Ylihuolellinen työtahti ja systeemiin liittyvät kysymykset voivat johtaa, ja se myös tapahtuu, lääkinnällisiin virheisiin, joita lääketieteellisessä instituutissa (Institute of Medicine, Institute of Medicinessa, Institut of Medicinessa, 1999 laaditun raportti) tehdään tuhansia joka vuosi. Raportin laatimishetkellä lääketieteellisten virheiden seurauksena kuoli vuosittain 44 000-98 000 ihmistä.1

Tänä päivänä luvut ovat vieläkin hälyttävämpiä; Medcom Trainexin mukaan.2 Miettikää seuraavaa:

• Jopa 400 000 amerikkalaista joutuu vuosittain lääketieteellisten virheiden uhriksi.
• Jälleen 10 000 ihmistä kärsii komplikaatioista joka päivä.
• Epäonnistuneiden tulojen ja tuottavuuden menetys, työkyvyttömyys ja lisähoidon kustannukset mukaan lukien näiden virheiden kokonaiskustannusten on arvioitu olevan 17-29 miljardia dollaria vuodessa.

Lääketieteelliset virheet eivät ole ainoastaan rahallisesti kalliita, vaan ne ovat kalliita myös siksi, että potilaat menettävät luottamuksensa terveydenhuoltojärjestelmään, potilastyytyväisyys vähenee ja terveydenhuollon ammattihenkilöstön moraali heikkenee, sillä he tuntevat usein olevansa avuttomia muuttamaan tilannetta.

On tärkeää huomata, että yksi instituutin raportin tärkeimmistä johtopäätöksistä on, että suurin osa hoitovirheistä ei johdu sairaanhoitajien ja muiden terveydenhuollon työntekijöiden epäpätevyydestä tai holtittomuudesta, vaan pikemminkin puutteellisista järjestelmistä, hajanaisista prosesseista ja työolosuhteista (esim, sairaanhoitajat ovat uupuneita kaksivuorotyöstä).

Hoitovirheistä johtuvat kuolemantapaukset ovat traagisia potilaiden ja heidän perheidensä lisäksi myös vastuussa oleville terveydenhuollon ammattilaisille, kuten eräässä artikkelissa tuotiin tuskallisesti esiin erään sairaanhoitajan traaginen virhe muutama vuosi sitten.

Hoitovirheitä on monenlaisia, ja niitä voi tapahtua missä tahansa terveydenhuoltojärjestelmässä sairaaloista hoitokoteihin ja apteekkeihin. Tässä artikkelissa keskitytään hoitotyössä tapahtuviin lääkitysvirheisiin. Tarkastelemme erityyppisiä lääkitysvirheitä, niiden syntytapoja ja ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä näiden virheiden vähentämiseksi.

FRAGMENTOITUMINEN JA DECENTRALISOITUMINEN: TERVEYDENHUOLLON KESKEISIMMÄT ONGELMAT

Hoitojärjestelmämme pirstaloitunut luonne on myötävaikuttanut siihen, että lääkitys- ja muita lääketieteellisiä virheitä esiintyy nykyään epidemianomaisesti. Kun potilaat tapaavat useita terveydenhuollon tarjoajia eri ympäristöissä – joko omasta tahdostaan tai muusta syystä – seurauksena on usein tiedon pirstaloituminen. Yhdellä lääkärillä ei välttämättä ole käytettävissään samoja potilastietoja kuin toisella, mikä on yksi lääkitysvirheiden pääasiallisista syistä.

Lääkitysvirhetilastot

Seitsemänkymmentä prosenttia yhdysvaltalaisista käyttää vähintään yhtä lääkettä päivässä, ja yli puolet amerikkalaisista käyttää kahta lääkettä.3 Joka päivä vähintään yksi kuolema Yhdysvalloissa johtuu lääkitysvirheestä, ja lääkitysvirheiden vuoksi loukkaantuu vuosittain noin 1,3 miljoonaa ihmistä. 4

LÄÄKEVIRHEIDEN TYYPIT

Lääkitysvirheitä voi tapahtua missä tahansa matkan varrella, lääkkeen määräävästä lääkäristä lääkettä antavaan terveydenhuollon ammattihenkilöön.

Lääkitysvirheiden eri tyyppejä ovat muun muassa (mutta ne eivät välttämättä rajoitu niihin):

• Lääkkeen määräämisvirheitä , jolloin lääkevalinta on virheellinen potilaan allergioiden tai muiden merkintöjen perusteella. Lisäksi voidaan käyttää väärää annosta, muotoa, määrää, reittiä (suun kautta vai suonensisäisesti), pitoisuutta tai antonopeutta.
• Ohitusvirheet , jolloin lääkkeen annosta ei anneta ennen kuin seuraava annos on suunniteltu.
• Väärään aikaan tapahtuvat virheet , jolloin lääkettä annetaan ennalta määrätyn ajanjakson ulkopuolella sen suunnitellusta ajasta.
• Virheelliset annosteluvirheet , jolloin lääkettä annetaan suurempi tai pienempi määrä kuin on tarpeen potilaan tilan hoitamiseksi.
• Väärät annosteluvirheet , jolloin lääkettä on määrätty oikea annos, mutta annettu väärä annos.
• Virheelliset antotekniikkavirheet , kuten lääkkeen antaminen suonensisäisesti suullisen annostelun sijasta.
• Väärän lääkkeen valmistusvirheet , jolloin lääkitys on vääränlainen (esim, liian paljon tai liian vähän laimennusliuosta lisätään, kun lääkettä valmistetaan uudelleen).
• Hoitovirheiden hajanaisuus , jolloin lääkettä määräävän lääkärin ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten välillä ei ole riittävää viestintää.

