Tulostinystävällinen versio pdf-kuvakkeella

Käsitteellä ”aivokalvontulehdus” kuvataan aivoja ja selkäydintä ympäröivien ja niitä suojaavien limakalvojen (aivokalvojen) ja/tai aivo-selkäydinnesteen (aivo- ja selkäydinnesteen, CSF:n) tulehdusta. Aivokalvontulehdus voi johtua monista syistä, sekä tarttuvista että ei-tarttuvista. Bakteeriperäinen aivokalvontulehdus on hengenvaarallinen tila, joka vaatii nopeaa tunnistamista ja hoitoa. Vastasyntyneisyyskauden jälkeen bakteerimeningiitin yleisimmät syyt ovat Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae. Kaikki kolme näistä organismeista ovat hengitystiepatogeenejä. Ne leviävät ihmisestä toiseen läheisessä kosketuksessa hengitysteiden eritteiden kanssa. Kun kukin laji on saanut tartunnan, se voi kolonisoida nenänielun ja suunielun limakalvot, mikä tunnetaan nielurisojen kuljetuksena. Sieltä ne voivat ylittää limakalvon ja päästä vereen. Veressä ollessaan ne voivat päästä aivokalvoihin aiheuttaen aivokalvontulehduksen tai muihin kehon alueisiin aiheuttaen muita oireyhtymiä. Maailmanlaajuisesti arvioidaan vuosittain esiintyvän yli 1,2 miljoonaa bakteerimeningiittitapausta (24). Bakteerien aiheuttaman aivokalvontulehduksen ilmaantuvuus ja kuolemantapaukset vaihtelevat alueittain, maittain, taudinaiheuttajan mukaan ja ikäryhmittäin. Ilman hoitoa kuolemantapausten osuus voi olla jopa 70 prosenttia, ja joka viidennelle bakteeriperäisestä aivokalvontulehduksesta eloonjääneelle voi jäädä pysyviä jälkioireita, kuten kuulon heikkeneminen, neurologinen vammautuminen tai raajojen menetys (18).

Neisseria meningitidis

N. meningitidis voi olla joko kapseloitunut tai kapseloimaton. Lähes kaikki invasiiviset N. meningitidis -organismit ovat kuitenkin kapseloituja eli polysakkaridikapselin ympäröimiä. Tätä kapselipolysakkaridia käytetään N. meningitidis -bakteerin luokittelussa 12 seroryhmään. Kuusi näistä seroryhmistä aiheuttaa suurimman osan ihmisten infektioista: A, B, C, W135, X ja Y (12). N. meningitidis -meningiitin esiintyvyys on yleensä suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja nuorilla. N. meningitidis voi aiheuttaa myös vakavan bakteremian, jota kutsutaan meningokokkeemiaksi. N. meningitidis -seroryhmien maailmanlaajuinen jakautuminen vaihtelee. Amerikoissa, Euroopassa ja Australiassa seroryhmät B ja C ovat yleisimpiä, kun taas seroryhmä A aiheuttaa suurimman osan taudeista Afrikassa ja Aasiassa (7). Joskus voi syntyä seroryhmiä, joiden merkitys kasvaa tietyssä maassa tai tietyllä alueella, kuten seroryhmä C Kiinassa (20) tai seroryhmä Y Pohjois-Amerikassa (15, 17, 23).

Maailmanlaajuisesti N. meningitidis -bakteerin aiheuttaman aivokalvontulehduksen ilmaantuvuus on suurinta Saharan eteläpuolisen Afrikan alueella, jota kutsutaan nimellä ”aivokalvontulehdusvyöhyke” (”meningiittivyöhyke”) (kuva 1). Tämä hyper-endeminen alue ulottuu Senegalista Etiopiaan, ja sille on ominaista kausittaiset epidemiat kuivana vuodenaikana (ilmaantuvuus: 10-100 tapausta 100 000 asukasta kohti), joita räjähdysmäiset epidemiat kiihdyttävät 8-12 vuoden sykleissä (ilmaantuvuus voi olla yli 1 000 tapausta 100 000 asukasta kohti). Koko aivokalvontulehdusvyöhykkeellä vähintään 350 miljoonaa ihmistä on vaarassa sairastua aivokalvontulehdukseen näiden vuosittaisten epidemioiden aikana. Aivokalvontulehdusepidemiat ovat yleensä seroryhmä A:n aiheuttamia, vaikka taudinpurkauksia ovat aiheuttaneet myös seroryhmät C, W135 ja X (1-3, 7, 13, 21, 28). Eri seroryhmien aiheuttamat taudinpurkaukset voivat olla päällekkäisiä, joten laboratoriovahvistus on tärkeää sekä taudinpurkausten tunnistamiseksi että niiden etenemisen seuraamiseksi (5-7).

