Nämä pohdinnat ovat nousseet esiin sen jälkeen, kun Italiassa viime talvena raportoitiin iäkkäiden ihmisten kuolemasta pian influenssarokotuksen jälkeen. Kyseessä ei ollut ensimmäinen tällainen tapaus, ja vastaavista traagisista tapahtumista on raportoitu aiemmin myös muissa maissa. On selvää, että lehtiotsikoiden takana on vielä monia muita tapauksia, joissa olemassa oleva terveydentila on heikentynyt vakavasti rokotuksen jälkeen. Reaktiot näihin tapauksiin vaihtelevat. Jotkut sivuuttavat ne hiljaa ja teeskentelevät, ettei mitään ole tapahtunut, kun taas toiset panikoivat ja hylkäävät ajatuksen rokottamisesta. Rokotteiden valmistajat yleensä kiistävät kaikenlaisen syy-yhteyden rokotteiden ja rokotettujen kuolemien välillä. Jotkut kirjoittajat pitävät päivittäin pian rokotteen antamisen jälkeen tapahtuvien kuolemantapausten määrää pelkkänä tilastollisena sattumana ja suosittelevat rokotteita koskevien lääkevalvontasäännösten uudelleentarkastelua, jotta vältettäisiin rokotuskampanjoita vaarantavan yleisen paniikin puhkeaminen – toisin sanoen he vaativat rokotusraporttien sensurointia . Valitettavasti mikään näistä reaktioista ei voi väittää olevansa täysin totta ja muuttavansa tilannetta. Vaihtoehtoinen ja vastuullisempi lähestymistapa on pitää näitä kuolemantapauksia varoitusmerkkeinä, myöntää, että rokotuksiin liittyvä ongelma on todella olemassa, ja yrittää vastata kahteen kysymykseen: miksi näin tapahtuu ja voidaanko se estää tulevaisuudessa?
Influenssaan liittyvät vuotuiset kuolleisuus- ja sairastuvuusluvut (maailmanlaajuiset arviot 250 000-500 000 kuolemantapauksesta ja 3-5 miljoonasta vakavasta sairaustapauksesta) sekä kolme 1900-luvulla esiintynyttä tuhoisaa pandemiaa (espanjalainen influenssa vuosina 1918/19, jossa kuoli 40-50 miljoonaa ihmistä, aasialainen influenssa vuonna 1957, jossa kuoli 2 miljoonaa ihmistä, ja Hongkongin influenssa vuonna 1968, jossa kuoli 1 miljoona ihmistä) tekevät influenssaviruksen aiheuttajasta todellisen uhan. Rokottaminen influenssaa vastaan on avainasemassa pyrittäessä selviytymään tästä uhasta. Rokottamisen perusperiaatteet ovat vuosien mittaan osoittautuneet toimiviksi: rokotteet ovat olleet tehokas väline useiden hengenvaarallisten tautien ennaltaehkäisyssä, alueellisessa hävittämisessä ja lähes täydellisessä maailmanlaajuisessa hävittämisessä, ja rokotustiede on immunologian sovellettuna haarana ottanut sille kuuluvan paikan nykyaikaisessa lääketieteessä. Kun tämä pidetään mielessä, vaikuttaa järkevältä ehdottaa, että influenssarokotologian akilleenkantapää on nykyinen rokotuskäytäntö. Mikä siinä on vikana?
