Prostataspesifisen antigeenin (PSA) seulonta otettiin laajalti käyttöön lähes 30 vuotta sitten, ja vaikka se on hyödyttänyt monia miehiä, sillä on edelleen luontaisia haittoja. Herkkyyden rajoitukset ovat johtaneet tarpeettomiin eturauhasen biopsioihin ja kliinisesti merkityksettömän eturauhassyövän (PCa) havaitsemiseen. PSA-seulonta aloitettiin 1990-luvulla, mikä lisäsi PCa:n esiintyvyyttä, kun yhä useammalla miehellä diagnosoitiin varhaisemmassa vaiheessa oleva tauti.1 Seulonnan sivuvaikutuksena diagnosoitiin yhä useampi matalan riskin ja usein indolentti tauti, mikä johti ylihoitoon ja sitä seuranneeseen lisääntyneeseen sairastuvuuteen. Ylihoidosta mahdollisesti aiheutuvien haittojen ja kahdesta suuresta seulontatutkimuksesta saatujen ristiriitaisten tulosten vuoksi Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palveluiden työryhmä (USPSTF) antoi PCa-seulonnalle vuonna 2012 suosituksen ”D”. 2-4 Nettotuloksena oli seulonnan yleistymisen väheneminen, ja paikallisen PCa-taudin ilmaantuvuus väheni 7,5 prosenttia, mutta metastaattisen taudin ilmaantuvuus lisääntyi 1,4 prosenttia. 5 USPSTF:n vuoden 2012 päätöksestä kiisteltiin, sillä sekä lääkärit että heidän potilaansa pitivät suositusta ristiriitaisena. Yksittäiset seulontakäytännöt ovat jatkuneet, vaikka käytännöt ovatkin hyvin vaihtelevia.6,7 Vuonna 2017 USPTSF julkaisi alustavan arvosanan ”C” suosituksen, jossa mainitaan lukuisia syitä, joiden vuoksi lääkäreiden tulisi keskustella seulonnasta sopivien ehdokkaiden kanssa.8 Näihin syihin kuuluivat muun muassa European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) -tutkimuksen havainto, jonka mukaan seulonnasta on edelleen hyötyä 55-69-vuotiaille, aktiivisen seurannan lisääntynyt käyttö ylihoidon riskin pienentämiseksi ja seulonnan tarve niillä, joilla on suurin riski sairastua PCa-tautiin, kuten afroamerikkalaisilla ja miehillä, joilla on suvussa PCa-tautia. Sekä lääkäreiden että potilaiden keskuudessa vallitseva kiista ja hämmennys PSA-seulonnasta korostaa tarvetta löytää parempi menetelmä PCa-seulontaan.

Multiparametrinen magneettikuvaus

Multiparametrinen magneettikuvaus (mpMRI) on lisätutkimus, joka olisi sisällytettävä kohonneen PSA-arvon omaavien potilaiden työstöön, jotta voidaan paitsi sulkea pois kliinisesti merkittävä tauti ja siten välttää biopsia, myös ohjata biopsiat kohti leesioita, mikä parantaa biopsian tehoa ja lisää kliinisesti merkittävän taudin havaitsemisastetta.