Sivun alkuun

Haemophilus influenzae

H. influenzae voi olla N. meningitidiksen tapaan joko kapseloimaton tai polysakkaridikapselilla kapseloitu. Tämän polysakkaridikapselin koostumuksen perusteella kapseloidut H. influenzae -isolaatit voidaan luokitella kuuteen serotyyppiin (a, b, c, d, e ja f), joista yleisin invasiivisen taudin aiheuttaja on H. influenzae tyyppi b (Hib). Vaikka H. influenzae -meningiitti on harvinainen nuorilla ja aikuisilla, Hib-viruksen aiheuttama aivokalvontulehdus on yleisin alle viisivuotiailla lapsilla, joiden arvioitu ilmaantuvuus on 31 tapausta 100 000:ta kohti (22). Pienillä lapsilla H. influenzae -bakteerin aiheuttaman aivokalvontulehduksen kuolleisuusaste on yleensä korkeampi kuin N. meningitidis -bakteerin aiheuttaman aivokalvontulehduksen. Aivokalvontulehduksen lisäksi H. influenzae on myös tärkeä keuhkokuumeen ja epiglottiitin aiheuttaja. Vaikka H. influenzaen aiheuttamaa maailmanlaajuista tautitaakkaa ei täysin tunneta, laboratorioverkostot, jotka tukevat seurantajärjestelmiä, kuten lasten bakteeriperäistä aivokalvontulehdusta (PBM) ja invasiivisia bakteeriperäisiä tauteja (IBD), tuottavat vakiomuotoisia tautitaakkatietoja.

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae on N. meningitidiksen ja H. influenzaen tapaan kapseloitu bakteeri. Kapselityyppien monimuotoisuus on suuri, ja kapselipolysakkaridin koostumuksen perusteella tunnetaan yli 93 serotyyppiä. Monet S. pneumoniae -serotyypit pystyvät aiheuttamaan invasiivisia tauteja, kuten aivokalvontulehdusta, verenkiertoinfektioita ja keuhkokuumetta, mutta suurimman osan taudeista maailmanlaajuisesti aiheuttaa kuitenkin pieni määrä yleisiä serotyyppejä (8). Kunkin serotyypin suhteellinen osuus paikallisesta tautitaakasta vaihtelee maailmanlaajuisesti, ja serotyypit 1 ja 5 ovat merkittävämpiä kehitysmaissa. S. pneumoniae- ja Hib-taudit voivat vaihdella kausittain, ja vaikka ne eivät aiheuta epidemioita kuten N. meningitidis, suuria taudinpurkauksia esiintyy harvoin (4, 12). S. pneumoniae -bakteerin aiheuttamaa aivokalvontulehdusta esiintyy yleisimmin hyvin nuorilla ja hyvin vanhoilla, ja arvioitu ilmaantuvuus on 17 tapausta 100 000 asukasta kohti alle viisivuotiailla lapsilla (14). S. pneumoniae -bakteerin aiheuttaman alle viisivuotiaiden lasten aivokalvontulehduksen kuolleisuusaste on joissakin osissa maailmaa yli 73 prosenttia.

Torjunta ja torjunta

Meningokokkitautia sairastavan henkilön läheisten kontaktien (eli kotitalouden jäsenten, päiväkotikontaktien tai potilaan suuontelon eritteille suoraan altistuneiden henkilöiden) keskuudessa aivokalvontulehduksen sekundaaritapausten riski on suuri. Muissa kuin epidemiaolosuhteissa mikrobilääkkeellinen kemoprofylaksi ehkäisee tehokkaasti läheisten kontaktien sekundaaritapauksia eliminoimalla nenänielun kuljetuksen, jos se annetaan nopeasti indeksitapauksen toteamisen jälkeen. Tällainen toimenpide ei ehkä ole toteutettavissa monissa maissa. Joukkokemipofylaksiaa epidemioiden ehkäisemiseksi tai hallitsemiseksi ei suositella. Hib-meningiittitapauksia esiintyy myös toissijaisesti, erityisesti rokottamattomilla alle 4-vuotiailla lapsilla, jotka ovat altistuneet Hib-tautia sairastavalle henkilölle. Suun kautta annettavaa rifampiinia suositellaan nenänielun kuljetuksen eliminoimiseksi ja taudin ehkäisemiseksi näillä lapsilla. Toissijaiset aivokalvontulehdustapaukset ovat hyvin harvinaisia niiden keskuudessa, jotka ovat altistuneet pneumokokkitautia sairastavalle potilaalle.