Influenssaviruksissa tapahtuu epätavallisen paljon mutaatiomuutoksia ja geneettisiä uudelleenjärjestelyjä, jotka ovat antigeenisen ajelehtimisen ja siirtymisen taustalla ja synnyttävät uusia viruskantoja, joilla kaikilla on erilainen antigeeninen rakenne. Pystymme vain ennustamaan, millainen virusmuoto tulee syntymään, ja ennustusvirheemme johtavat siihen, että rokotekannat ja todellisuudessa kiertävät kannat eivät vastaa toisiaan, mikä johtaa väistämättä käytettyjen rokotteiden tehon heikkenemiseen. Influenssarokotteiden tehoa ja vaikuttavuutta koskevan yhden tiukimman meta-analyysin johtopäätös ei kuulosta rauhoittavalta: ”Nykyisen rokotesukupolven osalta ei ole näyttöä johdonmukaisesta korkeatasoisesta suojasta etenkään lääketieteellisten komplikaatioiden riskiryhmään kuuluvilla tai 65-vuotiailla tai sitä vanhemmilla henkilöillä”. Kuuluisaa Murphyn lakia lainatakseni Peter Patriarca totesi ironisesti FDA:n neuvoa-antavan komitean avoimessa istunnossa heinäkuussa 2001: ”Koska influenssa on sinänsä hyvin arvaamaton aiheuttaja, mikä tahansa voi mennä pieleen ja menee pieleen”. Pyrkiessämme torjumaan influenssavirusta jahtaamme vaikeasti lähestyttävää varjoa, joka on aina edessämme.
Rokotukset ovat kuitenkin kaikkine puutteineen edelleen tärkein väline virusta vastaan taisteltaessa. Kehittyneiden maiden hallitukset investoivat valtavasti influenssarokotteiden valmistukseen ja tukevat merkittävästi influenssarokotusohjelmia. Yli 500 ihmisen tartuntataudista 17:n osalta suositellaan Yhdysvalloissa tiettyjen väestöryhmien rutiinirokotuksia, ja vain yksi näistä – influenssa – on luokiteltu jokavuotiseksi yleisrokotukseksi kaikenikäisille. Lisäksi rokotevalmistajat ovat lain soveltamisalan ulkopuolella. Henkilö, joka loukkaantuu vakavasti rokotuksen jälkeen, ei voi haastaa rokotteen valmistajaa oikeuteen, vaan hänen on käännyttävä valtion virastojen puoleen (esim. Yhdysvaltain terveysministeriö/Health Resources and Service Administration) ja haettava korvausta rokotevahinkojen korvausohjelmasta. Influenssarokotusohjelmat merkitsevät yleistä rokottamista Yhdysvalloissa ja Kanadassa ja riskiryhmien valikoivaa rokottamista Euroopassa, jossa on selvä suuntaus samaan yleiseen rokottamiseen . Toisin sanoen influenssarokotusohjelmat, joilla pyritään mahdollisimman suureen rokotuskattavuuteen, sekä influenssarokotevalmistajat ovat etusijalla. Missä siis on vika?
Jopa nopea vilkaisu influenssarokotusten nykytilanteeseen paljastaa hämmästyttävän paradoksin: samaan aikaan kun parannettuja rokotteita yritetään aktiivisesti kehittää ja tiedotusvälineissä levitetään propagandaa yleisestä rokottamisesta, ihmisiä, joiden pitäisi hyötyä näistä rokotteista, pidetään inertteinä, homogeenisina subjekteina, jotka soveltuvat yhtä hyvin rokotettaviksi kuin muutkin rokotukset; parhaimmillaankin heidät jaetaan riskiryhmiin, jotka on valikoitu iän, erityisten terveydentilojen tai ammattiaseman perusteella. Väitän, että tämä lähestymistapa, jossa ei oteta huomioon rokotettavien välisiä eroja ennen rokottamista vallinneen influenssanvastaisen immuniteetin (PEI) osalta, saattaa suurelta osin vaikuttaa ongelmaan.
