Role of liquid paraffin in childhood constipation

EVIDENCE FOR EFFICACY

Toteamalla, että I-luokan todistusaineisto (määritelty todistusaineistoksi vähintään yhdestä asianmukaisesti suunnitellusta satunnaistetusta, kontrolloidusta tutkimuksesta) nestemäisen parafiinin tehosta ja turvallisuudesta, NASPGN:n lääketieteellisen kannanoton laatijat ovat saattaneet yliarvioida tätä lääkettä koskevan olemassa olevan kirjallisuuden laadun. Suoraa näyttöä nestemäisen parafiinin tehosta verrattuna muihin hoitomuotoihin on kuitenkin olemassa, sillä nestemäinen parafiini on ollut hoidon perustana useissa lasten ummetusta/enkopreesiä koskevissa lopputulostutkimuksissa.1118-21

Tolian ja kollegoiden tekemässä pienessä satunnaistetussa tutkimuksessa nestemäinen parafiini vaikutti disimpaation aikaansaamiseksi hiukan heikommin tehoisalta kuin suun kautta annosteltu huuhteluliuos.19 Nestemäinen parafiini oli kuitenkin paremmin siedetty ja hoitomyöntyvyys parani verrattuna polyetyleeniglykoliliuokseen.

Levitys- ja stimuloivien laksatiivien suorassa vertailussa ummetuksen ylläpitohoitona20 nestemäinen parafiini pärjäsi paremmin: nestemäisellä parafiinilla hoidetuista 19:stä lapsesta 11:llä onnistuttiin lopettamaan säännönmukaiset lääkkeet kuuden kuukauden kuluttua, kun taas sennaa käyttäneistä 18:sta lapsesta vastaava luku oli vain neljä. Nestemäinen parafiini oli myös yksi laksatiiveista, joita käytettiin satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa osoitettiin, että laksatiivit yhdistettynä käyttäytymisen muuttamiseen olivat tehokkaampia kuin pelkkä käyttäytymisen muuttaminen21 lapsilla, joilla oli enkopresis. Kyseisessä tutkimuksessa ei kuitenkaan tehty suoraa vertailua nestemäisen parafiinin ja muiden laksatiivien välillä.

Nämä tiedot yhdessä laajan kokemuksen kanssa tukevat nykyisiä NASPGN:n/AAP:n suuntaviivoja, joissa suositellaan nestemäistä parafiinia sekä hoidon alkuvaiheessa että hoitoa ylläpitävässä vaiheessa yli yksivuotiaille lapsille. Nestemäisen parafiinin käytöstä ja turvallisuudesta pikkulapsilla ei näytä olevan objektiivista tietoa. On kuitenkin suositeltavaa, että alle 1-vuotiaat imeväiset eivät saisi saada nestemäistä parafiinia, koska gastro-oesofageaalinen refluksi ja nielemisen koordinoimattomuus ovat yleisempiä imeväisillä, jolloin aspiraation ja lipoidisen keuhkokuumeen kehittymisen riski on suurempi2223.

TODISTUKSET MYRKYLLISYYDESTÄ

Adsorptio ja histologiset muutokset suolistossa

Lancetissa vuonna 1990 ilmestynyt ”Noticeboard”-artikkeli24 , jossa todetaan, että lääketurvallisuuskomitea8 (Committee on Safety of Medicines, CSM)24 on asettanut rajoituksia nestemäisen parafiinin saatavuudelle ja käyttöindikaatioille, näyttäisi olevan suurelta osin syynä siihen, että Atlantin tällä puolen on oltu pidetty lääkkeen käyttöä haluttomina. CSM pani merkille kliiniset raportit, joissa nestemäisen parafiinin nauttiminen yhdistettiin suolikanavan granuloomiin, ja suositteli, ettei lääkettä käytettäisi pitkään aikaan, ja totesi, ettei sitä pitäisi käyttää alle 3-vuotiailla lapsilla.

Myöskään ei viitata tarkkaan raportteihin, joihin CSM viittaa. Omat tietokantahakumme eivät ole löytäneet mitään erityistä yhteyttä nestemäisen parafiinin nauttimisen ja suoliston granulooman välillä. Ilmeiset nesteparafiinikerrostumat (ilman granulooman muodostumista) kuvattiin ruumiinavauksessa 53-vuotiaan miehen jejunumissa, jolla oli myös lipoidinen keuhkokuume ja nesteparafiinikertymiä vatsan sisäelimissä.25 Potilaan monimutkainen, huonosti dokumentoitu sairaushistoria ja ruumiinavauksessa tehdyt löydökset, joihin kuului myös keuhkotuberkuloosi, estävät kuitenkin mielekkään tulkinnan siitä, mikä merkitys näillä löydöksillä on nesteparafiinin käytölle yleensä. Öljyn aiheuttamia granuloomia peräsuolesta on kuvattu.26 Nämä näyttävät kuitenkin johtuvan nestemäisen parafiinin suorasta perianaalisesta tai per-rektaalisesta käytöstä.

Aikaisemmissa tutkimuksissa on raportoitu mineraalihiilivetyjen imeytymisestä ja laskeutumisesta eri kudoksiin eläimillä,2728 ja lipidigranuloomien esiintymisestä ihmiskudoksessa.27 Viimeaikainen näyttö kuitenkin kumoaa näiden lipidiin liittyvien vaurioiden luokittelun granuloomiksi, ja niiden yleinen esiintyminen suurissa valikoimattomissa ruumiinavaussarjoissa2930 herättää huomattavia epäilyjä näiden histopatologisten löydösten ja nestemäisen parafiinin nauttimisen välisestä yhteydestä.