Laboratoriotutkimusten seurantatiedot ovat ratkaisevan tärkeitä, jotta voidaan seurata vähemmän herkkien kantojen leviämistä ja antaa ohjeita mikrobilääkkeiden empiiristä valintaa varten. Kaikissa kolmessa bakteerien aiheuttamassa aivokalvontulehduksessa on havaittu mikrobilääkeresistenssiä, joka vaikuttaa potilaiden hoitoon ja lähikontaktien kemoprofylaksian. Sulfonamideille resistentit N. meningitidis -isolaatit ovat yleisiä monissa maissa. Rifampisiinille, penisilliinille, kloramfenikolille, kotrimoksatsolille, keftriaksonille ja siprofloksasiinille resistenttejä isolaatteja on myös havaittu (27). Yhdessä yhdysvaltalaisessa raportissa kuvattiin kaksi isolaattia, jotka olivat rifampisiinille resistenttejä (16). Resistenssi beetalaktaamille on yleistä H. influenzae -isolaateissa, joista suurin osa tuottaa beetalaktamaasia. S. pneumoniae -isolaattien on raportoitu olevan resistenttejä beetalaktaameille, makrolideille, tetrasykliinille ja trimetopriimille/sulfametoksatsolille. Penisilliinille resistenttien pneumokokkien osuuden kasvu ja keftriaksoniresistenssin kehittyminen vaikuttavat suuresti hoitoon ja tekevät rokotusten avulla tapahtuvasta ennaltaehkäisystä entistäkin tärkeämpää. Rokotteen käyttöönotto Yhdysvalloissa on johtanut antibiooteille vastustuskykyisten invasiivisten isolaattien osuuden vähenemiseen, joten rokotteilla voi olla merkitystä antibioottiresistenssin leviämisen hillitsemisessä (10).

Rokotteet ovat bakteerien aiheuttaman aivokalvontulehduksen ennaltaehkäisyn ja valvonnan kulmakivi. Kapselipolysakkaridista koostuvia N. meningitidis -rokotteita on ollut saatavilla ja käytössä 1970-luvulta lähtien. Niitä ovat kahdenarvoinen rokote (seroryhmät A ja C), kolmenarvoinen rokote (A, C, Y) ja neljänarvoinen rokote (A, C, W135 ja Y). Oikea-aikaiset joukkorokotuskampanjat, joissa käytetään polysakkaridirokotteita, voivat tehokkaasti keskeyttää aivokalvontulehdusepidemioiden kulun, mutta ne eivät ole yhtä tehokkaita pienillä lapsilla, ne eivät tarjoa pitkäkestoista suojaa, niillä ei ole pysyvää vaikutusta nenänielun kautta tapahtuvaan kulkeutumiseen, eivätkä ne näin ollen katkaise tartuntoja ihmisestä toiseen. Tästä syystä ne eivät johda ”laumaimmuniteettiin” eli suojan ulottamiseen rokottamattomiin ihmisiin yhteisössä.

Vuonna 2010 uusi seroryhmä A:n meningokokkikonjugaattirokote hyväksyttiin, WHO hyväksyi sen ja se otettiin käyttöön Burkina Fasossa, Malissa ja Nigerissä (11). Konjugaattirokotteilla saavutetaan yleensä korkeampi suojan taso, suojan kesto on pidempi, ne suojaavat alle 2-vuotiaita lapsia ja saattavat keskeyttää nenänielun kautta tapahtuvan kuljetuksen ja tartunnan, mikä johtaa laumaimmuniteettiin. Kun rokote otetaan käyttöön kansallisissa ennaltaehkäisevissä rokotusohjelmissa koko aivokalvontulehdusvyöhykkeellä, sen toivotaan ehkäisevän seroryhmä A:n epidemioita. Perinteisellä kansanterveydellisellä ja bakteriologisella seurannalla sekä molekyyliepidemiologialla on ratkaiseva merkitys näiden rokotusohjelmien lyhyen ja pitkän aikavälin vaikutusten arvioinnissa. Esimerkiksi muiden seroryhmien rokotusten tarve, seroryhmä A:n mahdollinen uudelleen esiintyminen rokotteen aiheuttaman immuniteetin heikkenemisen vuoksi tai uusien seroryhmien ilmaantuminen selviää vain jatkuvan ja laadukkaan seurannan avulla.