Viruksen poikkeuksellisen muuttuvuuden vuoksi yksilöllinen influenssanvastainen PEI, joka on hankittu ja kertynyt kunkin henkilön elinaikana luonnollisille viruksille ja/tai influenssarokotteille altistumisen tuloksena, vaihtelee suuresti, ja tämä ihmisten väliset PEI-erot määräävät suurelta osin rokotustulosten suuren vaihtelun. PEI:n (ja erityisesti jo olemassa olevien vasta-aineiden/PEA:n) merkitys rokotteisiin kohdistuvaan immuunivasteeseen vaikuttavana tekijänä tunnustetaan laajalti, ja useita kertoja on yritetty korjata rokotuksen jälkeisiä tuloksia PEA-tiitterien osalta, eli PEI:tä pidetään sekoittavana tekijänä, joka häiritsee rokotteen tehokkuuden arviointia.
Ei PEI kuitenkaan ole paljon muutakin, ja se edustaa rokotettujen yksilöllistä perusominaisuutta, joka vaihtelee suuresti ja joka osallistuu suoraan immuunivasteen muotoutumiseen. Moninaisuus on evoluution perusta, myös virusten ja ihmisten evoluution perusta, sillä ne vaikuttavat luonnostaan toisiinsa. Tämä patogeenisten virusten ja niiden inhimillisten isäntien välinen aseiden kilpajuoksu on yksi ihmisen molekyylievoluution tärkeimmistä liikkeellepanevista voimista. PEI:n yksilöllinen monimuotoisuus näkyy immuunivasteiden suurena vaihtelevuutena, ja se on adaptiivisen immuunijärjestelmän perusominaisuus, sillä jokaisella yksilöllä on henkilökohtainen adaptiivinen immuunirepertuaari . Se on ”homogeenisuuden vaara”, joka estää evoluution, ja se on hyödyllinen monimuotoisuus, joka suosii selviytymiseen tarvittavien evolutiivisten ominaisuuksien syntymistä ja vakiintumista, mukaan lukien vastustuskyky tartuntatauteja vastaan .
Laboratoriossamme saadut tulokset viittaavat ehdottomasti PEI:n ratkaisevaan rooliin immuunivasteessa ja PEI:n merkitykseen rokotusten valintakriteerinä. Immunisoitavien koehenkilöiden, jotka ovat erittäin heterogeenisiä asiaankuuluvan PEA:n suhteen, alustava jakaminen homogeenisiin PEA-ryhmiin osoittautui olennaisen tärkeäksi merkityksellisten ja toistettavissa olevien rokotuksen jälkeisten tulosten saamiseksi. Merkitykselliset PEA-arvot ja rokotuksen jälkeiset adaptiiviset vasta-aineet korreloivat negatiivisesti keskenään. Vain alhaisen PEA-arvon omaavat henkilöt kykenivät kehittämään riittävän adaptiivisen immuunivasteen, kun taas korkean PEA-arvon omaavia kantajia, jotka eivät tuottaneet adaptiivisia vasta-aineita, ei ollut järkevää immunisoida. Lisäksi korkean PEA-arvon omaavien henkilöiden immunisointi paljasti vaarallisen suuntauksen PEA:n vähenemisestä rokotuksen ensimmäisessä vaiheessa PEA:n kulutuksen ja niiden jyrkän vähenemisen vuoksi , mikä tarkoittaa, että riittämätön rokottaminen voi riistää PEA:n ilman, että se tuottaa adaptiivisia vasta-aineita. Siksi PEA:n taso on otettava huomioon ennen rokottamista .
Edellä esitettyjen näkökohtien perusteella PEI:n tietämättömyys yleisten rokotusten käytännöstä voi liittyä suoraan nykyisten rokotteiden heikkoon tehokkuuteen ja niiden mahdolliseen vaarallisuuteen tietyille vastaanottajille, erityisesti joillekin iäkkäille henkilöille. Tätä heikoimmassa asemassa olevaa kohorttia pidetään yleensä ”immunosentrisenä”, eli heillä on ikään liittyvä heikentynyt sekä synnynnäinen että adaptiivinen immuniteetti, minkä vuoksi he eivät kykene kehittämään riittävää immuunivastetta rokotukselle. Monet ikääntyneet ovat kuitenkin pitkän elämänsä aikana joutuneet useaan otteeseen kosketuksiin luonnollisten influenssavirusten kanssa ja altistuneet influenssarokotteille. Jokainen näistä tapahtumista on jättänyt jäljen heidän immuunimuistiinsa; he ovat lopulta hankkineet laajan valikoiman influenssaspesifisiä PEA:ita, jotka saattavat riittää varmistamaan ristikkäissuojaavan immuniteetin ainakin joitakin vastikään ilmaantuneita viruskantoja vastaan. Eräässä työssä raportoitiin, että 67 prosentilla iäkkäistä koehenkilöistä oli suojaavia vasta-aineita asiaankuuluvia A- ja B-kantoja vastaan ennen rokotusta.
