ORIGINAL ARTICLE ORIGINAL ARTICLE ORIGINAL ARTICLE ORIGINAL ARTICLE

Onko lasègue-merkki lannerangan välilevytyräleikkauksen lopputuloksen ennustaja?

O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar?

Onko laségue-signaali lopputuloksen ennustaja lannerangan välilevytyräleikkauksessa?

Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI

ISchool of the University of Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasilia
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brasilia
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasilia
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasilia

Correspondence

ABSTRACT

OBJECTIVE: Arvioida Lasègue-merkin ennustearvoa itse raportoituihin elämänlaatumittareihin (HRQoL) potilailla, joille tehdään mikrodiskektomia.
MENETELMÄT: Mukaan otettiin 95 potilasta, joilla oli kliininen ja radiologinen LDH-diagnoosi ja joille tehtiin mikrodiskektomia. Potilaat arvioitiin neurologisella tutkimuksella ja he vastasivat validoituihin mittareihin, joilla arvioitiin kipua, työkyvyttömyyttä, elämänlaatua ja mielialahäiriöitä preoperatiivisena aikana sekä 1, 6 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.
TULOKSET: Preoperatiivinen Lasègue-merkki todettiin 56,8 %:lla (n=54/95) tapauksista. Ryhmien välillä ei ollut eroa preoperatiivisena aikana HRQoL:n suhteen. Yhden vuoden seurannassa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa HRQoL:ssa Lasègue-ryhmässä. Preoperatiivisen Lasègue-merkin erottelukyky HRQoL-tulosten vaihteluiden määrittämiseksi vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen oli heikko.
YHTEENVETO: Lasègue-merkki ei ole hyvä lopputuloksen ennustaja LDH:n mikrodiskektomian jälkeen.

Keywords: Välilevyn siirtymä; Elämänlaatu; Ennuste; Selkäranka/kirurgia.

RESUMO

TAVOITE: Arvioida Lasègue-merkin ennustearvoa elämänlaatumittareissa potilailla, joille tehdään mikrodiskektomia.
MENETELMÄT: Tutkimukseen otettiin mukaan 95 potilasta, joilla oli kliininen ja radiologinen HDL-diagnoosi ja joille tehtiin mikrodiskektomia. Potilaat arvioitiin neurologisella tutkimuksella ja he vastasivat validoituihin mittareihin, joilla mitattiin kipua, työkyvyttömyyttä, elämänlaatua ja mielialahäiriöitä ennen leikkausta sekä 1, 6 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.
TULOKSET: Lasèguen merkki todettiin preoperatiivisesti 56,8 prosentissa (n = 54/95) tapauksista. Ryhmien välillä ei ollut eroa preoperatiivisesti HRQoL:n suhteen. Yhden vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen ei ollut havaittavissa tilastollista eroa HRQoL:n suhteen Lasègue-ryhmässä. Leikkausta edeltävän Lasègue-merkin erottelukyky HRQoL:n vaihteluiden määrittämiseksi vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen oli heikko.
JOHTOPÄÄTÖS: Lasèguen pistemäärä ei ole hyvä ennuste HDL:n mikrodiskektomian jälkeen.

Kuvaajat: Välilevyn siirtymä; Elämänlaatu; Ennuste; Selkäranka/kirurgia.

YHTEENVETO

TAVOITE: Arvioida Lasègue-signaalin ennustearvoa elämänlaadun mittareissa (HRQoL) potilailla, joille tehdään mikrodiskektomia.
MENETELMÄT: Tutkimukseen otettiin mukaan 95 potilasta, joilla oli kliininen ja radiologinen HDL-diagnoosi ja joille tehtiin mikrodiskektomia. Potilaat arvioitiin neurologisella tutkimuksella, ja he vastasivat mittareihin, joilla mitattiin kipua, työkyvyttömyyttä, elämänlaatua ja mielialahäiriöitä ennen leikkausta sekä 1, 6 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.
TULOKSET: Preoperatiivinen Lasèguen merkki todettiin 56,8 prosentissa (n = 54/95) tapauksista. Ryhmien välillä ei ollut eroa preoperatiivisesti HRQoL:n suhteen. Yhden vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen Lasègue-ryhmässä ei havaittu tilastollista eroa HRQoL:n suhteen. Leikkausta edeltävän Lasègue-signaalin erottelukyky MCV:n vaihtelun määrittämiseksi vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen oli heikko.
YHTEENVETO: Lasègue-signaali ei ole hyvä ennustaja HDL:n mikrodiskektomian jälkeiselle ennusteelle.