Pienille lapsille on saatavilla polysakkaridiproteiinikonjugaattirokotteita Hibiä vastaan. Useimmissa teollisuusmaissa nämä rokotteet ovat vähentäneet dramaattisesti Hib-meningiitin aiheuttamaa taakkaa ja käytännössä poistaneet sen kansanterveydellisenä ongelmana välittömien vaikutusten ja laumaimmuniteetin indusoimisen ansiosta ilman merkittävää kannan vaihtumista. Viime aikoina monet kehitysmaat ovat ottaneet tai aikovat ottaa käyttöön Hib-rokotteita erilaisten maailmanlaajuisten aloitteiden, kuten Hib-aloitteen ja GAVI-allianssin, avulla, joiden tavoitteena on nopeuttaa Hib-rokotteiden käyttöönottoa alhaisen ja keskitulotason maissa.

S. pneumoniae -bakteeria vastaan on saatavilla 23-arvoinen polysakkaridirokote. Kuten muutkin polysakkaridirokotteet, se ei tehoa alle kaksivuotiaisiin lapsiin; tämä on ryhmä, jossa S. pneumoniae -meningiitin riski on suurin. Monissa teollisuusmaissa on otettu käyttöön uudempia polysakkaridi-proteiinikonjugaattirokotteita, jotka ovat johtaneet pneumokokin aiheuttaman aivokalvontulehduksen dramaattiseen vähenemiseen imeväisillä ja pikkulapsilla sekä aikuisilla laumaimmuniteetin indusoimisen ansiosta (9). Tällä hetkellä on kehitetty 7-valenttisia, 10-valenttisia ja 13-valenttisia pneumokokkikonjugaattirokotteita, jotka ovat saaneet WHO:n esihyväksynnän. Joissakin ympäristöissä serotyypit, joita 7-valenttinen konjugaattirokote ei kata, ovat lisääntyneet jonkin verran 7-valenttisen konjugaattirokotteen käyttöönoton jälkeen (25). Kuten Hib-rokotteen kohdalla, maailmanlaajuiset aloitteet, kuten PneumoADIP ja GAVI-allianssi, ovat auttaneet nopeuttamaan näiden rokotteiden käyttöönottoa alhaisen ja keskitulotason maissa. Vuoden 2010 lopussa 42 maassa käytettiin pneumokokkikonjugaattirokotetta imeväisten rutiinirokotuksissa, mukaan lukien kolmessa matalan tulotason maassa, ja jopa 15:n muun matalan tulotason maan on määrä ottaa rokote käyttöön vuonna 2011 (26).

Laboratorion rooli

Mikrobiologeilla on kriittinen rooli tietojen keräämisessä sekä kliinistä että kansanterveydellistä päätöksentekoa varten. Bakteerimeningiitin tehokas ja tarkka mikrobiologinen diagnoosi ohjaa antibioottien ja muiden hoitovaihtoehtojen valintaa potilaalle. Bakteerien aiheuttaman aivokalvontulehduksen isolaateista saadut seroryhmä- tai serotyyppitulokset ohjaavat torjuntatoimia ja määrittävät käytettävän rokotteen. Samoin mikrobiologinen seuranta on ratkaisevan tärkeää asianmukaisen antibioottihoidon ohjaamiseksi paikallisten resistenssiprofiilien tunnistamisen avulla. Näin ollen mikrobiologian laboratorion rooli on olennainen bakteerimeningiitin aiheuttaman sairastuvuuden ja kuolleisuuden ehkäisemisessä.

N. meningitidis -tartunnan voi saada työskentelemällä bakteeri-isolaattien kanssa mikrobiologian laboratoriossa, jos asianmukaisia suojautumismenettelyjä ei noudateta (19). Mikrobiologit, jotka työskentelevät rutiininomaisesti näiden isolaattien kanssa, ovat suurentuneessa infektioriskissä. Tämä riski korostaa bioturvallisuusmenettelyjen johdonmukaisen noudattamisen tärkeyttä. Lisäksi suositellaan rokotusta meningokokkitautia vastaan mikrobiologeille, jotka työskentelevät rutiininomaisesti N. meningitidis -organismin kanssa, ja mikrobilääkkeellistä kemoprofylaksiaa olisi käytettävä, jos bioturvallisuusmenettelyjen laiminlyönnit johtavat altistumiseen organismille.

