Keskustelin hiljattain sydämen tietokonetomografian (CT) uranuurtajan Arthur Agatstonin kanssa, joka on Agatstonin kalsiumpisteytyksen sydänkohtausriskin arvioinnin nimihenkilö. Yksi vuoden 2019 sydän- ja verisuonitietokonetomografiayhdistyksen (Society of Cardiovascular Computed Tomography, SCCT) vuosikokouksen suurista aiheista heinäkuussa oli äskettäin päivitetyt American Heart Associationin (AHA) kolesterolinhallintaohjeet. Suuntaviivoissa kannustetaan nyt sepelvaltimoiden kalsiumin (CAC) TT-tutkimusten käyttöön, jotta voidaan paremmin määrittää potilaan sepelvaltimotapahtumariski ja se, tarvitseeko potilas statiinia.
SCCT:n jäsenet tuntevat hyvin matala-annoksisten kalsiumpisteytystutkimusten käytön, ja he ovat jo pitkään puoltaneet tämäntyyppisen kuvantamistutkimuksen käyttöä etulinjan riskinarvioinnissa. Jos CAC-tutkimuksia ei kuitenkaan mainita ensisijaisena diagnostisena testinä ohjeissa, jäsenet katsoivat, että testiä ei käytettäisi laajalti. Tämä kuitenkin muuttui uusissa ohjeissa, jotka esiteltiin AHA:n vuoden 2018 kokouksessa viime marraskuussa ja julkaistiin tämän vuoden tammikuussa. Tuloksena oli se, että Agatstonin pisteytysjärjestelmää käyttävästä CT-kalsiumpisteytyksestä keskusteltiin tänä vuonna kymmenissä SCCT-istunnoissa, sillä kuvantamistutkijat odottavat nyt näiden tutkimusten paljon laajempaa käyttöä lähitulevaisuudessa.
SCCT:ssä ei ollut pulaa keskeisistä kardiologeista, jotka voisivat puhua CAC-tutkimusten arvosta, mutta halusin löytää videolle haastateltavaksi jonkun, joka olisi yleisesti tunnustettu keskeiseksi asiantuntijaksi ja joka voisi tarjota taustatietoa siitä, miksi kesti yli 20 vuotta, ennen kuin tutkimus vihdoin lisättiin AHA:n ohjeisiin. Silloin törmäsin tohtori Agatstoniin käytävällä istuntojen välissä ja kysyin, olisiko hänellä muutama minuutti aikaa haastatteluun.
Hänen silmänsä syttyivät ja hän sanoi, että hän kertoisi mielellään tarinansa siitä, miten hän ja kollegansa keksivät idean kalsiumpisteytysjärjestelmästä. Agatston selitti 1980-luvulla CT:n historiaa, joka johti hänet siirtymään kaikukardiografista varhaisen sydämen CT-asiantuntijaksi.
Häneen vaikutti suuresti Framingham Heart Study ja sen tuottamat tiedot, jotka mahdollistivat sydämen riskitekijöiden tunnistamisen 1960-luvulta alkaen. Framingham-tutkimus hahmotteli 1980-luvulla kolesteroliin liittyviä riskitekijöitä. ”Ihmisillä, joilla oli korkea kolesteroli ja jotka saivat sydänkohtauksen, ja niillä, jotka eivät saaneet sydänkohtausta, oli oikeastaan samat kolesterolitasot, joten se ei oikeastaan erottanut heidän riskejään”, Agatston sanoi. ”Tuohon aikaan meillä oli myös ensimmäiset statiinit, ja meillä oli todella tilaisuus pudottaa LDL-kolesterolia ja alentaa sitä. Kysymys oli kuitenkin siitä, kenen kohdalla sitä voitaisiin alentaa. Jos statiineja annettaisiin kaikille, hoidettaisiin paljon ihmisiä tarpeettomasti, mutta jos niitä annettaisiin vain niille, joilla oli korkein kolesteroli, suurin osa sydänkohtauksen saaneista jäisi ilman hoitoa.”
Vuonna 1988 hänen sairaalansa, Miami Beachissa sijaitseva Mount Sinai Medical Center, hankki ultranopean tietokonetomografiakuvaajan. Siinä oli kaikkien tuolloin rakennettujen tietokonetomografialaitteiden nopein ajallinen resoluutio, sillä se otti kuvia sydämestä sekunnin murto-osassa ja pystyi jäädyttämään sydämen liikkeet. Hitaammat, tavanomaiset 1980-luvun tietokonetomografialaitteet eivät pystyneet kuvaamaan sydäntä ilman liikesumua.
”Ensimmäistä kertaa pystyimme jäädyttämään sydämen liikkeen ja näkemään yksityiskohtia. Koska Mount Sinain kardiologian ylilääkäri käytti tuolloin vielä läpivalaisua sepelvaltimoiden tarkasteluun, tiesin sepelvaltimoiden kalsiumkirjallisuudesta. Tällä uudella tekniikalla hän sanoi, että jos voimme nähdä kalsiumin ja tiedämme, että se alkaa vuosia ennen sydänkohtausta, voimme tunnistaa plakin jo vuosia ennen tapahtumaa ja tietää, ketä pitää hoitaa aggressiivisesti statiinien ja ruokavalion avulla”, Agatston sanoi. ”Niinpä nappasimme muutamia lääkäreitä ja keksimme heittää heidät skanneriin, laadimme protokollan, ja kuvat olivat sensaatiomaisia. Oli selvää, että kalsiumia voitiin mitata ja nähdä helposti.”