Tämä tarkoittaa itse asiassa sitä, että iäkkäät ovat usein suuria PEA-kantajia eivätkä tarvitse rokotusta. Muistakaamme, että juuri iäkkäät osoittautuivat parhaiten suojatuiksi tappavassa espanjantauti-influenssapandemiassa ja vuoden 2009 pandemiassa heidän PEI-potentiaalinsa ansiosta. Kun jätämme huomiotta monimuotoisuuden, pidämme koko väestöä tai riskiryhmiä immunologisesti homogeenisina ja tarjoamme influenssarokotteita ”tiskin yli”, teemme vakavan virheen, käyttäydymme kuin härkä posliinikaupassa ja altistamme monet ihmiset, jotka eivät tarvitse rokotuksia, tarpeettomalle riskille. Meidän on ymmärrettävä, että olemme tekemisissä monitahoisen ongelman kanssa, ja näemme vain jäävuoren huipun.
Pitämällä influenssarokotteita ja rokotettavia yhtä aktiivisina, oikeutettuina toimijoina rokottamisessa, on olemassa neljä vaihtoehtoa niiden vuorovaikutukselle. Vaikuttaa kohtuulliselta ehdottaa, että vain yksi niistä olisi hyödyksi rokotettaville – riittävä rokote ja kelvollinen vastaanottaja. Kolme muuta vaihtoehtoa olisivat parhaimmillaankin hyödyttömiä. Pahimmillaan (sopimaton rokote ja sopimaton vastaanottaja) rokottaminen voi johtaa immuniteetin romahtamiseen, olemassa olevien terveystilojen vakavaan pahenemiseen ja kuolemaan johtavien komplikaatioiden nopeaan kehittymiseen.
Edellä esitetyt näkökohdat eivät vaadi utopistisia ”henkilökohtaisia” influenssarokotteita, mutta ne korostavat sitä, että on ratkaisevan tärkeää arvioida yksilöllinen PEI-status ennen rokottamista ja käyttää tätä muuttujaa uudenlaisena ositus- ja soveltuvuusindeksinä. Tätä indeksiä olisi tarkennettava perusteellisesti, ja olisi tutkittava laajasti olemassa olevan humoraalisen ja soluvälitteisen immuniteetin keskeisiä parametreja, joilla on suurin vaikutus rokotuksen aiheuttamaan immuunivasteeseen. Olisi luotava uusia kansallisia infrastruktuureja, mukaan lukien säännöllisesti päivitettyjä henkilökohtaisia seerumi- ja sairaushistoriatietoja sisältäviä pankkeja, ja olisi kehitettävä uusia menetelmiä nopeiden tietokonepohjaisten yksilöllisten arviointien varmistamiseksi, mikä on ratkaisevan tärkeää pandemia-aikana.
Tämä lähestymistapa aiheuttaa väistämättä kritiikkiä, koska se monimutkaistaa jo ennestään monimutkaista ongelmaa. Se voi kuitenkin auttaa pääsemään irti nykyisen influenssarokotuspolitiikan umpikujasta, ylläpitämään ihmisten terveyttä ja pelastamaan ihmishenkiä. ”Kilpailu on käynnissä, panokset ovat korkeat, ja maailma seuraa hermostuneena” .