Lukemistosuositus

• Lapeyssonnie, L. La méningite cérébro-spinale en Afrique. Maailman terveysjärjestön tiedote. 1963;28:1-114.
• Greenwood, B. Meningococcal meningitis in Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygeine. 1999;93:341-353.
• Campagne, G., Schuchat, A., Djibo, S., Ousseini, A., Cisse, L., Chippaux, J. P. Epidemiology of bacterial meningitis in Niamey, Niger, 1981-96. Bulletin of the World Health Organization. 1999;77:499-508.
• Rosenstein, N. E., Perkins, B. A., Stephens, D. S., Popovic, T., Hughes, J. M. Meningococcal disease. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
• World Health Organization, Control of epidemic meningococcal disease. WHO Practical Guidelines. 1998.
• Harrison, L. H., Trotter, C.L. ja Ramsay, M.E. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine. 2009.;27:B51-B63.
• Meningiittirokotehankeulkoinen kuvake
• PATHulkoinen kuvake
• WHO IVB 6Dec2011 – MenAfriVac launchexternal icon
• WHO AFRO. 6Dec2011 – MenAfriVac lanseeraus
• Vallankumouksellinen uusi aivokalvontulehdusrokote tuhoaa tappavat epidemiat Afrikassaulkoinen kuvake

