Populaarisen termin ”säärilihakset” erittelemätön käyttö on johtanut sekaannukseen urheilijoiden harjoitteluun liittyvän säärikivun todellisesta monimutkaisuudesta.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC

Harjoitteluun liittyvää säärikipua (ERLP, Exercise related leg pain) eli kipua, jota koetaan polven ja nilkan välissä ja joka liittyy aktiivisuuteen, esiintyy urheilijoilla eri urheilulajeissa ja eri ikäisillä. Vaikka ERLP:tä koskevia epidemiologisia tietoja urheilijapopulaatioista on saatavilla vain rajoitetusti, tiedot osoittavat johdonmukaisesti, että se on yleisesti koettu tila, jota esiintyy eniten pitkän matkan juoksulajeissa, kuten maastojuoksussa ja yleisurheilussa. ERLP:tä on kuitenkin raportoitu esiintyvän myös muissa urheilulajeissa, kuten jalkapallossa, lentopallossa, maahockeyissa, koripallossa, voimistelussa ja tanssissa.1

Vähän sata vuotta sitten Hutchins2 kuvaili yleisurheilijoiden ERLP-sairautta, jota hän kutsui nimellä ”piikkisärky”. Tämä arkuus liittyi harjoitteluun, jossa käytettiin juoksupiikkejä, ja se sijaitsi pitkin mediaalista säärtä aiheuttaen ”säären ontumista”. Ajan myötä termi ”shin splints” (sääriluun särky) on alettu liittää harjoitteluun liittyvään jalkakipuun (ERLP). Tämän termin alkuperää ei ole selvästi tunnistettu, mutta jotkut terveydenhuollon ammattilaiset ovat käyttäneet sitä kuvaamaan ERLP:n tiettyä patoanatomista ilmenemismuotoa, esimerkiksi mediaalista sääriluun rasitusoireyhtymää (MTSS) tai kroonista rasitusperäistä lokero-oireyhtymää (CECS), ja toiset taas ovat käyttäneet sitä yleisluonteisena kuvaavana terminä.

Slocum3 kirjoitti vuonna 1967, että säärilihakset ”kuvaavat oirekokonaisuutta, jolle on ominaista säären alaosan kipu ja epämukavuus toistuvan ylikuormituksen jälkeen kävelyssä ja juoksussa”. American Medical Association (AMA) määritteli säärilihaksen ”kivuksi ja epämukavuudeksi sääressä, joka johtuu toistuvasta juoksemisesta kovalla alustalla tai jalkaterän fleksoreiden liiallisesta käytöstä; diagnoosi olisi rajoitettava lihasjänteisiin tulehduksiin, pois lukien väsymismurtuma tai iskeeminen häiriö. ”4 Batt5 kirjoitti kattavan katsauksen säärikipuun liittyvistä termeistä ja päätteli, että säärilihas on yleisnimitys, joka ei viittaa mihinkään tiettyyn patologiaan vaan pikemminkin kivun sijaintiin. Beck6 totesi, että tämä vammojen terminologiaan liittyvä ongelma on viivästyttänyt tieteen edistymistä ERLP:n alalla, ja ehdotti, että ”termin ’säärilihas’ jatkuva käyttö diagnoosi- tai tutkimustarkoituksiin on erittäin sopimatonta”.”

Yleinen kuvaileva termi ERLP sisältää MTSS:n, CECS:n, rasitusmurtumien, tendinopatioiden, hermojen kietoutumisoireyhtymien ja vaskulaaristen oireyhtymien patoanatomiset tilat. Näistä tiloista MTSS, rasitusmurtumat, CECS ja tendinopatiat ovat yleisimpiä1 , ja verisuoni- ja hermosairaudet ovat suhteellisen harvinaisia urheilijoilla.7-9. Seuraavassa on lyhyt katsaus näihin yleisiin sairauksiin, jotta lääkärit voivat tunnistaa kunkin sairauden yleiset ja ainutlaatuiset kliiniset oireet.

