISA ei ole testi sinänsä. Se on testausmenetelmä, ja se on suhteellisen yksinkertainen testi. Siinä mitattu määrä potilaan laimennettua seerumia laitetaan erityisesti rakennetun ja valmistetun levyn kuoppiin ja inkuboidaan sitä jonkin aikaa erilaisten kemikaalien kanssa. Lopputuloksena on värimuutos, jonka voimakkuus riippuu potilaan seerumin anti-gliadiinivasta-aineen (tai muun mitattavan proteiinin) pitoisuudesta. Tämän värillisen liuoksen kyky absorboida valoa tietyllä aallonpituudella voidaan mitata laboratoriolaitteella ja sitä voidaan verrata matemaattisesti liuoksiin, jotka sisältävät tunnetun määrän anti-gliadiinivasta-ainetta, jolloin saadaan vasta-aineen määrää kuvaava luku. Näyte voidaan tällöin luokitella negatiiviseksi (0-20 yksikköä), heikosti positiiviseksi (21-30 yksikköä) tai kohtalaisen tai vahvasti positiiviseksi, jos se on yli 30 yksikköä. Anti-gliadiinivasta-aineiden testauksen tarkoituksena on gluteeniherkän enteropatian diagnosoinnin lisäksi seurata gluteenittoman ruokavalion noudattamista. IgA-gliadiinivasta-aineet lisääntyvät nopeasti, kun ruokavaliossa on gluteenia, ja vähenevät nopeasti, kun gluteenia ei ole ruokavaliossa. IgA-gliadiinivasta-aineet voivat hävitä kokonaan 2-6 kuukaudessa gluteenittomalla ruokavaliolla, joten ne ovat käyttökelpoisia ruokavalion valvonnassa. Sitä vastoin IgG-anti-gliadiinivasta-aineet tarvitsevat pitkän ajan, joskus yli vuoden, muuttuakseen negatiivisiksi. Myös päinvastoin. Toisin sanoen keliakiaa sairastavalla potilaalla, joka on ollut gluteenittomalla ruokavaliolla ja jonka IgA-gliadiinivasta-aineet ovat negatiivisia, vasta-aineiden tuotanto lisääntyy nopeasti, kun ruokavaliossa on gluteenia. Noin 90 %:lla potilaista, joille IgA-vasta-aineet on asetettu haasteeseen, IgA-vasta-aineet ovat positiivisia 14-35 päivän kuluessa haasteesta. IgG-vasta-aineet ovat jonkin verran hitaampia.

Endomysiavasta-aineet:

IgA-luokan anti-endomysiavasta-aineet (AEA) ovat hyvin spesifisiä, ja niitä esiintyy vain keliakiassa ja DH:ssa. Näitä vasta-aineita esiintyy noin 80 %:lla DH-potilaista ja käytännössä 100 %:lla aktiivista keliakiaa sairastavista potilaista. IgA-endomysiavasta-aineet ovat herkempiä ja spesifisempiä kuin gliadiinivasta-aineet keliakian diagnosoinnissa. Vasta-ainetitterien (laimennosten) on todettu olevan samansuuntaisia kuin jejunumin morfologiset muutokset, ja niiden avulla voidaan myös arvioida gluteenittoman ruokavalion noudattamista. Titterit pienenevät tai muuttuvat negatiivisiksi potilailla, jotka noudattavat gluteenitonta ruokavaliota, ja ne ilmaantuvat uudelleen gluteenikokeilun yhteydessä.

Endomysiavasta-aineiden testaus on subjektiivisempi ja laboratorion kannalta monimutkaisempi suorittaa kuin gliadiinivasta-aineiden määritykset. Siinä laimennetaan potilaan seerumia sarjallisesti eli laimennetaan se ½:llä, sitten ¼:llä, 1/8:lla, 1/16:lla jne. ja laitetaan nämä laimennokset lasilevylle, johon on kiinnitetty jonkinlainen kudos. Dia käsitellään sitten erilaisilla liuoksilla ja tutkitaan fluoresoivalla mikroskoopilla sen määrittämiseksi, sitoutuuko seerumi johonkin kudoksen proteiiniin. Jos vastaus on myönteinen, vahvistetaan, että potilaalla on vasta-aineita kyseistä proteiinia vastaan. Tätä testausmenetelmää kutsutaan IFA:ksi tai joskus IIFA:ksi. Se on lyhenne sanoista Indirect Immuno-Fluorescent Assay. Käytettävän kudosnäytteen valinta määräytyy sen mukaan, mitä tiettyä proteiinia, siis mitä vasta-ainetta, erityisesti etsitään. Endomysiaaliset vasta-aineet reagoivat endomysiumin kanssa, joka on kutakin lihaskuitua ympäröivä verkkomaisten fibrillien muodostama vaippa. Siksi endomysium-vasta-aineiden havaitsemiseksi on käytettävä kudossubstraattia, joka sisältää paljon lihaskudosta. Tähän määritykseen käytetään useimmiten ruokatorven distaalisia osia. Nämä viipaloidaan hyvin ohuiksi ja kiinnitetään objektilasille. Ne sisältävät lihassäikeitä eivätkä juurikaan muuta, joten niissä on paljon endomysiumia, joka voi reagoida antiendomysiaalisten vasta-aineiden kanssa.