Nämä ovat vain joitakin monista mahdollisista lääkitysvirheistä, joita voi tapahtua.

LÄÄKEVIRHEIDEN SYYT

• Häiriötekijät : Sairaanhoitaja, joka on hajamielinen, saattaa lukea ”diatsepaami” ”diltiatseemiksi”. Lopputulos ei ole merkityksetön – jos diatsepaamia annetaan vahingossa, se voi rauhoittaa potilasta, tai pahempaa (esim. jos potilaalla on allergia lääkkeelle).
• Ympäristö : Sairaanhoitaja, joka on kroonisesti ylikuormittunut, voi tehdä lääkitysvirheitä uupumuksesta. Lisäksi asianmukaisen valaistuksen puute, kuumuus/kylmyys ja muut ympäristötekijät voivat aiheuttaa häiriötekijöitä, jotka johtavat virheisiin.
• Tietojen/ymmärryksen puute : Sairaanhoitajat, joilla ei ole täydellistä tietoa lääkkeen vaikutuksesta, sen eri nimistä (geneeriset ja tuotemerkit), haittavaikutuksista, vasta-aiheista jne. voivat tehdä virheitä.
• Puutteelliset potilastiedot : Tietojen puuttuminen siitä, mille lääkkeille potilas on allerginen, muista potilaan käyttämistä lääkkeistä, aiemmista diagnooseista tai nykyisistä laboratoriotuloksista voi johtaa virheisiin. Sairaanhoitajien, jotka eivät ole varmoja, tulisi aina kysyä lääkäriltä tai tarkistaa asia toiselta sairaanhoitajalta.
• Muistivirheet : Sairaanhoitaja saattaa tietää, että potilas on allerginen, mutta unohtaa sen. Tämä johtuu usein häiriötekijöistä. Muistiin perustuvasta virheestä esimerkkinä on myös se, että unohdetaan määritellä päivittäinen enimmäisannos ”tarpeen mukaan” annettavalle lääkkeelle.
• Systeemiongelmat : Lääkkeet, joita ei ole merkitty asianmukaisesti, samannimiset lääkkeet, jotka on sijoitettu lähekkäin, viivakoodin skannausjärjestelmän puute ja muut ongelmat voivat johtaa hoitovirheisiin.

LÄÄKEHOITOVIRHEIDEN ENNALTAEHKÄISEMINEN

Sairaanhoitajilla ei ehkä ole valtuuksia tehdä infrastruktuurimuutoksia, mutta heillä on valta ehdottaa tarvittavia muutoksia ja ryhtyä varotoimiin lääkitysvirheiden ehkäisemiseksi, mukaan lukien seuraavat:

POTILAAN TUNTEMINEN

Tämä sisältää potilaan nimen, iän, syntymäajan, painon, elintoiminnot, allergiat, diagnoosin ja nykyiset laboratoriotulokset. Jos potilailla on viivakoodiranneke – käytä sitä. Käsivarsinauhajärjestelmien käytön aiheuttamat ylimääräiset hallinnointiajat ovat saaneet jotkut sairaanhoitajat luomaan mahdollisesti vaarallisia ”kiertoteitä” välttääkseen viivakoodien skannaamisen. Älä tee tätä mahdollisesti vaarallista virhettä – käytä kaikkia käytettävissäsi olevia tietoja potilasturvallisuuden varmistamiseksi ja vältä oikoteitä.

TUNNE LÄÄKE

Sairaanhoitajien on saatava käyttöönsä tarkat, ajantasaiset ja helposti saatavilla olevat lääketiedot riippumatta siitä, ovatko tiedot peräisin tietokonepohjaisista lääketietojärjestelmistä, määräyskokoelmista, tekstiviitteistä tai potilasprofiileista. Jos sinulla on kysymyksiä tai huolenaiheita lääkkeestä, älä jätä vaistojasi huomiotta – kysy. Muista, että olet silti syyllinen, vaikka lääkäri olisi määrännyt väärän lääkkeen, väärän annoksen, väärän antotiheyden jne.