Medial tibial stress syndrome

MTSS on kuvattu kipuna sääriluun posteromediaalisella reunalla, joka on tyypillisesti voimakkaimmillaan luun keskimmäisen ja distaalisen kolmanneksen leikkauspisteen ympärillä.6 Tilanteen alkuvaiheessa kipua esiintyy tyypillisesti harjoituksen alkuvaiheessa, mutta se voi vähentyä harjoituksen aikana ja häviää nopeasti levon myötä. Tutkimuksessa havaitaan diffuusi kipu sääriluun mediaalireunaa pitkin, turvotusta on vain vähän tai ei lainkaan eikä neurologisia oireita.10

Säären mediaalisen kivun anatomisena lähteenä MTSS:ssä pidettiin aluksi tibialis posterior -lihasta.11 Anatomiset tutkimukset12, 13 ovat kuitenkin osoittaneet, että soleus-lihas, sen faskia ja syvä kruraalinen faskia ovat luultavasti vastuussa MTSS:ssä esiintyvästä posteromediaalisesta kivusta. Sääriluun distaalisen faskian jännitys on seurausta pinnallisen ja syvän posteriorisen lokeron lihasten supistumisesta, ja tämä jännitys vaikuttaa osaltaan MTSS:n kehittymiseen.14

Vaikka MTSS on kuvattu patologiseksi tilaksi, joka esiintyy faskian ja luun risteyskohdassa, on yhä enemmän näyttöä siitä, että MTSS:ään liittyy muutoksia myös luussa. Magnussonin ja muiden15 tekemä työ paljasti alhaisemman sääriluun tiheyden ryhmässä miespuolisia jalkapalloilijoita, joilla oli MTSS, verrattuna ryhmään ei-urheilullisia kontrollihenkilöitä ja ryhmään urheilullisia kontrollihenkilöitä. Seurantatutkimuksessa16 nämä tutkijat havaitsivat, että alhaisempi luuntiheys palautui normaalille tasolle kipuoireista toipumisen jälkeen. Franklyn ja muut17 havaitsivat, että matalampi sääriluun poikkileikkausmoduuli oli paras ennustaja MTSS:n kehittymiselle mies- ja naisurheilijoilla, mikä viittaa selvästi siihen, että sääriluun geometria vaikuttaa MTSS:n kehittymiseen. Beck6 kuvasi ”luun rasitusmurtuman” jatkumon, jossa MTSS on jatkumon varhaisvaihe ja rasitusmurtuma myöhäisvaihe.

MTSS:n hoitovaihtoehtojen tueksi on hyvin vähän näyttöä; useimmat suositellut hoitomuodot perustuvat pitkälti anekdoottisiin kertomuksiin. MTSS-oireiden varhaiseen hoitoon tulisi varmasti kuulua lepo loukkaavasta toiminnasta, ristikkäisharjoittelu ja kylmähoito. Muita suosituksia ovat nilkan lihasten vahvistaminen, venyttely ja asteittainen paluu juoksun pariin, mutta näiden suositusten tueksi on vain vähän, jos lainkaan, näyttöä.6,10 Tutkimuksessa, johon osallistui korkeakoulu-urheilijoita, joille määrättiin jalkateräortoosit MTSS:n vuoksi, suurin osa heistä kertoi, että ortoosit auttoivat heidän tilaansa.18 Loudon ja Dolphino19 käyttivät prospektiivista kohorttirakennetta arvioidakseen, miten tehokasta oli, että jalkateräortoosit yhdistettiin jalkaterien venyttelyyn ja vasikoiden venyttelyyn, kun kyseessä oli mediaalinen säären alueen rasitusoireyhtymä. He havaitsivat, että miespuoliset koehenkilöt vastasivat paremmin kuin naispuoliset koehenkilöt ja että osallistujat, joiden oireet olivat kestoltaan lyhyempiä, vastasivat myös paremmin ortoosi-venyttelyinterventioon.

