Nivelreuma (RA) on krooninen autoimmuuninen monisysteeminen tulehdussairaus, joka vaikuttaa moniin elimiin, mutta hyökkää pääasiassa nivelkudokseen ja niveliin.

Epidemiologia

Kokonaisesiintyvyys on 0,5-1 %, ja tauti on 2-3 kertaa yleisempi naisilla 1.

Asiintyvyys alkaa yleensä aikuisiässä, ja se on huipussaan 4. ja 5. vuosikymmenellä. Lastenreumaa, juveniilia nivelreumaa, käsitellään erikseen.

Riskitekijät

• tupakointi (seropositiivinen RA) 12
• ylipaino
• matala sosioekonominen asema

Yhteydet

• Feltyn oireyhtymä: Caplanin oireyhtymä 7: nivelreuma ja pneumokonioosi

Kliininen esitys

Alku voi olla salakavalasti tai äkillisesti alkava. Varhaisia piirteitä ovat yleensä väsymys, huonovointisuus ja yleiset säryt. Niveltulehdusoireet kehittyvät tyypillisesti ensin käsiin ja ranteisiin symmetrisesti ja proksimaalisesti. Myös jalat ja suuret nivelet voivat tulla mukaan.

Patologia

Etiologiaa ei tunneta, mutta se on todennäköisesti monitekijäinen. Yleisesti katsotaan, että geneettinen alttius (HLA-DR B1, joka on nivelreumaan osallistuvan HLA-DR4:n yleisin alleeli) ja ympäristöstä johtuva laukaiseva tekijä (Epstein-Barr-virus, jota on postuloitu mahdolliseksi antigeeniksi, mutta jota ei ole todistettu) johtavat autoimmuunivasteeseen, joka kohdistuu nivelrakenteisiin ja muihin elimiin.

T-CD4-solujen aktivoituminen ja kertyminen nivelkalvoon käynnistää tulehdusreaktioiden kaskadin, joka johtaa:

• makrofagien ja synoviaalisolujen aktivoitumiseen ja sytokiinien, kuten IL4:n ja TNF:n, tuotantoon, jotka puolestaan aiheuttavat synoviaalisolujen proliferaatiota ja lisäävät makrofagien tuhoavien entsyymien, kuten elastaasin ja kollagenaasin, tuotantoa
• aktivoivat B-solujen lymfosyyttejä tuottamaan erilaisia vasta-aineita, mukaan lukien reumatekijä (RF-IgM-vasta-aineet IgG:n Fc-osan vasta-aineita vastaan), jotka muodostavat immuunikomplekseja, jotka laskeutuvat eri kudoksiin ja edistävät lisävaurioiden syntymistä
• aktivoivat endoteelisoluja VCAM1:n lisääntyneen tuotannon kautta, mikä lisää tulehdussolujen adheesiota ja kertymistä
• tuottamalla RANKL:ää, joka puolestaan aktivoi osteoklasteja aiheuttaen subkondraalisen luun tuhoutumista

Tulehdusreaktio johtaa pannuksen muodostumiseen. Pannus on ödeemaattinen paksuuntunut hyperplastinen synovium, johon infiltroituvat T- ja B-lymfosyytit, plasmasolut, makrofagit ja osteoklastit. Pannus rapauttaa vähitellen ensin paljaita alueita ja sitten nivelrustoa. Se aiheuttaa kuitumaista ankyloosia, joka lopulta luutuu 2,3.

Diagnostiset kriteerit

Diagnoosi perustuu kliinisten, radiografisten ja serologisten kriteerien yhdistelmään. ACR:n ja EULAR:n vuoden 2010 nivelreuman luokittelukriteereissä 4 maksimipistemäärä on 10, ja nivelreumadiagnoosin tekeminen edellyttää pistemäärää >6:n:

• nivelten osallistuminen
  • 0: 1 suuri nivel
  • 1: 2-10 suurta niveltä
  • 2: 1-3 pientä niveltä (suurten nivelten mukana tai ilman)
  • 3: 4-10 pientä niveltä (suurten nivelten mukana tai ilman)
  • 5: >10 niveltä (vähintään 1 pieni nivel)
• serologia
  • 0: negatiivinen RF ja negatiivinen anti-CCP
  • 2: matalapositiivinen RF tai matalapositiivinen anti-CCP
  • 3: korkeapositiivinen RF tai korkeapositiivinen anti-CCP
• akuutin faasin reaktantit
  • 0: normaali CRP ja normaali ESR
  • 1: epänormaali CRP ja epänormaali ESR
• Oireiden kestoaika
  • 0: <6 viikkoa
  • 1: >6 viikkoa

Nivelreuman muut kuin lihas- ja luusto-oireet ilmaantuvat yleensä taudin myöhäisessä vaiheessa, ja niihin kuuluvat:

• keuhkoahtaumatauti
  • sairaus voi koskettaa interstitiumia, hengitysteitä ja/tai keuhkopussin
• kardiovaskulaarinen sairaus
  • kiihdytetty sepelvaltimo- ja aivoverisuonten ateroskleroosi 8, joka vaikuttaa merkittävästi RA:n aiheuttamaan ylikuolleisuuteen
  • perikardiitti
  • vaskulitis: esiintyy yleisemmin vaikeassa eroosiossa, reumakyhmyt, korkeat RF-tiitterit
• ihon osallistuminen
  • reumakyhmyt näkyvät yleensä painealueilla: Kyynärpäät, takaraivo, lumbosakraalinen 3
  • esiintyy RF-
  • -positiivisilla potilailla 9
• okulaarinen osallistuminen
  • keratoconjunctivitis sicca
  • uveiitti
  • episkleriitti

Markkerit

Nivelreuman serologisia merkkiaineita on useita:

• reumatekijä (RF): on IgM-vasta-aine IgG-vasta-aineiden FC-osaa vastaan, ja se on perinteinen markkeri, mutta on epäspesifinen; liittyy useisiin autoimmuunisairauksiin ja kroonisiin infektiosairauksiin
• anti-syklinen sitrulliinoitu peptidi (anti-CCP)/anti-sitrulliinoitu plasman vasta-aine (ACPA): se on yli 80 % herkkä ja yli 95 % spesifinen
• kohonnut CRP tai ESR

Radiografiset piirteet

Muskuloskeletaaliset

Muskuloskeletaaliset ilmenemismuodot ovat nivelreuman varhaisimmat ja hallitsevat piirteet.

Lisätietoja on kohdassa nivelreuman tuki- ja liikuntaelinten ilmenemismuodot.

Hengityselimet

Tulehdusreuma voi koskettaa hengitysteitä, välikarsinaa ja/tai keuhkopussin limakalvoa; täydellinen kuvaus on kohdassa nivelreuman hengityselinten ilmenemismuodot.

Abdominaalinen

Splenomegaliaa voi esiintyä osana Feltyn oireyhtymää, yleensä pitkäkestoisessa nivelreumassa.

Hoito ja ennuste

Nivelreuman hoito tähtää oireiden parantamiseen ja taudin etenemisen hidastamiseen. Hoitona käytetään kortikosteroidien, steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeet), tautia muuttavien antireumaattisten lääkkeiden (DMARD-lääkkeet) ja TNF-antagonistien (esim. etanersepti) yhdistelmää.

Tauti aiheuttaa merkittävää työkyvyttömyyttä. Myös elinajanodote lyhenee, ja ylikuolleisuus liittyy tavallisesti sen muihin kuin nivelperäisiin ilmenemismuotoihin 5,6.

Historia ja etymologia

Reumaattisen niveltulehduksen käsitteen keksi ensimmäisen kerran brittiläinen lääkäri Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) vuonna 1859 11 .

Differentiaalidiagnoosi

• psoriaasiartriitti
  • distaalinen jakauma, uuden luun muodostuminen, enthesis
• erosiivinen nivelrikko
  • distaalinen jakauma, keskeiset eroosiot ja ”lokin siiven” muodostuminen
• systeeminen lupus erythematosus
  • ei-erosiivinen MCPJ:n subluksaatio
• robustinen nivelreuma
• painotteinen nivelreuma