Descriptors: Välilevyn siirtymä; elämänlaatu; ennuste; selkäranka/kirurgia.

TOIMINTA

Lannerangan välilevytyrä (LDH) liittyy yleisesti iskiaskipuun, ja se voi aiheuttaa neurologista haittaa alaraajoissa. Tämän tilan hoito voi olla konservatiivista tai kirurgista riippuen kivun vaikeusasteesta ja neurologisista olosuhteista.1 Länsimaissa 5-10 potilasta tuhatta asukasta kohden sairastuu iskiasiin vuosittain.2 Suurin osa potilaista pääsee hyvään lopputulokseen konservatiivisilla toimenpiteillä.3 Kun kipu on kuitenkin voimakasta tai toimintakyvyttömyyttä aiheuttavaa tai kun lannerangan välilevytyrästä johtuvaan lannerangan välilevytyrästä johtuvaan iskiasiin liitetään muitakin huomattavia neurologisia haittoja, kuten akuutteja ja eteneviä liikunta- tai sensorisia häiriöitä ja harvemmin sulkijalihasten häiriöitä, leikkaushoito voi olla perusteltua ja johtaa hyviin hoitotuloksiin.4 Näyttää siltä, ettei ole yksimielisyyttä siitä, mikä on neurologisen haitan täsmällinen merkitys ja merkitys leikkaustarpeen määrittelyssä.4,5 Samoin leikkaustulos ei ole johdonmukaisesti yhteydessä esiintyvän neurologisen haitan vakavuuteen.6-8.

Kliininen anamneesi ja lääkärintarkastus ovat tärkeitä, jotta voidaan tehdä päätöksiä kuvantamisesta, laboratoriokokeista, erikoislääkärille lähettämisen tarpeesta ja tarpeettomien kirurgisten toimenpiteiden välttämisestä.9-11 Ennustetekijöiden tuntemus LDH-leikkauksessa on ratkaisevan tärkeää, koska leikkausindikaatiota olisi arvioitava uudelleen, jos potilaalla on huonoa lopputulosta ennustavia tekijöitä.12 Prognostisilla tekijöillä, kuten iällä, sukupuolella, oireiden kestolla, tupakoinnilla, leikkaustasolla ja työn tyypillä, näyttää olevan ennustearvoa LDH-leikkauksen lyhyen aikavälin tuloksiin.9,11-17 Yksi kliinisistä merkeistä, joita on tutkittu lannerangan välilevyleikkauksen jälkeisen lopputuloksen ennustajana, on Lasègue-koe, joka tunnetaan myös nimellä suoran jalan ylösnostotesti (SLR, Straight Leg Lifting Test).10,14

Lasègue-merkki havaitaan varsin usein potilailla, joilla on LDH-tauti.10,15 On näyttöä siitä, että Lasègue-merkin säilyminen leikkauksen jälkeisenä aikana on yhteydessä huonoon kliiniseen lopputulokseen.18 Tämän merkin kliininen merkitys LDH:n leikkausta edeltävänä aikana on kuitenkin kiistanalainen.19,20,20

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida Lasègue-merkin ennustearvoa potilailla, joille tehdään mikrodisketomia LDH:n vuoksi, ja tutkia sen suhdetta terveyteen liittyviin elämänlaadun (HRQoL) mittareihin vuoden seurannan aikana.

