Lukuaika: 8-10 min

”Uskoa johonkin on uskoa, että se on totta; siksi järkevä ihminen uskoo jokaisen uskomuksensa olevan totta; mutta kokemus on kuitenkin opettanut hänet odottamaan, että jotkin näistä uskomuksista, joista hän ei tiedä, mitkä niistä, osoittautuvat vääriksi. Lyhyesti sanottuna järkevä ihminen uskoo, että jokainen hänen uskomuksistaan on tosi ja jotkut niistä ovat vääriä.”- W.V. Quine

Tämä viesti on alku kolmiosaiselle sarjalle, jossa yritän käsitellä aihetta, joka on ”suuri ja monimutkainen, vaikkemme toisinaan käsittele sitä niin”. Mitä tulee mieleen, kun ajattelee potilasta, jolla on huonot liikemallit? Motorinen kontrolli. Entä heikkous? Motorinen kontrolli. Liikkumisen pelko? Motorinen kontrolli. Poikkeavat liikkeet? Motorinen kontrolli. Harjoitus, joka seuraa minkä tahansa näistä ongelmista tunnistamista. Motorisen kontrollin harjoitus.

Motorisella kontrollilla on monia yhtäläisyyksiä kipututkimuksen kanssa. Ne ovat suuria, laajoja aiheita, joita sovelletaan usein sokeasti ymmärtämättä huonosti sen periaatteita. Tämä ymmärryksen puute huonon motorisen kontrollin erityisistä syistä ja sitä parantavista mekanismeista voi johtaa huonoihin tuloksiin. Kipututkimuksen alalla tämä näkyy akuutin ja kroonisen, pelon ja ahdistuksen, nocebon ja lumelääkkeen, nociceptivisen ja neuropaattisen jne. välisenä erona. Perimmäisen syyn tai tekijöiden, jotka vaikuttavat nykyiseen kiputuntemukseen, virheellinen tunnistaminen voi johtaa vääränlaisiin hoitoihin. Sama pätee motoriseen kontrolliin. Jaottelen JOSPT-lehden kesäkuun 2019 numeron artikkelit parin seuraavan viestin aikana. Tämä numero koostui pääasiassa kliinisistä kommentaareista, joissa tarkastellaan motorista kontrollia suhteessa alaselkäkipuun. Suosittelen lämpimästi tutustumaan artikkeleihin saadaksesi syvällisemmän ymmärryksen tästä laajasta ja voimakkaasta aiheesta.

Mitä on motorinen kontrolli

Aluksi, miten määrittelemme motorisen kontrollin? Yksinkertaisin määritelmä on tapa, jolla hermosto – motoriset, sensoriset ja keskusprosessit – ohjaa asentoa ja liikettä motoristen tehtävien suorittamiseksi. Motorisen kontrollin harjoituksilla pyritään sitten muuttamaan tapaa, jolla henkilö hallitsee kehoaan, usein suhteessa selkärangan ja viereisten rakenteiden kuormitukseen. On selvää, että motorisen kontrollin harjoittelua tapahtuu monilla elämän osa-alueilla klinikan ulkopuolella.

Kitaran soittamisen, jalkapallon potkimisen, jonkin tikku-ukkoa vaikuttavamman piirustuksen ja manuaalivaihteiston ajamisen opetteleminen edellyttävät kaikki motorista oppimista ja hallintaa. Harkitessamme potilaitamme pohdimme usein motorista kontrollia kuormituksen muuttamisen yhteydessä, sillä kudosten jatkuva mekaaninen stimulaatio voi mahdollisesti aktivoida nociceptoreita ja käynnistää tai pitkittää tulehdusreaktioita ja kipua. Lisäksi potilaan ”diagnoosia” sekä tutkimus- ja hoitomenetelmää määritettäessä on tärkeää arvioida useita biologisia, psykologisia ja sosiaalisia ulottuvuuksia. Esimerkiksi kivun provosoituminen ja lievittyminen, lihasten surkastuminen ja heikkous, proprioseptiikan heikkeneminen, kipuun liittyvät uskomukset ja pelko kivusta ja/tai uudesta vammasta, masennus, katastrofointi, itsetehokkuus ja sosiaaliset kysymykset. Kysymys kuuluu, miten nämä kaikki liittyvät motoriseen kontrolliin? Aloitetaan yleisestä luokittelusta ja arviointikehyksen rakentamisesta.