PITÄ YHTEYSTIETOLINJAT AVOIMENA

Lääkäreiden, sairaanhoitajien, farmaseuttien ja muiden terveydenhuoltojärjestelmässä toimivien tahojen välisen viestinnän katkeaminen voi johtaa lääkitysvirheisiin. SBAR-menetelmä voi auttaa lievittämään väärinkäytöksiä. SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) toimii näin:

• Tilanne : ”Tilanne on se, että herra Smith valittaa rintakipua.”
• Tausta : ”Hänelle tehtiin eilen lonkkaleikkaus. Noin kaksi tuntia sitten hän alkoi valittaa rintakipua. Hänen pulssinsa on 115, ja hän on hengästynyt ja levoton.”
• Arviointi : ”Arvioni on, että herra Smithillä saattaa olla sydäntapahtuma.”
• Suositus : ”Suositukseni on, että otatte hänet välittömästi vastaan, ja että aloitamme hänelle hapenottohoidon ja annamme kipulääkkeen heti. Oletteko samaa mieltä?”

Kommunikaatio on elintärkeää, sillä se on Joint Commissionin (TJC) mukaan monien sentinel-tapahtumien perimmäinen syy.5

TARKISTA KORKEAKAASUISET VAROITUSLÄÄKKEET KAHDELLA TARKASTUKSELLA

Korkeakäypäselvillä lääkkeillä, kuten esimerkiksi hepariinilla, voi olla tuhoisat seuraukset, jos lääkettä ei ole annettu oikein. Traaginen tapaus, jossa kolme pikkulapsipotilasta kuoli saatuaan massiivisen hepariinin yliannostuksen, johtui harhaanjohtavasta pakkauksesta. Tämän tapauksen jälkeen lääkevalmistaja on nyt käyttänyt suurempia kirjasinkokoja, irrotettavia varoitusetikettejä ja eri värejä lääkeannosten erottamiseksi toisistaan.6 Lääkkeet näyttävät usein samalta ja kuulostavat samalta – tämä voi olla virheiden lähde. Tarkista korkean hälytysherkkyyden lääkkeet kahdesti toisen sairaanhoitajan kanssa, jotta vältytään tahattomilta yliannostuksilta ja muilta lääkitysvirheiltä.

DOKUMENTOI JOKAISEN ANNETUN LÄÄKEVALMISTEEN

Tarkka dokumentointi on olennaista, ja siihen tulisi sisältyä lääketietojen, lääkkeen nimen, annoksen, antoreitin, ajankohdan, potilaan vasteen ja mahdollisen lääkkeestä kieltäytymisen kirjaaminen potilaan toimesta.

OTA AKTIIVINEN ROOLI HAVAITSEMIESI ONGELMIEN KORJAAMISEKSI

Jos huomaat, että samannäköisiä tai samalta kuulostavia lääkkeitä säilytetään vierekkäin, pyydä esimiestäsi korjaamaan ongelma korostaen lisääntynyttä lääkitysvirheiden riskiä. Pyydä, että lääkkeet sovitetaan yhteen (eli että kaikkien lääkkeiden nimiä, annoksia ja antoreittejä verrataan keskenään ristiriitaisuuksien tunnistamiseksi). Pyydä, että otetaan käyttöön viivakoodijärjestelmä, jonka avulla voidaan tarkistaa kuusi lääkitysoikeutta (oikea henkilö, oikea lääkitys, oikea annos, oikea aika, oikea reitti, oikea dokumentointi).

TIEDOTTAA POTILAALLE LÄÄKKEISTÄ, JOITA HÄN KÄYTTÄVÄT

Varmista, että potilaasi tietävät käyttämiensä lääkkeiden nimet, miltä ne näyttävät, mihin ne on tarkoitettu, miten ne otetaan tai miten ne annostellaan, annosteluannokset sekä mahdolliset sivuvaikutukset ja yhteisvaikutukset.

KYSY JATKOKOULUTUKSESTA

Kysy pakollisia koulutustilaisuuksia lääkkeistä, jotka otetaan käyttöön laitoksessasi. Koulutuksen tulisi sisältää lääkitykseen liittyviä käytäntöjä, menettelytapoja ja protokollia. Tällaiset päivitykset sekä kattavat sairaanhoitajien täydennyskoulutusohjelmat, jotka sisältävät terveydenhuoltovideoita, antavat sairaanhoitajille voimavaroja ja voivat auttaa ehkäisemään lääkitysvirheitä.

Sairaanhoitajakouluttajien ja täydennyskoulutuksen tarjoajien tulisi sisällyttää sairaanhoitajakoulutusohjelmiin kaikki nämä ennaltaehkäisevät vinkit ja paljon muutakin, jotta sairaanhoitajat voivat auttaa välttämään lääkitysvirheitä, joilla voi olla haitallisia tai jopa kuolemaan johtavia seurauksia potilaiden kannalta ja huomattavia seurauksia sairaanhoitajiin kohdistuvia seurauksia, mukaan luettuina kurinpidolliset toimet, työpaikan irtisanominen, rikosoikeudelliset syytökset ja henkinen ahdistus.

Lähteet:

1. http://iom.nationalacademies.org/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf
2. Medcom Trainex, ”Medical Errors, Preventing Medication Errors” -koulutusvideo terveydenhuollon ammattilaisille, 2015
3. http://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/nearly-7-in-10-americans-take-prescription-drugs-mayo-clinic-olmsted-medical-center-find/
4. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/MedicationErrors/ucm080629.htm
5. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/Root_Causes_Event_Type_2004-3Q_2015.pdf
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3462065/

.