He aloittivat tutkimuksen, jossa he skannasivat sarjakuvauksella potilaita, joilla oli tunnettu sepelvaltimotauti, ja potilaita, joilla ei ollut sepelvaltimotautia, ja nopeasti kävi selväksi, että kalsiumia oli kaikilla potilailla, joilla oli tunnettu sairaus tai aiempi sydänkohtaus. ”Ero oli valtava”, Agatston sanoi.
Tutkijat keksivät uuden pisteytysjärjestelmän, joka perustui esiintyvän kalsiumin määrän laskemiseen ylöspäin potilaiden riskiluokittelemiseksi. He raportoivat kokemuksistaan ja uuden riskipisteytyksen käytöstä vuonna 1990 Journal of the American College of Cardiology -lehdessä.
”Kun ihmiset puhuivat pisteytyksestä, he alkoivat kutsua sitä Agatston-pisteytykseksi, koska minut nimettiin ensimmäiseksi kirjoittajaksi ensimmäisessä artikkelissamme, ja nimi on kestänyt ajan testin”, hän selitti. ”Joillekin ihmisille se saattoi tuntua hullulta hypoteesilta, mutta ei minulle. Tiesimme, että sepelvaltimoiden kalsium korreloi plakkitaakan kokonaismäärän kanssa, joten tiesimme, että sen avulla voitaisiin ehkä ennustaa sepelvaltimotautia.”
Agatston sanoi olevansa pettynyt siihen, että on kestänyt lähes 30 vuotta, ennen kuin pistemäärästä tuli osa ohjeita. ”Suoraan sanottuna olen sitä mieltä, että se olisi pitänyt sisällyttää ohjeisiin jo aivan alussa, mutta olemme hyvin iloisia siitä, että he ovat tulossa mukaan. Kalsiumpistemäärän osoittama plakkitaakka on paras yksittäinen sydänriskiä kuvaava tekijä. Riskisuhteet ovat 10-1 riippuen siitä, kuinka paljon kalsiumia potilaalla on. Mikään muu riskitekijä ei pääse lähellekään sitä. Luulen, että ohjeisiin lisättävän näytön taso oli saavuttanut kriittisen massan jo kauan sitten.”
Yksi ongelmaksi CAC-pisteytyksessä oli kuitenkin hänen mukaansa se, että heidän tutkimuksessaan käytetyt ultranopeat tietokonetomografiakuvauslaitteet olivat hyvin harvoin saatavilla. Hän sanoi, että skanneri oli tuolloin noin kaksi kertaa kalliimpi kuin perinteinen CT-järjestelmä, ja sitä tarvittiin oikeastaan vain sydämen kuvantamiseen. Useimmat sairaalat eivät tuolloin halunneet tehdä niin suuria investointeja testiin, jota vakuutus ei kattanut. Hän sanoi, että vasta monilevyisten tietokonetomografialaitteiden yleistyminen ja kaikkien järjestelmien ajallisen nopeuden yleinen kasvu tekivät kalsiumpisteytyksestä helposti saatavilla olevan kaikissa sairaaloissa vasta viime vuosikymmenen aikana.
Tänään monet sairaalat tarjoavat kalsiumskannauksia edullisesti – 50-150 dollaria – potilaiden seulomiseksi ja korkeamman riskin potilaiden saattamiseksi kyseisen sairaalan sydänhoitoverkostoon.
Agatstonin mukaan CAC-seurannan strategiana on aloittaa skannaus miehillä 40 ikävuoden jälkeen ja naisilla 50 ikävuoden jälkeen tai aikaisemmin, jos suvussa on vahva sepelvaltimotauti. Skannauksissa nähdään mahdollinen plakin kehittyminen. Jos niitä ei ole, Agatstonin mukaan kyseessä on niin sanottu ”nollavoima”, eli potilaalla ei ole sydänkohtauksen riskiä eikä häntä tarvitse hoitaa statiineilla. Hänen mukaansa tutkimus voidaan toistaa viiden vuoden kuluttua, jotta nähdään, kehittyykö kalsiumia.
”Jopa 50 prosenttia ihmisistä, jotka saivat statiineja kansallisten ohjeiden perusteella, eivät todellakaan tarvinneet niitä, koska heidän kalsiumarvonsa oli nolla”, Agatston sanoi. ”Mutta sitten oli muita ihmisiä, joilla ei ollut kovin korkea kolesteroli, mutta joilla oli paljon plakkia ja jotka tarvitsivat aggressiivisia toimenpiteitä.” Hänen mukaansa kalsiumpisteytystutkimusten avulla voidaan paremmin määrittää, kenen pitäisi saada statiinihoitoa ja muuttaa ruokavaliota. Jos etsit ehdotuksia siitä, miten voit muuttaa ruokavaliota kolesterolin alentamiseksi, Agatson voi tarjota sinulle muutamia – hän on kirjoittanut bestsellerin ”South Beach Diet”, jonka hän kirjoitti 30 vuotta sitten tekemänsä syvällisen sukelluksen tuloksena kolesterolitutkimukseen.
Katso lisää Agatsonin haastattelusta VIDEOSTA: CT-kalsiumpisteytyksen historia.
Seuraavaa CT Calcium Scoring -sisältöä:
VIDEO: New Cholesterol Guidelines Support CT Calcium Scoring for Risk Assessment – Interview with Matthew Budoff, M.D.
CT Calcium Scoring Becoming a Key Risk Factor Assessment
ACC and AHA Release Updated Cholesterol Guidelines for 2018
VIDEO: CT-kalsiumpisteytys sen seulomiseksi, kenen pitäisi ottaa statiineja – Matthew Budoffin haastattelu
.