Huolimatta tämän lääkkeen laajamittaisesta ja usein pitkäkestoisesta käytöstä lapsilla kaikkialla maailmassa, nestemäisen parafiinin laskeutumisista lasten suolistorakenteisiin tai vatsan sisäisiin sisälmyssuoliston osiin ei ole raportoitu. Esimerkiksi Rabah ja kollegat31 kuvasivat ruumiinavauslöydökset Hirschprungin tautia sairastavalta lapselta, jolle kehittyi peritoniitti sen seurauksena, että nestemäistä parafiinia oli päässyt peritoneaalionteloon peräruiske-hoidon jälkeen. Tässä raportissa ei kuitenkaan ollut todisteita nestemäisestä parafiinista suoliston kudoksissa.

Rasvaliukoisten vitamiinien imeytyminen

Vaikein yleinen käsitys siitä, että nestemäisen parafiinin nauttiminen voi vaikuttaa rasvaliukoisten vitamiinien imeytymiseen, perustuu varhaisiin tutkimuksiin.32-34 Vuonna 1939 Curtis ja Ballmer osoittivat, että seerumin karoteeniarvot laskivat jonkin verran nestemäisen parafiinin käyttämisen jälkeen useita viikkoja kestäneen seerumin käytön jälkeen.33 Puutosluokkaa olevia karoteenin pitoisuuksia ei kuitenkaan havaittu tutkimuksessa. Vuonna 1941 Javert ja Macri dokumentoivat pienessä aikuispotilaiden otoksessa (n = 10) vaihtelevan pituisen nestemäisen parafiinihoidon aikana ilmenneen hypotrombinaemian.32

Sen sijaan Ballantine ja kollegat35 eivät tutkimuksessaan protrombiiniajasta, seerumin retinoli- ja α-tokoferolipitoisuuksista havainneet merkitsevää eroa arvoissa 19:llä nestemäistä parafiinia saaneella lapselta verrattuna vertailupotilaiden ryhmään. Osa näistä lapsista oli saanut nestemäistä parafiinia jopa kuuden vuoden ajan.35 Tässä tutkimuksessa ei otettu huomioon hoitoa edeltäviä vitamiinipitoisuuksia vertailua varten. Clark ja kollegat5 osoittivat kuitenkin rasvaliukoisten vitamiinimerkkiaineiden peräkkäisten mittausten avulla, että enintään neljän kuukauden nestemäinen parafiinihoito ei vaikuta haitallisesti retinolin tai α-tokoferolin pitoisuuksiin. Tuoreemmassa tutkimuksessa McClung ja kollegat17 osoittivat, että 16:n nestemäistä parafiinia käyttävän lapsen seerumin E-vitamiinipitoisuudet pysyivät vakaina kuuden kuukauden ajan. Kaiken kaikkiaan nämä tiedot osoittavat selvästi, että nestemäinen parafiinihoito ei riitä poistamaan rasvaliukoisten vitamiinien kudosvarastoja.

Karsinogeneesi

Työperäinen mineraaliöljyaltistus on yhdistetty ihmisen syövän kehittymiseen. Erityisesti öljylle altistumisen varhaisessa tekstiiliteollisuudessa osoitettiin lisäävän ihosyöpien kehittymisriskiä.36 Todisteet mineraaliöljytuotteiden karsinogeenisuudesta nykyaikaisissa työympäristöissä, vaikka kyseessä olisi ollut pitkäaikainen iho- ja hengitysteitse tapahtuva altistuminen, eivät kuitenkaan ole olleet yhtä vakuuttavia.3637

Lisäksi tulokset nestemäisen parafiinin tyyppisillä tuotteilla tehdyistä eläimillä tehdyistä haasteellisuustutkimuksista ovat rauhoittavia. Esimerkiksi ”kevyet” mineraaliöljyt (nestemäistä parafiinia sisältävä lääkemuoto) eivät näytä olevan syöpää aiheuttavia koirilla tai jyrsijöillä.3839

Nestemäistä parafiinia lääkkeenä nauttivien osalta ei ole tutkimuksia, joissa olisi nimenomaisesti tutkittu tämän hoidon mahdollista karsinogeenisuutta. Tietojemme mukaan nestemäisen parafiinin laajalle levinnyt käyttö ummetuspotilaiden hoidossa ei kuitenkaan ole synnyttänyt yhteyttä tämän tuotteen käytön ja syövän kehittymisen välille.

Lipoidinen keuhkokuume

Nestemäisen parafiinin nauttimisen yhteydessä kehittynyttä lipoidista keuhkokuumetta on raportoitu useissa tapausselostuksissa.40-44 Joissain selostuksissa nestemäisen parafiinin aspiraatiolle altistava mekanismi ei ole selvillä. Esimerkiksi lipoidinen keuhkokuume kehittyi lapselle, jonka ainoa tunnistettu nestemäisen parafiinin lähde oli huulikiilto.41 Useimmissa tapauksissa on kuitenkin ollut samanaikainen neurologinen kehityshäiriö, joka on selvästi altistanut potilaan aspiraatiolle.4243Epäilemättä nestemäisen parafiinin pääsy alempiin hengitysteihin voi johtaa vakaviin kudosvaurioihin, ja lapsille, joilla on aspiraatioriski, tai sellaisille lapsille, joilla on nielemisvaikeuksia, ei pitäisi määrätä tätä lääkettä.