MENETELMÄ

Kliininen tutkimusasetelma ja otos

Tutkintalautakunnan hyväksynnän (protokolla # 33708) jälkeen tammikuun 2006 ja tammikuun 2010 välisenä aikana tutkimukseen otettiin mukaan prospektiivinen konsekutiivinen kohortti aikuisia, joilla oli LDH, johon liittyi neurologinen vajaatoiminta ja iskias, ja jotka joutuivat mikrodiskektomiaan. Sisäänottokriteereinä olivat L4-L5- tai L5-S1-luokan posterolateraalisen LDH:n esiintyminen magneettikuvassa (MRI), kliininen ja radiologinen korrelaatio, iskiaskivun jatkuminen kliinisen hoidon jälkeen 4-8 viikon ajan tai motorisen heikentymisen eteneminen alaraajassa, suostuminen osallistumaan tutkimukseen allekirjoittamalla tietoon perustuva suostumus ja yhden vuoden ajan kestäneen HRQoL-protokollan suorittaminen. Poissulkukriteereinä olivat oireiden ja lannerangan magneettikuvauksen välisen yhteneväisyyden puuttuminen, potilaan epärealistiset odotukset, aiempi leikkaus, invalidisoiva alaselkäkipu, lannerangan instabiliteetti ja työntekijöiden korvaushakemukset. Kaikilta potilailta arvioitiin neurologiset puutteet ja itsearvioidut elämänlaatukyselyt ennen leikkausta sekä 1, 6 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Neurologinen tutkimus

Neurologisen tutkimuksen suorittivat tähän tutkimukseen osallistuneet kirurgit (AF, OR) preoperatiivisesti ja seurannassa. Lihasvoima testattiin systemaattisesti jalkaterästä reiteen. Testattiin sääriluun lihasten, varpaiden yhteisen ojentajalihaksen, suraalisen kolmoiskantalihaksen, haluxin pitkän ojentajalihaksen, sääriluun etuosan lihaksen, nelipäisen nelipäisen lihaksen ja lonkan fleksoreiden motorinen toiminta. Motorinen toiminta arvioitiin silmämääräisesti ja määritettiin ”normaaliksi” tai ”heikentyneeksi”. ”Normaalia” käytettiin, kun testiliike suoritettiin liikkeen laadun ja kestävyyden osalta molempien jalkojen osalta normaalilla vaihtelulla. ”Alentunutta’ käytettiin, kun testiliike suoritettiin siten, että jalkojen välillä oli selvä ero laadun tai kestävyyden suhteen. Patella- ja akillesrefleksit arvioitiin molemmin puolin neurologisella vasaralla. Aistimusmuutokset testattiin dermatomikohtaisesti nuppineulan avulla. Hypoestesia määriteltiin aistimusten menetykseksi kivuliaassa alemmassa raajassa.

Lasègue-testi suoritettiin potilaan ollessa selinmakuulla ja kohottaessa alaraajoja 45 asteen kallistukseen asti ilman nilkan dorsifleksiota. Tulosta pidettiin positiivisena, kun potilas tunnisti testin aikana säteilevän kivun esiintymisen tai lisääntymisen 45 asteeseen asti kohotettuun jalkaan. Lasègue-testin tulosten perusteella potilaat jaettiin preoperatiivisesti kahteen ryhmään:

Kirurginen tekniikka

Kaikille potilaille tehtiin tavanomainen mikrodiskektomia subperiosteaalisen lähestymistavan kautta käyttäen 2,5 suurennusluuppia, frontaalista valonlähdettä ja itsestään pidättyvää retraktoria saman kirurgisen tiimin toimesta (AF, OR). Kaikki potilaat pidettiin sairaalassa kivunhoidon vuoksi keskimäärin 24 tuntia leikkauksen jälkeen, ja heitä kannustettiin kävelemään mahdollisimman pian.

Terveyteen liittyviä elämänlaatumittareita

Potilaat arvioitiin validoiduilla mittareilla preoperatiivisesti ja seurannassa 1, 6 ja 12 kuukauden kuluttua. Kliiniset arviointimenetelmät on kuvattu yksityiskohtaisesti toisaalla.5 Potilaat vastasivat kyselylomakkeisiin itse tietokonekyselyjärjestelmää käyttäen ja ilman lääkärin puuttumista asiaan.