Stressimurtuma

Sääriluun ja sääriluun rasitusmurtuma on luun rasitusmurtuma-jatkumon myöhäinen vaihe. Luun uudelleenmuodostuminen on dynaaminen prosessi, jossa mineraalikomponentti muokkautuu jatkuvasti asetettujen rasitusten perusteella. Rasitusmurtuman tapauksessa liiallinen toistuva mikrotraumaattinen rasitus johtaa siihen, että luun mineraalien resorptio ylittää laskeuman. Tämä aiheuttaa luun mineraalipitoisuuden nettotappion, mikä johtaa väsymismurtumaan.20 Sääriluun rasitusmurtumat ovat yleisempiä kuin pohjeluun murtumat, mikä on johdonmukaista sääriluun suurempien kuormitusten kanssa painoa kantavien toimintojen aikana.21

Tyypillinen rasitusmurtuman ilmenemismuoto on juoksun ja hyppäämisen yhteydessä asteittain alkava luun kipu; varhaisvaiheessa kipu vähenee levossa. Kun aikaa kuluu ja urheilija yrittää ylläpitää aktiivisuustasoaan, kipua esiintyy harjoittelun aikana ja sen jälkeen, ja sitä voi esiintyä myös päivittäisissä toiminnoissa.22 Kultainen standardi rasitusmurtuman diagnostiikkamenetelmä on kolmivaiheinen luukuvaus.22 Tässä kuvantamismenetelmässä rasitusmurtuma näkyy voimakkaana radioaktiivisen merkkiaineen ottokertymänä luun pitkin kulkevassa polttopisteessä.

Bennell ja Brukner23 raportoivat, että rasitusmurtuman korkean riskin urheilulajeihin kuuluvat muun muassa juoksu ja baletti. Johnson, Weiss ja Wheeler24 seurasivat rasitusmurtumavammoja II divisioonan oppilaitoksessa. Niissä 914 urheilijassa, joita seurattiin kahden vuoden ajan, oli 34 rasitusmurtumaa 24 urheilijalla. Yleisin murtumakohta oli sääriluu (13 rasitusmurtumaa, yhdeksän naisurheilijoilla ja neljä miesurheilijoilla). Goldberg ja Pecora25 keräsivät rasitusmurtumatietoja yliopistourheilijoilta kolmen vuoden ajalta. Vuotuinen esiintyvyys oli 1,9 prosenttia, mutta he totesivat, että 67 prosenttia vammoista sattui ensikertalaisilla urheilijoilla, mikä viittaa siihen, että harjoittelumäärän muutokset ovat mahdollinen etiologinen tekijä. Sääriluun rasitusmurtumat olivat toiseksi yleisin rasitusmurtumakohta, ja metatarsaaliluut olivat yleisin paikka.

Valtaosa tiedoista osoittaa, että naisurheilijoilla on suurempi riski saada rasitusmurtumia kuin miesurheilijoilla.20,21,23,26-28. Bennell ym.29 tarkastelivat rasitusmurtuman riskitekijöitä ja totesivat, että naisurheilijoiden kolmikko kuukautishäiriöt, häiriintynyt syöminen, johon liittyy rajoitettu kalorien saanti, ja alentunut luun mineraalitiheys lisäävät riskiä naisurheilijoilla.

Systemaattisessa katsauksessa rasitusmurtumien ennaltaehkäisystä ja hoidosta urheilijoilla Shaffer ja Uhl30 totesivat, että vaikkei korkeatasoinen todistusaineisto tuekaan yhtään ennaltaehkäisevää strategiaa, rajallinen todistusaineisto tukee iskuja absorboivien pohjallisten käyttöä rasitusmurtumien ehkäisemiseksi. Tällä hetkellä rasitusmurtumien hoito perustuu MTSS:n tapaan kertyneeseen anekdoottiseen näyttöön, ja siihen kuuluu aluksi lepo rasitusta aiheuttavasta liikunnasta, tarvittaessa painonsiirron muuttaminen ja ristiinharjoittelu. Urheilijan paluu urheiluun tapahtuu asteittain etenevällä aktiivisuudella ja urheilijan oireiden tarkalla seurannalla.