Tämän testin lukeminen edellyttää, että reagoivia preparaatteja tarkastellaan fluoresoivalla mikroskoopilla määrityksen tekemistä varten. Tämä vaatii erittäin ammattitaitoista ja koulutettua silmää ja on väistämättä jossain määrin subjektiivista. Etsitään vihreää fluoresenssia lihassyitä peittävässä endomysiumissa. Testi ilmoitetaan titterinä tai lopullisena laimennoksena, jossa fluoresenssi on vielä selvästi nähtävissä. Kuten voitte kuvitella, tämä on hyvin subjektiivista. Standardoituja arvoja ei ole olemassa, ja lopputitterin määrittäminen riippuu yksittäisen teknikon harkinnasta. Hiljattain (1998) antiendomysiaalisten vasta-aineiden kohteena oleva endomysiaalinen antigeeni tunnistettiin kudostransglutaminaasiksi (tTG) kutsutuksi proteiinien ristisidontaentsyymiksi. Tämä on mahdollistanut tTG:tä sisältävän antigeenispesifisen ELISA-määrityksen valmistamisen luotettavana ja objektiivisena vaihtoehtona perinteisille ja subjektiivisille immunofluoresenssiin perustuville määrityksille. Kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että korrelaatio endomysiaalisen IFA-määrityksen kanssa on lähes 100 %. Tämä testi on saanut erittäin hyvän vastaanoton ammattiyhteisössä. Kyseessä on ELISA-testi, kuten anti-gliadiinivasta-ainetesti, eikä se siten ole tulkinnanvarainen kuten IFA-testi. Tämä on tämän uuden testin suurin etu! Tässä tai missä tahansa ELISA-testissä vaste mitataan laitteella, joka laskee tietyn aallonpituuden valon määrän, jonka liuos absorboi, ja tulostaa numeerisen tuloksen. Inhimillinen erehdys ei voi vääristää tuloksia, koska siihen ei liity harkintaa. Riippumatta siitä, mitä testataan, ELISA-levyä käsitellään vähintään kolmella kontrolliseerumilla (joskus jopa kahdeksalla) testattavan tuntemattoman näytteen lisäksi. Käytössä on negatiivinen seerumi ja vähintään kaksi positiivista seerumia, jotka sisältävät eri pitoisuuksia testattavaa vasta-ainetta. Näiden kolmen kontrolliseerumin imeytymistasoille on asetettu erityisvaatimuksia. Toisin sanoen jokaisella niistä on vähimmäis- tai enimmäisarvo (tai molemmat), joka laitteen on havaittava, jotta testi olisi pätevä. Jos näissä odotettavissa olevissa luvuissa esiintyy poikkeamia, se on merkki siitä, että jokin on mennyt pieleen, jolloin testitulokset hylätään ja testi toistetaan. Näin ollen teknikko ei voi mitenkään ilmoittaa virheellisiä tuloksia (olettaen, että hän on laimentanut näytteen oikein). Joko testi oli pätevä, ja voit luottaa tuloksen tarkkuuteen, tai testi on virheellinen, ja koko tulos hylätään. Jos ELISA-levyä käsiteltäessä tehtäisiin virhe, se johtaisi siihen, että kontrolliseerumiluvut olisivat vaihteluvälin ulkopuolella, ja koko testitulos hylättäisiin.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tTG-ELISA-testillä mitataan samaa asiaa kuin endomysiinisellä IFA:lla, mutta menetelmä on herkempi ja spesifisempi, eikä se ole tulkinnanvarainen. IgA-luokan retikuliinivasta-aineita esiintyy vain keliakiassa ja dermatitis herpetiformiksessa. Näitä vasta-aineita esiintyy noin 60 prosentilla keliakiapotilaista ja 25 prosentilla DH-potilaista. Tämä testi on jäämässä pois käytöstä, koska sen hyöty on vähäinen ja parempia testejä on saatavilla. Kyseessä on kudossubstraatilla suoritettava IFA-tutkimus, johon liittyy kaikki siihen liittyvät ongelmat. Kaikkien näiden seerumitestien kehittäminen on yksinkertaistanut huomattavasti keliakian diagnosointia ja parantanut myös sen tarkkuutta. Alkuperäiset diagnoosikriteerit Euroopan lasten gastroenterologian ja ravitsemustieteen yhdistyksen (ESPGAN) mukaan sisälsivät vuoden kestäneet vaivalloiset tutkimukset, joihin kuului:

• alkuperäinen positiivinen suolistobiopsia;
• 6 kuukautta gluteenitonta ruokavaliota;
• toinen negatiivinen suolistobiopsia;
• gluteenihaaste kuuden kuukauden ajaksi ja;
• kolmas positiivinen suolistobiopsia. Tarkistetuissa ESPGAN-kriteereissä edellytetään positiivisia tuloksia kahdessa serologisessa testissä, jotka vahvistetaan yhdellä positiivisella biopsialla. Käytännössä monet gastroenterologit hyödyntävät serologisia testejä yhdessä kontrolloidun ruokavalion ja kliinisen kuvauksen kanssa diagnoosin perustaksi ilman invasiivista toimenpidettä.

Keliakiasäätiön (Celiac Disease Foundation) ja muiden tahojen suojeluksessa järjestettiin aiemmin tänä vuonna Marina Del Reyssa Kaliforniassa ammatillinen symposium ja seminaari, johon osallistui osanottajia Euroopasta sekä Yhdysvalloista ja jonka tarkoituksena oli laatia standardit testitulosten raportointia varten. Tämän pitäisi parantaa testausta ja diagnosointia entisestään. Tämän konferenssin päätteeksi perustettiin keliakian standardointikomitea, jonka tehtävänä on tutkia ja antaa suosituksia standardoidusta tulosten raportointimenetelmästä.