HRQoL-mittarit sisälsivät kivun, työkyvyttömyyden, mielialahäiriöiden ja yleisen elämänlaadun arvioinnin. Jalkakivun ja LBP:n voimakkuutta arvioitiin kivun numeerisella arviointiasteikolla (NRS).21 Vammaisuutta mitattiin Oswestryn invaliditeetti-indeksillä.22,23 Elämänlaadun arvioinnissa käytettiin SF-36-lomaketta (Short-form 36, SF-36).24 Mielialahäiriöitä arvioitiin BDI-mittarilla.25

Statistiset analyysit

Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin käyttäen apuvälineenä SPSS 20 -ohjelmaa (SPSS, Chicago, IL). Kategoriset muuttujat esitettiin osuutena. Jatkuville muuttujille tehtiin Kolmogorov-Smirnovin testi normaalijakauman tarkistamiseksi, ja ne esitettiin keskiarvona ja keskihajontana tai mediaanina ja interkvartiiliväleinä jakauman mukaan. Ryhmien väliset vertailevat analyysit tehtiin kategoristen muuttujien osalta Khiin neliö -testillä ja jatkuvien muuttujien osalta tarvittaessa Studentin t-testillä tai Mann-Whitneyn testillä. Varmistaaksemme HRQoL-mittareiden yhden vuoden vaihtelun erottelukyvyn suhteessa Lasègue-merkkiin yksinään tai yhdessä hypoestesian, hyporrefleksian tai pareesin kanssa, laskimme ROC-käyrän (Receiver Operating Characteristic) alapuolisen alueen. ROC-käyrän alle jäävä pinta-ala, joka on suurempi kuin 0,80 tai 0,90, osoittaa sopivaa erottelukykyä kliinisessä kontekstissa; mitä lähemmäs pinta-ala tulee 0,50:tä, sitä suurempi on satunnaisten tulosten todennäköisyys erottelussa.

TULOKSET

Tutkimusjakson aikana hoidettiin kirurgisesti yhteensä 152 peräkkäistä potilasta, joilla oli LDH, johon liittyi neurologinen vajaatoiminta ja iskias. Sisäänottoprosessin aikana 57 potilasta ei täyttänyt sisäänottokriteerejä. (Kuva 1) Tässä tutkimuksessa analysoitiin 95 potilasta, jotka täyttivät sisäänottokriteerit.

Taulukossa 1 on yhteenveto 95 potilaan perusominaisuuksista. Lasègue-merkki todettiin 56,8 %:lla (n = 54) potilaista preoperatiivisessa vaiheessa eikä yhdelläkään postoperatiivisessa vaiheessa. Kahden ryhmän yleisten ominaisuuksien vertailussa ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja iän, oireiden keston ja välilevytyräpitoisuuden suhteen. Naispuolisuus oli yleisempää Lasègue-positiivisessa ryhmässä, samoin kuin hyporefleksian esiintyminen, vaikka motoristen ja sensitiivisten toimintahäiriöiden osuus oli sama molemmissa ryhmissä. Preoperatiivisessa vaiheessa ryhmien välillä ei havaittu eroa HRQoL:n suhteen.

Otoksen HRQoL-mittareiden postoperatiivinen kulku on kuvattu kuvioissa 2-5. Jälkiarvioinneissa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa HRQoL:n suhteen sen suhteen, oliko ennen leikkausta esiintynyt Lasègue-merkki vai ei. Vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen 62,1 prosenttia potilaista ilmoitti vähäisestä toimintakyvyttömyydestä (positiivinen Lasègue-merkki: 66,7 prosenttia; negatiivinen Lasègue-merkki: 56,1 prosenttia), 32,6 prosenttia kohtalaisesta toimintakyvyttömyydestä (positiivinen Lasègue-merkki: 29,6 prosenttia; negatiivinen Lasègue-merkki: 36,6 prosenttia) ja 5,3 prosenttia vaikeasta toimintakyvyttömyydestä (positiivinen Lasègue-merkki: 3,7 prosenttia; negatiivinen Lasègue-merkki: 7 prosenttia).3 %), jotka johtuivat selkärangan toimintahäiriöstä (P = 0,511).