Krooninen rasitusoireinen lokero-oireyhtymä

Krooninen rasitusoireinen lokero-oireyhtymä (CECS, Chronic Exertional Compartment Syndrome, CECS) on eräs ERLP-kompleksissa esiintyvistä patologisista tiloista, joka on erityisen haastava diagnostiikan ja terapian näkökulmasta. Jalassa on viisi lokeroa (anteriorinen, lateraalinen, pinnallinen posteriorinen, syvä posteriorinen ja posteriorinen tibialis), jotka on erotettu toisistaan epäelastisilla faskiaalisilla kerroksilla, jotka ympäröivät nilkan ja jalkaterän lihaksistoa.31 Harjoituksen aikana lihaksen tilavuus lisääntyy siihen liittyvässä lokerossa, mikä lisää lokeropaineita. Normaaleilla koehenkilöillä lokeropaineen nousu on vähäistä, mutta urheilijoilla, joilla on CECS, lokeropaine nousee harjoituksen aikana niin paljon, että se häiritsee lokeroiden perfuusiota. Korkean lokeronsisäisen paineen tarkkaa syytä ei vielä tiedetä, mutta sen uskotaan liittyvän faskioiden kireyteen, kudosturvotukseen tai lihaksen hypertrofiaan.31

CECS:n puhkeaminen eroaa MTSS:stä tai rasitusmurtumasta, sillä urheilija kuvailee kipua, jota ei esiinny harjoituksen alussa, vaan se alkaa ennustettavissa olevana ajankohtana harjoittelun aloittamisen jälkeen. Kipua luonnehditaan kouristukseksi, kirvelyksi tai kiristykseksi, ja se voi tai ei välttämättä laantua välittömästi harjoituksen jälkeen. Nilkkaa ja jalkaterää säätelevien lihasten distaalisesta puutumisesta ja heikkoudesta voi olla valituksia.31 CECS:n vakiodiagnostiikkatesti on lokeropaineen tutkimus. Tässä tutkimuksessa käytetään paineenmittauslaitetta, joka on liitetty neulaan, joka työnnetään kiinnostavaan lihasosastoon. Positiivinen testi CECS:lle on kohonnut osastonsisäinen paine rasituksessa, vaikka lepopaine voi olla myös koholla. Etummainen lokero on yleisin oireiden aiheuttaja.31,32

Tällä hetkellä on vain vähän näyttöä CECS:n ei-kirurgisen hoidon tueksi. Blackman ja muut33 raportoivat, että hieronnan ja venyttelyn yhdistelmä lisäsi ennen oireiden alkamista suoritetun dorsifleksiotyön määrää, mutta lokeronsisäiset paineet eivät muuttuneet. Urheilijat, joilla on CECS, saattavat tarvita osastofaskiotomiaa oireiden vähentämiseksi.31,34

Tendinopatia

Neljäs yleinen ERLP:tä aiheuttava patoanatominen tila on tendinopatia. Yleisiä jännekivun paikkoja urheilijoilla, jotka ilmenevät jalkakipuna, ovat akillesjänne ja sääriluun takaosan jänne. Khan, Cook, Taunton ja Bonar35 esittivät, että useimmat tendinopatiat johtuvat pikemminkin tendinoosista eli jänteen rappeutumisesta kuin tendiniitistä eli tulehduksellisesta jännetilasta. Nämä kirjoittajat perustavat väitteensä histologisiin todisteisiin, joiden mukaan kivuliaassa jännekudoksessa ei esiinny tulehdussoluja. Jännekipu voi johtua myös tenosynoviitista (paratenoniitti), jännetupen tulehduksesta.

Varhavaiheen tendinopatiaa sairastavalla urheilijalla voi olla kipua vain harjoituksen jälkeen, mutta kun tila etenee krooniseksi, kipua esiintyy harjoituksen aikana ja sen jälkeen, ja myöhäisvaiheen tendinopatiassa kipu voi muuttua pysyväksi kaikissa päivittäisissä toiminnoissa.36 Kivun sijainti jänteessä vaihtelee; joissakin tapauksissa kipu voi olla jänteen kiinnityskohdassa, toisissa tapauksissa se voi olla jänteen keskikohdassa tai lihaksen ja jänteen liitoskohdassa. Jännekipu pahenee, kun kyseessä olevan lihaksen vastusta testataan.