1. Aguilera, J. F., A. Perrocheau, C. Meffre, S. Hahne ja W. W. Group. Seroryhmän W135 meningokokkitautitapaus Hajj-pyhiinvaelluksen jälkeen, Eurooppa, 2000. Emerging Infectious Diseases. 2002;8(8):761-767.
2. Anonymous. Meningokokkitauti, seroryhmä W135 (päivitys). Weekly Epidemiological Record. 2001;76:213-214.
3. Anonymous. Seroryhmän W-135 meningokokkitauti Saudi-Arabiasta Yhdysvaltoihin palaavien matkailijoiden keskuudessa, 2000. MMWR. 2000;49(16):345-346
4. Antonio, M., I. Hakeem, T. Awine, O. Secka, K. Sankareh, D. Nsekpong, et al. Seasonality and outbreak of a predominant Streptococcus pneumoniae serotype 1 clone from The Gambia: expansion of ST217 hypervirulent clonal complex in West Africa. BMC Microbiology. 2008;8:198.
5. Boisier, P., P. Nicolas, S. Djibo, M. K. Taha, I. Jeanne, H. B. Mainassara, et al. Meningokokki-meningiitti: ennennäkemätön määrä seroryhmään X liittyviä tapauksia vuonna 2006 Nigerissä. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:657-663.
6. Djibo, S., P. Nicolas, J. M. Alonso, A. Djibo, D. Couret, J. Y. Riou ja J. P. Chippaux. Seroryhmän X meningokokkimeningiitin taudinpurkaukset Nigerissä 1995-2000. Trooppinen lääketiede ja kansainvälinen terveys. 2003;8:1118-1123.
7. Harrison, L. H., C. L. Trotter ja M. E. Ramsay. Meningokokkitautien maailmanlaajuinen epidemiologia. 2009. Vaccine. 27:B51-B63.
8. Johnson, H. L., Deloria-Knoll M., Levine O. S., Levine O. S., Stoszek S. K., Freimanis Hance L., Reithinger R., et al. Systematic evaluation of serotypes causing invasive pneumococcal disease among children under five: the pneumococcal global serotype project. PLoS Medicine. 2010;7. pii: e1000348.
9. Hsu, H. E., Shutt K. A., Moore M. R., Beall B. W., Bennett N. M., Craig A. S., et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. New England Journal of Medicine. 2009;360:244-56.
10. Kyaw, M. H., Lynfield R., Schaffner W., Craig A. S., Hadler J., Reingold A., et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Pneumokokkikonjugaattirokotteen käyttöönoton vaikutus lääkeresistenttiin Streptococcus pneumoniae -bakteeriin. New England Journal of Medicine. 2006;354:1455-63.
11. LaForce, F. M., K. Konde, S. Viviani ja M. P. Preziosi. The Meningitis Vaccine Project. 2007. Vaccine 25 Supplement. 1:A97-100.
12. Leimkugel, J., A. AdamsForgor, S. Gagneux, V. Pfluger, C. Flierl, E. Awine, et al. An Outbreak of Serotype 1 Streptococcus pneumoniae Meningitis in Northern Ghana with Features That Are Characteristic of Neisseria meningitidis Meningitis Epidemics. 2005. Journal of Infectious Diseases. 192:192-199.
13. Mayer, L. W., M. W. Reeves, N. Al-Hamdan, C. T. Sacchi, M. K. Taha, M. K. Taha, G. W. Ajello ym. W135-meningokokkitaudin puhkeaminen vuonna 2000: ei uuden W135-kannan ilmaantuminen vaan klonaalinen laajeneminen elektroforeettisen tyypin-37 kompleksin sisällä. Journal of Infectious Disease. 2002;185:1596-1605.
14. O’Brien, K. L, Wolfson L. J., Watt J. P., Henkle E., Deloria-Knoll M., McCall N., et al. Streptococcus pneumoniae -bakteerin aiheuttama tautitaakka alle 5-vuotiailla lapsilla: maailmanlaajuiset arviot. Lancet. 2009;374:893-902.
15. Popovic, T., C. T. Sacchi, M. W. Reeves, A. M. Whitney, L. W. Mayer, C. A. Noble, et al. Neisseria meningitidis seroryhmän W135 isolaatit, jotka liittyvät ET-37 kompleksiin. Emerging Infectious Diseases. 2000;6:428-429.
16. Rainbow, J., Cebelinski E., Bartkus J., Glennen A., Boxrud D., Lynfield R. Rifampiinille resistentti meningokokkitauti. Emerging Infectious Diseases. 2005;11:977-979.
17. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, L. Lefkowitz, M. L. Cartter, R. Danila, et al. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992-1996. Journal of Infectious Diseases. 1999.;180:1894-901.
18. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, T. Popovic ja J. M. Hughes. Meningokokkitauti. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
19. Sevjar, J.J., Johnson, D., Popovic, T., Miller, M. J., Downes, F., Somsel, P., et al. Assessing the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. Journal of Clinical Microbiology. 2005;43:4811-4813.
20. Shao, Z., W. Li, J. Ren, X. Liang, L. Xu, B. Diao, et al. Identification of a new Neisseria meningitidis serogroup C clone from Anhui province. Kiina. Lancet. 2006;367:419-423.
21. Taha, M. K., M. Achtman, J. M. Alonso, B. Greenwood, M. Ramsay, A. Fox, et al. Seroryhmän W135 meningococcal disease in Hajj pilgrims. Lancet 2000;356:2159.
22. Watt, J. P., Wolfson, L.J. O’Brien, K. L., Henkle, E. Deloria-Knoll, M., McCall, N., et al. Haemophilus influenzae tyyppi b:n aiheuttama tautitaakka alle 5-vuotiailla lapsilla: maailmanlaajuiset arviot. Lancet 2009;374:903-911.
23. Whitney, A. M., G. B. Coulson, A. von Gottberg, C. Block, N. Keller, L. W. Mayer, N. E. Messonnier ja K. P. Klugman. Yhdysvalloissa, Etelä-Afrikassa ja Israelissa vuosina 1999-2002 eristettyjen invasiivisten Neisseria meningitidis -seroryhmän Y-isolaattien genotyyppinen vertailu. Journal of Clinical Microbiology. 2009;47:2787-2793.
24. World Health Organization. Epidemisten meningokokkitautien torjunta. WHO:n käytännön ohjeet. Toinen painos. 1988. Geneve.
25. World Health Organization. Pneumokokin serotyyppien muuttuva epidemiologia konjugaattirokotteen käyttöönoton jälkeen: Heinäkuun 2010 raportti. Weekly Epidemiological Record. 2010;85:425-436.
26. World Health Organization. WHO:n rokotteilla ehkäistävissä olevien tautien seurantajärjestelmä: Immunisaatioaikataulut antigeenivalintakeskuksittain. 2010. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ScheduleResult.cfm; viitattu 22.2.2011; viimeksi päivitetty 15.12.2010).
27. Wu, H. M., Harcourt, B. H., Hatcher, C. P., Wei, S. C., Novak, R. T., Wang, et al. Emergence of ciprofloxacin-resistant Neisseria meningitidis in North America. New England Journal of Medicine. 2009;360:886-892.
28. Yousuf, M. ja A. Nadeem. W135-ryhmän aiheuttama kuolemaan johtanut meningokokemia Haj-pyhiinvaeltajien keskuudessa: vaikutukset tulevaan rokotuspolitiikkaan. Annals of Tropical Medicine & Parasitologia. 1995;89:321-322.

Sivun alkuun

Takaisin laboratoriomenetelmien käsikirjaan