Vaikka eturauhasen mpMRI on kliinisesti hyödyllinen kuvantamismenetelmä, jonka avulla lääkärit voivat visualisoida eturauhasen epäilyttävät leesiot, sillä on luontaisia rajoituksia, kuten vaikeus visualisoida pieniä kasvaimia (<0,5 ml) ja usein leesioiden koon aliarvioiminen. Silti mpMRI on edelleen tehokas diagnostinen väline. Metaanalyysissä tutkimuksista, joissa tarkasteltiin mpMRI:n tarkkuutta PCa:n havaitsemisessa, todettiin, että herkkyys on 44-87 % ja negatiivinen ennustearvo 92-94 %. 9-11 Eturauhasen sisällä olevien vaurioiden parempi visualisointi johti fuusiobiopsia-alustajärjestelmien kehittämiseen, minkä ansiosta urologit voivat yhdistää reaaliaikaisen ultraäänitutkimuksen (US) ja aiemmin välimuistiin tallennetut mpMRI-kuvat ja kohdistaa ne helpommin epäilyttäviin vaurioihin. Tätä lähestymistapaa käyttäen Siddiqui et al. vertasivat 1003 miestä käsittävässä prospektiivisessa tutkimuksessa systemaattisia biopsioita fuusio-ohjattuihin biopsioihin ja havaitsivat, että biopsioiden välillä vallitsi yhteneväisyys 69 prosentissa tapauksista.12 Vielä tärkeämpää oli se, että kliinisesti merkityksettömän taudin havaitseminen väheni 17 prosentilla, mutta korkean riskin taudin havaitseminen lisääntyi 30 prosentilla samanaikaisesti.12 Useista tutkimuksista tehdyssä meta-analyysissä, jossa verrattiin TRUS-ohjattuja biopsioita ja MRI-fuusiobiopsioita, todettiin, että PCa-taudin yleinen havaitsemisaste oli samankaltainen, mutta fuusiobiopsioiden herkkyys (91 %) merkittävän PCa-taudin havaitsemisessa oli parempi, kun taas matalan riskin PCa-taudin havaitsemisessa vältyttiin melkein kaksi kertaa TRUS-ohjattuja biopsioita paremmin. 13 Lisäksi on osoitettu, että kohdennetut biopsiat toimivat paremmin kuin transrektaalisen ultraäänen (TRUS) biopsiat kaikilla PSA-arvoilla. 14 Shakirin ym. tutkimuksessa, johon osallistui sekä biopsiakäyttäytymiskyvyttömiä miehiä että miehiä, joilla oli aiemmin tehty negatiivisia biopsioita, kohdennetut biopsiat paransivat systemaattisia biopsioita kaikilla PSA-arvoilla, ja parannusaste nousi PSA-arvon kasvaessa.15 Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että mpMRI/US-fuusiobiopsioista on hyötyä pelkkiin TRUS-biopsioihin nähden, mukaan luettuna se, että niiden avulla voidaan diagnosoida entistä paremmin kliinisesti merkittävät sairaudet. Tämän tekniikan avulla urologit voivat edelleen vastata USPSTF:n alun perin vuonna 2012 esittämään kritiikkiin.