Interventiot jännekipuun perustuvat myös pitkälti anekdoottisiin kertomuksiin ja kliinisiin tapoihin. Tällaisia toimenpiteitä ovat muun muassa suhteellinen lepo, ristikkäisharjoittelu, venyttely, ultraääni, iontoforeesi, kylmähoito, vastavoimatuki, jalkaterän ortoosit ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet. Tällä hetkellä ei-kirurginen interventio, josta on kertynyt tukevaa näyttöä, on eksentrisen voimaharjoittelun käyttö.37-43

Harjoitteluun liittyvät säärikivun riskitekijät

Systeemisessä katsauksessa, joka käsitteli ERLP:n ennaltaehkäisyä,44 kirjoittajat tulivat siihen tulokseen, että on olemassa ”vain vähän puolueetonta todistusaineistoa, joka tukisi minkään olemassa olevan toimenpiteen laajamittaista käyttöä säärisuonten kipuilujen ennaltaehkäisemisessä ”44. Yksi syy näytön puutteeseen on se, että ERLP:n riskitekijöitä ei tunneta hyvin. Viimeisten 15 vuoden aikana olen tehnyt yhteistyötä kollegoideni kanssa ERLP:n riskitekijöiden tutkimisessa. Tutkimuspopulaatioihimme on kuulunut yliopistourheilijoita, lukio-urheilijoita ja yhteisöjuoksijoita. Varhaisessa tutkimuksessa, joka koski MTSS:ää lukiojuoksijoilla, havaitsimme jalkaterän liiallisen pronaation olevan MTSS:n riskitekijä45 , ja tämä havainto sai tukea tutkimuksessa, joka koski ERLP:n riskitekijöitä naispuolisilla yliopistourheilijoilla.46 Neljässä muussa tutkimuksessa, jotka koskivat yliopisto- ja lukiourheilijoita, ei kuitenkaan ole saatu tukea tälle yhteydelle.47-50 Olemme tarkastelleet myös muita potentiaalisia riskitekijöitä, mukaan luettuina ikää, sukupuolta, painoindeksiä, juoksevien vuosien lukumäärää, harjoittelun harjoittelun harjoittelun kilometrimääriä, kilpailutahtia juoksijoilla, vasikoiden lihaksia ja lihaksen pituutta, menkkatoimintaa, kuukautisia ja aiempia kokemuksiamme. Tähän mennessä ainoa johdonmukainen riskitekijä, jonka olemme tunnistaneet ERLP:n esiintymiseen urheilijoilla, on aiempi ERLP:n episodi.

Yhteenvetona tästä katsauksesta käy ilmi, että huolimatta ERLP:n yleisestä esiintymisestä urheilijoilla on vielä paljon tehtävää näiden tilojen paremman ymmärtämisen eteen. Tehokkaiden ennaltaehkäisy- ja hoitostrategioiden kehittäminen edellyttää hyvin kehittynyttä tietoa tilan kehittymiseen liittyvistä tekijöistä. Toinen este tämän ongelman ratkaisemiselle on termien kuten ”säärilihas” umpimähkäinen käyttö, joka voi tahattomasti johtaa siihen, että lääkärit eivät ota huomioon ERLP:nä ilmenevien patoanatomisten tilojen monimutkaisuutta. Asiantunteva tutkimus, jossa tunnistetaan oireiden sijainti, luonne ja kronologia sekä hermo-lihas- ja liikuntaelimistön vammat, on olennaisen tärkeää asianmukaisen hoidon kehittämiseksi. Tarvitaan jatkuvia tutkimuksia, jotka johtavat patoanatomisten olosuhteiden parempaan ymmärtämiseen ja näihin olosuhteisiin johtavien muokattavissa olevien ja ei-muunnettavissa olevien riskitekijöiden tunnistamiseen.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC, on apulaisprofessori fysioterapian laitoksella & urheiluharjoittelun laitoksella Saint Louisin yliopistossa St. Louisissa, MO:ssa.