Yleisesti ottaen vartalon motorinen kontrolli käsittää intrinsisen jäykkyyden moduloinnin toonisen lihastoiminnan, ennakoivan kontrollin ja takaisinkytkennän avulla. Yksi tapa lähestyä motorista kontrollia on määrittää, onko potilaan kontrolli ”löysä” vai ”tiukka”. Tiukan kontrollin omaavalla henkilöllä on lisääntynyt vartalon lihasten aktivoituminen sekä levossa että toiminnan aikana. Tämä parantaa selkärangan hallintaa – erityisesti suojaa ”liialliselta” liikkeeltä – mutta sen hintana on lihasten ja selkärangan suurempi kuormitus. Sitä vastoin löysä hallinta tarkoittaa vähäisempää lihasten aktivoitumista. Suurten lihasvoimien ja puristavan kuormituksen välttäminen johtaa liikkeiden heikentyneeseen hallintaan ja siihen, että kudoksiin voi kohdistua suuria vetojännityksiä. Kun ”löysää” ja ”tiukkaa” kontrollia tarkastellaan yleisenä kehyksenä potilaan motorisen kontrollin arvioinnissa, haasteena on perimmäisen syyn määrittäminen. Sekä kiihdyttävät että estävät vaikutukset lihastoimintaan voivat johtua vammoista ja nociceptionista sekä kivun ennakoinnista tai pelosta. Pohjimmiltaan kyseessä on ”kana vai muna” -ongelma.

Voidaan jakaa motorisen kontrollin tehtävät pitkälti kolmeen luokkaan:

• Vartalon hallinta tasaisessa asennossa ja liikkeessä
• Vartalon asennon ja liikkeen hallinta, kun sitä haastavat ennakoitavat häiriöt (ennakoiva/feedforward-kontrolli)
• Vartalon asennon ja liikkeen hallinta, kun sitä haastavat ennakoimattomat häiriöt (reaktiivinen/feedback-kontrolli)

Potilaiden välillä on valitettavasti ristiriitaisuuksia näiden kolmen luokan liikkeiden suhteen. Sen lisäksi, että potilaat suosivat ”tiukkaa” tai ”löysää” kontrollia, näemme eroja potilaiden välillä lihasten rekrytointijärjestyksessä ja liikkeen nopeudessa. Tyypillisesti vartalon liikkeet suoritetaan hitaammin potilailla, joilla on LBP, verrattuna potilaisiin, joilla ei ole LBP:tä. Lisäksi potilailla, joilla on LBP, on usein huono tarkkuus vartalon asennon hallinnassa, vartalon liikkeissä ja vartalon lihasten voimantuotossa. Vaikka on olemassa näyttöä lantion ja rintakehän liikkeiden voimakkaammasta kytkeytymisestä ja vartalon liikkeiden vähäisemmästä vaihtelevuudesta, monet tutkimukset osoittavat kuitenkin juuri päinvastaista. Suuri yksilöllinen vaihtelevuus voi heijastaa huonoa hallintaa tai se voi heijastaa yksilön tarpeiden mukaista tarkoituksellista liikettä, kuten kuormituksen pelkoa. Lisäksi voi olla hyödyllistä jakaa kuormitusta rakenteiden välillä tai altistaa uusille liikevaihtoehdoille oppimisen ja sopeutumisen edistämiseksi. Tuijotatko nähdä motorisen kontrollin monimutkaisuuden ja yksilöllisyyden tarpeen arvioinnissa ja hoidossa?

Kivun erilaiset vasteet

Kompleksisuudesta puheen ollen, kerrostetaanpa tähän toinen laaja ja monimutkainen aihe, kiputiede. On otettava huomioon kaksi ensisijaista asiaa, nykyinen käsitys kivusta ja kipuun liittyvä pelko ja ahdistus. Vamma ja nociception voi hakemisto häiritä motorista kontrollia, koska se voi muuttaa motoristen ratojen herätettävyyttä hermoston eri tasoilla. Asiat ovat vielä harmaampia, kun niihin lisätään pelkoa. Kun verrataan LBP-potilaita ja potilaita, joilla ei ole LBP:tä, motorisen kontrollin heikkeneminen voi olla voimakkaampaa potilailla, jotka pelkäävät kipua enemmän. Pohjimmiltaan muutos on seurausta järjestelmän motivaatiosta sopeutua tarkoituksenmukaisena strategiana suojella kehon aluetta lisäkivulta ja -vammoilta. Yllätys, yllätys, potilaat ovat motivoituneita välttämään kipua.