Preoperatiivisen Lasègue-merkin erottelukykyä määritettäessä HRQoL-tulosten vaihtelua vuoden kuluttua postoperatiivisesti pidettiin hyvin vähäisenä. Taulukossa 2 esitetään tutkittujen muuttujien käyrän alle jäävä pinta-ala. Kun Lasègue-merkkiä tutkittiin yhdessä hypoestesian, hyporrefleksian tai pareesin kanssa, tulokset osoittivat edelleen hyvin vähäistä erottelukykyä potilaan raportoimien lopputulosten vaihtelun suhteen.

KESKUSTELU

Tämän prospektiivisen analyysin tarkoituksena oli havaita perinteisen SLR-testin kliininen merkitys hyvien tulosten ennusteena LDH-operaation jälkeen. Potilaiden itse raportoimien HRQoL-tulosten tai neurologisen toipumisen ja Lasègue-merkin esiintymisen välillä ei ollut korrelaatiota leikkausta edeltävänä aikana. Nämä havainnot osoittavat, että tämä perinteinen juuren puristumisen merkki ei ole hyvä ennustaja leikkauksen jälkeiselle paranemiselle, eikä sen puuttumisen pitäisi olla poissulkukriteeri juuren dekompressiolle, kuten aiemmin on raportoitu.12,26

LDH-potilailla Lasègue-koe on positiivinen, kun välilevyn protruusio ärsyttää tai puristaa hermojuurta.27 Tämä manööveri perustuu hermojuuren venyttämiseen selkärangassa, kun se ei pääse liikkumaan vapaasti se aiheuttaa puristusta ja duraalitupen stimulaatiota aiheuttaen kipua.19,20

Lasègue-merkkien esiintyvyys LDH:ta sairastavissa tutkimussarjoissa vaihtelee suuresti vaihdellen 27 %:sta 94 %:iin.15,26 Eroa voi selittää erilaiset määritelmät siitä, mikä olisi positiivinen Lasègue-testi, erityisesti jalan kohoamisen asteen osalta, joten tutkimusten vertailu muodostuu haastavaksi.12,15 Millisdotter ja muut28 osoittivat positiivisen SLR:n 54:llä 58:sta LDH-potilaasta, mutta he pitivät Lasèguen merkkiä positiivisena myös 80 asteen kulmassa. Woertgen ym.26 sen sijaan kuvailivat 38 prosenttia potilaista, joilla Lasègue-merkki oli positiivinen alle 30 asteen kulmassa. Meidän tutkimuksessamme positiivinen Lasègue-merkki todettiin vain 54 potilaalla (56,8 %). Me vakiinnutimme positiivisuuden potilas tunnisti tyypillisen hermojuurikivun enintään 45 asteen kulmassa. Toinen seikka, joka vaikuttaa tämän merkin esiintyvyyden vaihteluun, on sen heikko havaitsijoiden välinen toistettavuus, sillä positiivisen ja negatiivisen yhteneväisyys on 33 % ja 96 %.27 Tutkimuksessamme neurologisen tutkimuksen suoritti järjestelmällisesti samat kaksi kirurgia, mikä vähensi tätä heikon toistettavuuden osuutta.