1. Ugalde V, Batt ME. Shin splints: Current theories and treatment.Crit Rev Phys Rehabil Med 2001;13(3):217-253.

2. Hutchins CP. Selitys juoksijoiden piikkikipujen arkuudelle. Am Phys Ed Rev 1913;18:31-35.

3. Slocum DB. Sääriluun halkio-oireyhtymä. Lääketieteelliset näkökohdat ja erotusdiagnostiikka. Am J Surg 1967;114(6):875-881.

4. American Medical Association, Subcommittee on Classification of Sports Injuries. Urheiluvammojen standardinimikkeistö. Chicago: American Medical Association; 1966: 122-126.

5. Batt ME. Shin splints-a review of terminology. Clin J Sports Med 1995;5(1):53-57.

6. Beck BR. Sääriluun rasitusvammat. Etiologinen katsaus hoidon ohjaamiseksi. Sports Med 1998;26(4):265-279.

7. Bradshaw C. Exercise-related lower leg pain: vascular. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S34-S36.

8. McCrory P. Exercise-related leg pain: neurological perspective. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S11-S14.

9. McCrory P, Bell S, Bradshaw C. Nerve entrapments of the lower leg, ankle and foot in sport. Sports Med 2002;32(6):371-391.

10. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, Stuart MJ. Mediaalinen sääriluun rasitusoireyhtymä. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S27-S33.

11. James SL, Bates BT, Osternig LR. Juoksijoiden vammat. Am J Sports Med 1978;6(2):40-50.

12. Beck BR, Osternig LR. Mediaalinen sääriluun rasitusoireyhtymä. Lihasten sijainti sääressä suhteessa oireisiin. J Bone Joint Surg Am 1994;76(7):1057-1061.

13. Michael RH, Holder LE. Soleus-oireyhtymä. Sääriluun mediaalisen rasituksen (shin splints) syy. Am J Sports Med 1985;13(2):87-94.

14. Bouche RT, Johnson CH. Mediaalinen sääriluun rasitusoireyhtymä (tibial fasciitis): ehdotettu patomekaaninen malli, johon liittyy faskiaalinen veto. J Am Podiatr Med Assoc 2007;97(1):31-36.

15. Magnusson HI, Westlin NE, Nyqvist F, et al. Poikkeavasti alentunut alueellinen luuntiheys urheilijoilla, joilla on mediaalinen sääriluun rasitusoireyhtymä. Am J Sports Med 2001;29(6):712-715.

16. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, et al. Alhainen alueellinen sääriluun luuntiheys urheilijoilla, joilla on mediaalinen sääriluun rasitusoireyhtymä, normalisoituu oireista toipumisen jälkeen. Am J Sports Med 2003;31(4):596-600.

17. Franklyn M, Oakes B, Field B, et al. Section modulus is the optimum geometric predictor for stress fractures and medial tibial stress syndrome in both male and female athletes. Am J Sports Med 2008;36(6):1179-1189.

18. Eickhoff CA, Hossain SA, Slawski DP. Määrättyjen jalkaortoosien vaikutus mediaaliseen sääriluun rasitusoireyhtymään yliopistojen maastojuoksijoilla. Clin Kinesiol 2000;54(4):76-80.

19. Loudon JK, Dolphino MR. Jalkaortoosien ja vasikan venyttelyn käyttö henkilöillä, joilla on mediaalinen sääriluun rasitusoireyhtymä. Foot Ankle Spec 2010;3(1):15-20.