Tämä ei ole vihreä valo alkaa käyttää fraasia ”ei kipua, ei hyötyä”. Se tarkoittaa yksinkertaisesti sitä, että motorisen kontrollin heikkenemisen näkeminen on usein enemmän kuin pelkkä heikkous; vältä kiusausta juosta välittömästi simpukkanauhan perään, kun näet mediaalisen polven romahtavan kyykkyjen aikana. Mennään vielä askeleen pidemmälle. Mitä tapahtuu, kun kipu on jatkuvaa? Ei mitään hyvää. Rakenteelliset muutokset – segmenttijäykkyyden menetys, lihasten surkastuminen ja sidekudosmuutokset – muuttavat motoristen käskyjen ja motorisen tuotoksen välistä suhdetta ja voivat sen seurauksena häiritä motorista kontrollia.

Mitä sitten tapahtuu, kun kipu menee ohi? Paraneeko liikemalli maagisesti? Ellei hoideta vain terveitä teini-ikäisiä, jotka kärsivät akuutista 1. asteen nilkan nyrjähdyksestä, usein ei. Liikkeen täydellinen välttäminen tai kompensoivat liikemallit, joita toistetaan kivun aikana, voivat muuttua opituiksi reaktioiksi ja johtaa motorisen kontrollin lisäsopeutumiseen. Näitä samoja ennakoivia reaktioita voi esiintyä siitä huolimatta, että nociceptiota ei esiinny.

Kun tarkastellaan kipua ja sen vaikutusta motoriseen kontrolliin, on hyödyllistä kehittää kliininen konstruktio, joka koostuu kolmesta kategoriasta:

• Kipu ja nociceptio (esim. laskevan nociceptiivisen modulaation säätely)
• Sensorimotorinen toiminta (esim. motoristen ulostulojen tuottaminen, sensoristen syötteiden koodaaminen)
• Kognitiot ja tunteet (esim. uskomusten ja ajatusten koodaaminen)

Kivun ja nociceptioiden prosessoinnin osalta hermojärjestelmällämme on muovautuvuutta, ja se voi herkistyä tuleville ärsykkeille. Miksi tämä on ongelma kysyt? No, lisääntynyt kipuherkkyys tai alentunut kynnys ärsykkeelle voi johtaa useampien liikkeiden välttämiseen, koska aiemmin harmittomat ärsykkeet saatetaan nyt kokea vaarallisiksi. Potilaat osoittavat muuttuneita aktivoitumismalleja vartalon lihaksissa odottaessaan haitallista ärsykettä, vaikka varsinaista kudosvauriota ei olisikaan uhattuna.

Tämä ei tarkoita, että aivomme olisivat tyhmät ja tarvitsisivat meditaatiosession rauhoittuakseen. Siihen on syynsä, miksi meillä on muuttunut biomekaniikka ja lisääntynyt kipuherkkyys. Akuutin kudosvamman jälkeen haluamme välttää kudoksen kuormittamista ja rasittamista, jotta kudos voi parantua. Lisääntynyt herkkyys toimii muistutuksena. Kuvittele, että aivosi laittavat loukkaantuneelle alueelle jättimäisen ”Älä koske” -kyltin. Lisäksi lihasten aktivoitumisen muutokset parantavat suojaa. Ongelma on silloin, kun muutokset jatkuvat kudoksen normaalin paranemisen jälkeen.

