Kliininen merkitys

Huolellinen anamneesi vatsakivun tyypistä, alkamisesta, sijainnista ja etenemisestä ei voi korvata huolellista anamneesia, sillä nämä oireet sopivat läheisesti yhteen kunkin vatsaontelon sairausprosessin patogeneesin kanssa. Tämä yhdistettynä vatsan sisäelinten splanksisen ja aivo-selkäydinnervaation ymmärtämiseen on olennaista, jotta vatsakivusta kärsiville potilaille voidaan laatia tarkka diagnoosi.

Vatsaontelon sisäisten vaurioiden sijainnin ja etenemisnopeuden erot voidaan tiivistää Smithin (1961) hahmottelemalla tavalla viiteen mahdolliseen komponenttiin.

1. Yksinään viskeraalinen kipu on symmetristä kipua, joka sijaitsee keskiviivalla anteriorisesti, ja siihen liittyy vasomotorisia ilmiöitä tai ei.
2. Joskus, kun viskeraalinen kipu on nopeasti alkavaa ja hyvin voimakasta, kivun voimakkuuden huipulla se voi ”valua” selkäydintasolla viskerosensoristen ja viskeromotoristen refleksien kautta vastaaviin aivo-selkäydinreitteihin, mikä tuottaa somaattisia löydöksiä ilman, että somaattisiin reseptoreihin liittyy patologista osallistumista.
3. Viskeraalinen ja somaattinen kipu yhdistyvät usein, kun aiheuttava vaurio etenee viskuksesta koskemaan viereisiä somaattisia hermoja. Viskeraalinen kipu voi jatkua, mutta siihen tulee uusi ja erilainen kipu.
4. Somaattinen kipu voi olla niin voimakasta, että se peittää alleen viskeraalisen kivun, joka on peräisin vaurioituneesta viskuksesta, mikä vaikeuttaa tarkkaa diagnoosia.
5. Frenic-, obturator- ja genitofemoraalihermojen ärsytyksestä johtuva viitteellinen kipu ovat ainutlaatuisia ja diagnostisesti tärkeitä vatsaontelosta etäällä sijaitsevia löydöksiä, jotka voivat antaa viitteitä vatsakivun lähteestä.

Vatsakivun tuottamisesta vastaavien hermoratojen ja ärsykkeiden kliinistä merkitystä voidaan ehkä parhaiten ymmärtää analysoimalla akuutin umpilisäkkeen patogeneesiä, sillä tämä tautiprosessi korreloi kyseiselle sairaudelle yhteisten oireiden ja fyysisten löydösten kanssa.

Yleisimmän umpilisäkkeen patogeneesin käynnistävä tapahtuma on umpilisäkkeen luumenin tukkeutuminen ulostemateriaalin kalkkeutuneesta konsentraatiosta, jota kutsutaan ulostekiveksi. Kun umpilisäkkeen luumen on tukkeutunut, Lieberkuhnin kryptien runsas pötsisolujen keskittymä tuottaa jatkuvasti suuria määriä limaa, mikä laajentaa umpilisäkettä. Tässä umpilisäkkeen patogeneesin vaiheessa patologinen diagnoosi on akuutti umpilisäkkeen limakokele. Koska venytys ja paisuminen ovat ainoat ärsykkeet, joita splannksiset (viskeraaliset) hermot havaitsevat, alkaa tyypillinen keskilinjan yläpuolinen viskeraalinen ylävatsakipu, joka johtuu embryologista alkuperää olevan onton suoliliepeen paisumisesta keskilinjalta, eli varhaiseen umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvä klassinen periumbilikaalinen kipu. Vaikka umpilisäke voi sijaita lähes missä tahansa vatsa- tai lantionontelossa sen vaihtelevan pituuden sekä keskisuolen kiertymisen vuoksi, on tärkeää huomata, että paisumisen aiheuttama epigastrinen tai periumbilikaalinen viskeraalinen kipu on aina samassa keskilinjan ylävatsakohdassa.

Koska peristaltiikka umpilisäkkeessä puuttuu tai on parhaimmillaankin tehotonta, minkä osoittaa ulostekiven läsnäolo, joka muutoin purkautuisi ulos luumenista, umpilisäkkeen pullistuman aiheuttama viskeraalinen kipu on tyypillisesti tasaista, tylsää, särkevää kipua, jossa ei ole voimakkuudeltaan ajoittaisia aaltoja.