20. Arendt EA. Rasitusmurtumat ja naisurheilija. Clin Orthop 2000;372:131-138.

21. Nattiv A. Rasitusmurtumat ja luuston terveys yleisurheilijoilla. J Sci Med Sport 2000;3(3):268-279.

22. Brukner P. Liikuntaan liittyvä alaraajakipu: luu. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S15-S26.

23. Bennell KL, Brukner PD. Rasitusmurtumien epidemiologia ja paikkaspesifisyys. Clin Sports Med 1997;16(2):179-196.

24. Johnson AW, Weiss CB Jr, Wheeler DL. Reisiluun akselin rasitusmurtumat urheilijoilla – odotettua yleisempiä. Uusi kliininen testi. Am J Sports Med 1994;22(2):248-256.

25. Goldberg B, Pecora C. Rasitusmurtumat: lisääntyneen harjoittelun riski fukseilla. The Phys Sportsmed 1994;22(3):68-78.

26. Nattiv A, Armsey TD Jr. Naisurheilijan luun rasitusvammat. Clin Sports Med 1997;16(2):197-224.

27. Nelson BJ, Arciero RA. Naisurheilijan rasitusmurtumat. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2002;10:83-90.

29. Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Rasitusmurtumien riskitekijät. Sports Med 1999;28(2):91-122.

30. Shaffer SW, Uhl TL. Aikuisten alaraajojen rasitusreaktioiden ja murtumien ehkäisy ja hoito. J Athl Train 2006;41(4):466-469.

31. Blackman PG. Katsaus alaraajan krooniseen rasitusperäiseen osasto-oireyhtymään. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S4-S10.

32. Hutchinson MR, Ireland ML. Krooninen rasituksen aiheuttama lokero-oireyhtymä: paineen mittaaminen. Phys Sportsmed 1999;27(5):90-92.

33. Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM. Kroonisen rasituksen aiheuttaman anteriorisen lokero-oireyhtymän hoito hieronnalla: pilottitutkimus. Clin J Sports Med 1998;8(1):14-17.

34. Black KP, Taylor DE. Nykyiset käsitteet urheilijoiden yleisten lokero-oireyhtymien hoidossa. Sports Med 1993;15(6):408-418.

36. Curwin S, Stanish WD. Jännetuppitulehdus: Sen etiologia ja hoito. Lexington, MA: DC Heath & Co; 1984.

37. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Raskaan kuormituksen eksentrinen vasikkalihasten harjoittelu kroonisen akillesjänteyden hoidossa. Am J Sports Med 1998;26(3):360-366.

38. Fyfe I, Stanish WD. Eksentrisen harjoittelun ja venyttelyn käyttö jännevammojen hoidossa ja ennaltaehkäisyssä. Clin Sports Med 1992;11(3):601-624.

39. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eksentrinen harjoittelu potilailla, joilla on krooninen akillesjänteen tendinoosi: jänteen rakenne normalisoituu ja paksuus vähenee seurannassa. Br J Sports Med 2004;38(1):8-11.

40. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, et al. Pilottitutkimus eksentrisestä laskukyykystä kivuliaan kroonisen patellajänteen tendinopatian hoidossa. Br J Sports Med 2004;38(4):395-397.

43. Young MA, Cook JL, Purdam CR, et al. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39(2):102-105.

45. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, et al. Tekijät, jotka vaikuttavat mediaalisen sääriluun rasitusoireyhtymän kehittymiseen lukiojuoksijoilla. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(9):504-510.

46. Reinking MF. Harjoitteluun liittyvä jalkakipu naisopiskelijaurheilijoilla: sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vaikutus. Am J Sports Med 2006;34(9):1500-1507.

47. Reinking MF, Austin TM, Hayes AM. Harjoitteluun liittyvä jalkakipu yliopistojen maastojuoksu-urheilijoilla: ekstrinsiset ja intrinsiset riskitekijät. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(11):670-678.

49. Reinking MF, Hayes AM. Harjoitteluun liittyvä alaraajakipu yliopistojen maastojuoksijoilla. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(2):Abstract PL-10:A49-A50.

50. Reinking MF, Hayes AM. Sisäiset tekijät, jotka liittyvät harjoitteluun liittyvään jalkakipuun korkeakoulujen maastojuoksijoilla. Clin J Sport Med 2006;16(1):10-14.