Selkärangan kudosten krooninen suboptimaalinen kuormitus, tiettyjen käyttäytymismuotojen välttäminen ja toiminnasta vetäytyminen voivat johtaa terveydellisten, sosiaalisten ja henkilökohtaisten ongelmien kaskadiin. Kivun jatkuessa toiminta siirtyy kohti emotionaalisia aivoalueita. Tämä johtaa epämiellyttävyyttä koodaavien hermoverkkojen vaikutuksen lisääntymiseen ja voimakkuutta ja aistimuksia koodaavien hermoverkkojen vaikutuksen vähenemiseen. Pohjimmiltaan kroonisessa kivussa vallitsevat kivun emotionaaliset ulottuvuudet – sen ”epämiellyttävyys” – kivun aistinvaraisiin erotteleviin ulottuvuuksiin nähden. Mikä se on? Haluatko tarkempia yksityiskohtia? Olen mielelläni avuksi.

Nämä muutokset johtavat valkoisen aineen eheyden vähenemiseen, mikä aiheuttaa proprioseptiivisten signaalien hyödyntämisen vähenemisen. Tämä voi heikentää aistitiedon tulkinnan tarkkuutta. Tämän lisäksi voi tapahtua sensomotorisen lepotilaverkoston uudelleenorganisoitumista, joka muuttaa selästä tulevien aistisignaalien käyttökelpoisuutta. Yksinkertaisemmin sanottuna krooninen kipu johtaa siihen, että joku ei pysty luotettavasti luottamaan tuntemiinsa aistimuksiin. Sen lisäksi kykymme tietoisesti aktivoida lihaksia muuttuu myös ilman liikkeen pelkoa. On näyttöä kortikomotoristen syötteiden lisääntyneestä reagointikyvystä tukistrategiaan – käyttäen pinnallisia lihaksia, kuten rectus abdominus – ja vähentyneistä syötteistä lihaksiin, jotka osallistuvat selkärangan hallinnan hienovireiseen hienosäätöön – syviin lihaksiin, kuten transversaalivatsalihakseen – mikä voi rajoittaa kykyä kuormittaa selkärankaa optimaalisesti.

Kääntäminen klinikalle

Nyt kun meillä on kunnollinen tausta motoriseen kontrolliin liittyvistä ongelmista ja niiden hoidon tarpeesta, mikä on paras lähestymistapa?

Odota….

Odota…..

Me emme tiedä. Vaikka tämä saattaa tulla yllätyksenä, ei ole olemassa yhtä selkeää vastausta, ja kaiken lisäksi on olemassa useita koulukuntia. Käsittelemme niitä seuraavassa postauksessa.

Käsittelemme lopuksi lyhyesti kokonaiskuvaa. Motoristen taitojen oppimiseen tähtäävän harjoittelun on osoitettu normalisoivan sellaisten primaaristen motoristen aivokuoren verkostojen sijaintia, jotka osallistuvat tiettyjen vartalon lihasten aktivointiin, kun taas yleiset harjoitukset, kuten kävely, eivät normalisoi sitä.” Lisäksi sukupuuttoharjoittelu voi olla tehokas väline erityisesti kroonisen kivun ja motorisen kontrollin ongelmien hoidossa. Siinä keskitytään kipuun liittyvien käyttäytymismallien poistamiseen ja terveellisten käyttäytymismallien lisäämiseen. sukellus hieman syvemmälle, häiriintynyt kehonkuva potilailla, joilla on krooninen LBP tavanomaisen kivun alueella, viittaa siihen, että tarvitaan hoitovaihtoehtoja, joissa keskitytään normaalin kehonkuvan palauttamiseen tuon voiman ruumiin käsitys. Tämä kaikki viittaa siihen yleiseen ajatukseen, että jonkinasteinen spesifisyys on parempi kuin yleinen liikunta. Kysymykseksi jää, kuinka spesifinen?

Haasteeni jokaiselle teistä on sukeltaa hieman syvemmälle ”motorisen kontrollin” arvioinneissa. Lisäksi, kun teillä on selkeämpi kuva siitä, miksi potilaan liikemallien haittojen ja käyttäytymismallien taustalla on, kehittäkää yksilölle räätälöityjä interventioita. Aivan kuten ”liikunta” ja ”manuaalinen terapia” ovat laajoja termejä, jotka eivät yksinään tarjoa tarvittavia yksityiskohtia hoitostrategian laatimiseen, ”motorinen kontrolli” on laaja termi haittojen ja liikuntainterventioiden merkitsemiseen.

AUTORISTA