Vatsakivun diagnosoinnissa on suurta arvoa pyrkiä asettamaan sekä patologinen että anatominen diagnoosi. Esimerkiksi patologinen diagnoosi ”akuutti umpilisäkkeen tulehdus” ei ole läheskään yhtä mielekäs kuin patologinen ja anatominen diagnoosi, kuten ”akuutti märkivä umpilisäkkeen tulehdus oikeassa suolilieväkkeessä”. Kivun kulkureittien ja niiden ärsyketyyppien ymmärtäminen, jotka ovat vastuussa vatsan kipuvasteiden käynnistämisestä, mahdollistavat tarkat patologiset ja anatomiset diagnoosit.

Vaikaisen umpilisäkkeen alkuvaiheen ylemmän viskeraalisen vatsakivun voimakkuus lisääntyy vähitellen sitä mukaa, kun jatkuva limaneritys aiheuttaa umpilisäkkeen tukkeutuneen luumenin laajenemista edelleen. Suonensisäinen paine etenee, kunnes umpilisäkkeen submucosassa olevat suonet tukkeutuvat limakalvon ja umpilisäkkeen seinämän jäykän, taipumattoman lamina proprian väliin. Tässä patogeneesin vaiheessa seinämän turvotus, joka on seurausta laskimoiden ulosvirtauksen tukkeutumisesta, syntyy nopeasti. Tämä turvotus aiheuttaa turvotusnesteen kerääntymisen lisäksi umpilisäkkeen seinämän venymisen melko nopean ja voimakkaan lisääntymisen. Tämä johtaa viskeraalisen kivun voimakkuuden huomattavaan lisääntymiseen. Tämä kohta taudin etenemisessä saa potilaan usein hakeutumaan lääkäriin. Patologinen vaihe seinämän maksimaalisen turvotuksen aikaan muuttuu akuutista limakalvotulehduksesta niin sanotuksi akuutiksi katarraaliseksi umpilisäkkeen tulehdukseksi. Koska umpilisäkkeessä ei tällä hetkellä ole tulehdusprosessia, on helposti ymmärrettävissä, miksi valkosolujen määrä ei ole kohonnut eikä ruumiinlämpö noussut.

Kun paineet umpilisäkkeen luumenissa ja seinämässä jatkavat nousuaan, syntyy häiriö submukoosan valtimoverenkierrossa. Tässä vaiheessa umpilisäkkeen seinämän solut sekä luumenin limakalvon limakalvo alkavat kuolla. Umpilisäkkeen seinämään voi nyt tunkeutua luumenista peräisin olevia organismeja, ja akuutti märkivä umpilisäkkeen tulehdus alkaa.

Kun umpilisäkkeen seinämä, jossa on venytykselle herkkiä pacinianin soluja, kuolee, näistä hermopäätteistä välittyvä tylsä, kipeä ja voimakas ylemmän keskivartalon kipu katoaa.

Umpilisäkkeen tulehduksen kivun muodot määräytyvät nyt umpilisäkkeen anatomisesta sijainnista. On sanottu, että akuutille umpilisäkkeen tulehdukselle ei ole tyypillistä oirekuvaa. Tämä ei pidä paikkaansa: Umpilisäkkeen tulehduksen oireet ovat tyypillisiä jokaiselle patologisen prosessin etenemisvaiheelle ja jokaiselle anatomiselle paikalle, jossa umpilisäke voi sijaita.

Eduraatio, joka syntyy umpilisäkkeen varhaisista patologisista muutoksista ja jolle on ominaista viskeraalinen turvotuskipu, on sama riippumatta siitä, missä umpilisäke sijaitsee, mutta umpilisäkkeen turvotuksen oireet ja jatkuva patologinen eteneminen, joka johtaa gangreeniin, repeämään, paiseen muodostumiseen ja paikalliseen tai yleistyneeseen vatsakalvotulehdukseen, eroavat huomattavasti umpilisäkkeen anatomisesta sijainnista riippuen.

Umpilisäke, joka on osa vatsaontelon ulkopuolelle alkionkehityksen aikana kiertyvää välikarsinaa, voi sijaita ainakin yhdeksässä paikassa: oikeassa suolilihakammiossa, takaraivokammiossa, takaraivokammiossa, takaraivokammiossa, välilihakammiossa, lantiokammiossa, oikeassa ylemmässä kvadranttiosassa, vasemmassa ylemmässä kvadranttiosassa ja vasemmassa suolilihakammiossa.