Kirjallisuudessa on jo todettu, että oireet, merkit ja kuvantamistutkimus jäävät liian heikoiksi, jotta voitaisiin määritellä LDH-kipua sairastavan potilaan todellista tilaa.7,10,13 Yleisesti ottaen ollaan yhtä mieltä siitä, että Lasègue-merkki on erittäin herkkä ja spesifinen merkki kirurgisesti todistetulle välilevyn protruusiolle ja että sen säilyminen postoperatiivisena aikana korreloi epäsuotuisan leikkaustuloksen kanssa.18,27,27 Näistä havainnoista huolimatta on edelleen epäilyksiä tämän merkin ennusteellisesta merkityksestä preoperatiivisessa vaiheessa.12,29,30

Junge ym.12 12 kuukautta kestäneessä prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa seurantaa seurattiin 12 kuukautta, eivät havainneet, että positiivinen Lasègue-merkki preoperatiivisessa vaiheessa ei liittynyt hyvään tai huonoon leikkaustulokseen. Näitä tuloksia tukevat Woergten ym.26 , jotka havaitsivat, että positiivinen SLR-testi (enintään 30 astetta) ei ennustanut hyvää lopputulosta 3 ja 24 kuukautta postoperatiivisesti. Xin ym.20 raportoivat, että kivun jakautuminen SRL-testin aikana mahdollistaa tarkan ennusteen protruusion sijainnista 88,5 prosentilla potilaista, mutta ei sen ennustamista kliinisen lopputuloksen kanssa. Toisissa tutkimuksissa sitä vastoin raportoitiin, että positiivinen Lasègue-merkki preoperatiivisessa vaiheessa on positiivinen ennustaja lopputulokselle.29-31 Tutkimuksemme tulos osoittaa, että potilailla, joilla oli positiivinen tai negatiivinen Lasègue-merkki preoperatiivisesti, näyttäisi olevan samat tulokset kivun, työkyvyttömyyden ja elämänlaadun suhteen postoperatiivisessa vaiheessa. Myöskään analyysit kyseisen merkin erottelukyvystä HRQoL-mittareiden muutosten ennustamisessa vuoden kuluttua postoperatiivisesti eivät osoittaneet hyvää yhteyttä yksinään tai yhdessä muiden hermojuurivaurion kliinisten merkkien kanssa.

YHTEENVETO

Lasègue-merkki on yksi yleisimmistä merkeistä potilailla, joilla on LDH. Erilaiset soveltamismenetelmät vaikeuttavat kuitenkin tutkimusten vertailua ja havaitsijoiden välistä toistettavuutta. Tietojemme mukaan Lasègue-merkki yksinään tai yhdessä muiden neurologisten toimintahäiriöiden kanssa ei ennustanut kliinistä lopputulosta vuoden kuluttua leikkauksesta.

TAKAISINLÄHTEET

Tämä tutkimus on rahoitettu tutkimusapurahoilla AOSpine Latin America 2012-2013.

1. Weber H. Lannerangan välilevytyrä. Kontrolloitu, prospektiivinen tutkimus kymmenen vuoden tarkkailulla. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(2):131-40.

2. Konstantinou K, Dunn K. Sciatica: katsaus epidemiologisiin tutkimuksiin ja esiintyvyysarvioihin. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-72.

3. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Iskiaksen lopputuloksen ennustaminen lyhytaikaisessa seurannassa. Br J Gen Pract. 2002;52(475):119-23.

4. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Diskogeenisen pareesin ennustekriteerit. Eur Spine J. 1994;3(4):214-8.

5. Falavigna A, Righesso O, Teles AR. Avaliação clínica e funcional no pré-operatório de doenças degenerativas da coluna vertebral. Coluna/Columna; 2009;8(3):245-53.

6. Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. Motoristen puutteiden palautuminen lannerangan välilevytyrästä tehdyn mikrodiskektomian jälkeen. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(7):1040-5.

7. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Korrelaatio pysyvän neurologisen vajaatoiminnan ja kliinisen lopputuloksen välillä lannerangan välilevytyrän hoidossa tehdyn mikrodiskektomian jälkeen. Neurokirurgia. 2012;70(2):390-6.

8. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Anamneesin ja fyysisen tutkimuksen diagnostinen arvo potilailla, joilla epäillään välilevytyrästä johtuvaa iskiasta: systemaattinen katsaus. J Neurol. 1999;246(10):899-906.

9. Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P, Malter A, et al. Consensus summary of the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(Suppl 24):75S-8.

10. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM. Laseguen testi: systemaattinen katsaus tarkkuudesta välilevytyrien diagnosoinnissa. Spine (Phila Pa 1976). 2000. 25(9):1140-7.

11. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Mitä anamneesi ja fyysinen tutkimus voivat kertoa alaselkäkivusta? JAMA.1992;268(6):760-5.

12. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Lannerangan välilevyleikkauksen huonojen ja hyvien tulosten ennustajat. Prospektiivinen kliininen tutkimus ja suositukset seulonnasta huonojen tulosten välttämiseksi. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(4):460-8.

13. Falavigna A, Righesso Neto O, Bossardi J, Hoesker T, Gasperin PC, Silva PG, et al. Qual a relevância dos sinais e sintomas no prognóstico de pacientes com hérnia de disco lombar? Coluna/Columna. 2010;9(2):186-92.

14. Forst JJ. Contribution a l’etude de la sciatique . Paris: Faculte de Medecine; 1881.

15. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S. Iskiaksen oireet ja merkit sekä niiden yhteys lannerangan välilevytyräalueen paikallistamiseen. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):88-92.

16. Lewis PJ, Weir BK, Broad RW, Grace MG. Pitkäaikainen prospektiivinen tutkimus lumbosakraalisesta diskektomiasta. J Neurosurg, 1987;67(1):49-53.

17. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Lannerangan diskektomian seitsemän ja 20 vuoden väliset tulokset. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(22):2313-7.

18. Jonsson B, Stromqvist B. Jatkuvan positiivisen suoran jalan nostotestin merkitys lannerangan välilevyleikkauksen jälkeen. J Neurosurg. 1999;91(Suppl 1):50-3.

19. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. Systemaattinen katsaus passiivisesta suoran jalan nostotestistä alaselkäkivun diagnostisena apuvälineenä (1989-2000). Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):E388-95.

20. Xin SQ, Zhang QZ, Fan DH. Suoran jalan nostotestin merkitys lannerangan alaosan välilevyprotruusion diagnostiikassa ja kliinisessä arvioinnissa. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(4):517-22.

21. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Tutkimukset kipua arvioivilla asteikoilla. Ann Rheum Dis. 1978;37(4):378-81.

22. Rodiek SO. Radiologe. 2001;41(11):976-86.

23. Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Oswestryn työkyvyttömyysindeksin brasilianportugalinkielisen version kehittäminen: kulttuurienvälinen mukauttaminen, luotettavuus ja validiteetti. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(4):481-6.

24. Ware JE Jr, Sherbourne CD. MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Käsitteellinen viitekehys ja kohteiden valinta. Med Care. 1992;30(6):473-83.

25. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.

26. Woertgen C, Rothoerl RD, Breme K, Altmeppen J, Holzschuh M, Brawanski A. Variability of outcome after lumbar disc surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(8):807-11.

27. van den Hoogen HJ, Koes BW, Devillé W, van Eijk JT, Bouter LM. Laseguen merkin havaitsijoiden välinen toistettavuus potilailla, joilla on alaselkäkipua yleislääkärin vastaanotolla. Br J Gen Pract. 1996;46(413):727-30.

28. Millisdotter M, Stromqvist B, Jonsson B. Proksimaalinen neuromuskulaarinen haitta lannerangan välilevytyrässä: prospektiivinen kontrolloitu tutkimus. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(12):1281-9.

29. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. Lannerangan välilevytyräleikkauksen tulos. I. 4-17 vuoden seuranta painottaen somaattisia näkökohtia. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(12):1418-22.

30. Herron LD, Turner J. Potilaan valinta lannerangan laminaektomiaan ja diskektomiaan tarkistetun objektiivisen luokitusjärjestelmän avulla. Clin Orthop Relat Res. 1985;(199):145-52.

31. Abramovitz JN, Neff SR. Lumbar disc surgery: Results of the Prospective Lumbar Discectomy Study of the Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurosurgery. 1991;29(2):301-7.