Yleisimmin suolistolihakset sijaitsevat oikeassa suolilihakammiossa. Tässä sijainnissa märkivän umpilisäkkeen tulehdusprosessi käsittää vierekkäisen parietaalisen vatsakalvon. Silloin alkaa uusi kipu, joka eroaa täysin alkuvaiheen viskeraalisesta kivusta ja jota välitetään aivan eri hermorataa pitkin. Kyseessä on jyrkkä, hyvin paikallinen, somaattinen kipu, joka johtuu parietaalisen vatsakalvon ärsytyksestä ja joka välittyy selkäytimeen rintakehähermojen välityksellä. Potilas osoittaa yhdellä sormella kipupaikkaa, ja tärähdys tai mikä tahansa muu venytys (syvä hengitys, suoran tai epäsuoran rebound-arkuuden tuottaminen) lisää kivun paikallista voimakkuutta.

Ylimääräisiä patognomonisia piirteitä akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa oikeassa suoliluun suulla ovat suoraviivaiset motoriset ja sensoriset refleksikaaret, jotka tuottavat tahatonta vartiointia asianomaisen ärsyyntyneen dermatomin ympärillä, sekä samalla tavoin jakautunut hyperestesia.

Vaikka usein sanotaan, että umpilisäkkeen tulehduksen periumbilikaalinen kipu ”siirtyy” oikeaan alempaan kvadranttiin, on opettavaista korostaa, että oikean alemman kvadrantin kipu on uusi ja täysin erilainen kipu. Se saa alkunsa somaattisten hermopäätteiden ärsytyksestä, välittyy eri hermoratoja pitkin ja aiheuttaa jyrkästi paikallisia oireita ja löydöksiä, mikä poikkeaa selvästi viskeraalisen kivun diffuusista luonteesta.

Akuutin märkivän umpilisäkkeen oireiden ja löydösten tarkastelu retroeksaalisessa sijainnissa, joka on toinen yleinen asento, korostaa entisestään sitä, miten tärkeää on ymmärtää paitsi vatsaontelon myös retroperitoneumin ja lantion anatomiaa ja innervaatiota.

Kuten on todettu, viskeraalisella vatsakalvolla ei ole somaattista innervaatiota. Kun esimerkiksi umpilisäke sijaitsee retroperitoneaalisesti, on olennaisen tärkeää muistaa, että tässä paikassa se on retroperitoneaalinen eikä sillä näin ollen ole kosketuspintaa viskeraalisen tai parietaalisen vatsakalvon serosan kanssa.

Venytyksen aiheuttama alkuvaiheen vatsakipu esiintyy sille tyypillisessä ylävatsakohdassa, mutta kun märkiminen alkaa, parietaalisen vatsakalvon pintojen tulehduksellista osallistumista ei tapahdu, kuten iliac fossa appendisiitissä, eikä näin ollen esiinny paikallista kipua oikeassa alemmassa kvadrantissa. Syy somaattisen kivun puuttumiseen, kun umpilisäke on retrokeaalinen, on ilmeinen.

Kun retrokeaalisen umpilisäkkeen tulehdusprosessi jatkuu, se voi koskettaa psoas-lihasta, obturaattorilihaksia, virtsajohdinta ja genitofemoraalihermoa. Näiden rakenteiden ärsytys aiheuttaa positiivisen psoas- tai obturator-merkin, valkoisia verisoluja virtsassa ja viitattua kipua genitofemoraalihermon haarojen alueella. Jälkimmäinen ilmenee kipuna kiveksissä, peniksen akselissa tai oikeanpuoleisissa häpyhuulissa.

Kun umpilisäke sijaitsee lantiossa, on muistettava, että lantio ei ole osa vatsaonteloa ja että lantion parietaalinen vatsakalvo saa somaattisen innervaationsa pikemminkin lumbosakraalisista kuin rintarangan välisistä hermoista. Näin ollen potilas ei tunnista lantion parietaalisen vatsakalvon ärsytystä paikallisena vatsan seinämäjakautumana.

On hyödyllistä muistaa, että lantion parietaalisen vatsakalvon ärsytys aiheuttaa tavallisesti paikallista kipua keskiviivassa suprapubikiaalisesti riippumatta tulehdusprosessin sijainnista.

Edellinen yksityiskohtainen keskustelu joistakin umpilisäkkeen tulehduksessa esiintyvistä tyypillisistä kipumalleista ja niistä vastuussa olevasta patologiasta havainnollistaa anatomiaan ja patologiaan perustuvan vatsakivun tarkan tulkinnan diagnostista merkitystä.