Vaikka mpMRI:n hyödyllisyys biopsioiden ohjaamisessa ja parantamisessa on jo osoitettu, sen roolista PCa:n seulonnassa ei ole päästy yksimielisyyteen. Tätä silmällä pitäen PROMIS-tutkimuksessa pyrittiin selvittämään, oliko mpMRI parempi kuin TRUS-ohjatut systemaattiset 12-ydinbiopsiat merkittävän PCa-taudin havaitsemisessa PSA:lla tehdyn alkuseulonnan jälkeen. Tähän monikeskustutkimukseen osallistui 576 biopsiakäyttäytymiskyvytöntä miestä, joilla epäiltiin syöpää kohonneen PSA-arvon, epänormaalin digitaalisen peräsuolentutkimuksen tai sukuhistorian perusteella. Ilmoittautumisen jälkeen kaikille potilaille tehtiin 1,5 Teslan mpMRI-kuvaus, johon sisältyi sekä tavanomainen 10-12 ydintä sisältävä TRUS-biopsia että 5 mm:n välein tehdyt eturauhasen mallinnusbiopsiat (template prostate mapping, TPM), jotka olivat syövän havaitsemisen kultainen standardi.16 Tarkasteltaessa TPM-biopsioita tässä kohortissa syövän havaitsemisen kokonaisprosentti (CDR) oli 71 % (408 miestä). Sekä mpMRI- että TRUS-biopsioiden herkkyyden ja spesifisyyden määrittämiseksi kirjoittajat määrittelivät kliinisesti merkittävän syövän useilla eri tavoilla: Gleason Score (GS) ≥ 4+3 tai syövän ydinosan pituus ≥ 6 mm (n=230), GS ≥ 3+4 tai syövän ydinosan pituus ≥ 4 mm (n=331) tai mikä tahansa GS ≥ 3+4 (n= 308).16 Ennustuskyvyissä havaittiin merkittäviä eroja verrattaessa mpMRI:tä TRUS-biopsioihin, jotka ovat nykyisin käytössä oleva hoitostandardi. Herkkyys- ja spesifisyysasteet olivat MPMRI:n osalta 87 %-93 % ja 41 %-47 % CS-taudin havaitsemiseksi verrattuna 48 %-60 % ja 96 %-99 % TRUS-biopsian osalta. Negatiivinen (NPV) ja positiivinen ennustearvo (PPV) kliinisesti merkittävän taudin varalta käytettäessä mpMRI:tä seulontatyökaluna vaihtelivat 72 %-89 %:n ja 51 %-69 %:n välillä, ja korkein NPV todettiin käytettäessä kliinisesti merkittävän taudin tiukinta määritelmää (GS ≥ 4+3).16 Verrattaessa näitä arvoja TRUS-biopsiaan NPV- ja PPV-arvot vaihtelivat 63 %-74 %:n välillä ja 90 %-99 %:n välillä.16 Tämä tutkimus osoitti mpMRI:n selkeän edun kliinisesti merkittävän taudin poissulkemisessa, erityisesti kun merkitsevyyden kriteereitä tiukennettiin. Kaikki tämä viittaa siihen, että seulonta mpMRI:n avulla voitaisiin mahdollisesti välttää tarpeettomia biopsioita. Kirjoittajat ennustivat, että jos vain ne miehet, joiden kuvantamislöydökset olivat positiivisia (Likertin pistemäärä ≥ 3), otettaisiin biopsia, 158 (27 %) miestä säästyisi biopsialta.16 Lisäksi havaittujen kliinisesti merkityksettömien syöpien määrä vähenisi 5-21 % ja merkittävien syöpien havaitseminen lisääntyisi jopa 18 %:lla, olettaen, että mpMRI:n tuloksena saataisiin fuusiobiopsioita, joissa syövän havaitsemisprosentti olisi samankaltainen kuin mallikartoituksen yhteydessä tehdyissä fuusiobiopsioissa.16

Lisäselvityksissä on myös selvitetty, mikä on MPMRI:n nettonykyarvo. Tutkimuksessa, jossa tutkittiin 100 histologisesti kartoitettua radikaalia eturauhasen poistonäytettä, 99/100 potilaalla oli leesioita, jotka tunnistettiin preoperatiivisessa mpMRI:ssä. 10 Kun näytteitä kuitenkin tarkasteltiin leesiokohtaisesti, 26 (16 %) kaikista leesioista (kaikki GS ≥ 3+4) jäi huomaamatta.10 Toisessa tutkimuksessa, jonka tekivät Rais-Bahrami ja muut, arvioitiin mpMRI:n kliinistä hyötyä PSA-seulonnan lisänä, ja todettiin, että verrattuna pelkkään PSA:han mpMRI:n lisääminen lisäaineena lisäaineena lisäaineena kasvatti käyrän alle jäävän pinta-alan (AUC, area under the curve) 0,66:stä 0,80:een, kun havaittiin minkä tahansa GS:n PCa-taudit millä tahansa GS-arvolla koepalaa ottavilla biopsiakyvyttömillä miehillä17 . Koska sekä USPSTF että urologit ovat olleet huolissaan PSA-seulonnan puutteellisesta herkkyydestä, mpMRI:n lisäämisestä on tullut arvokas testi herkkyyden lisäämiseksi ja siten tämän ongelman ratkaisemiseksi.

Säästämällä miehet tarpeettomilta eturauhasen biopsioilta vältetään komplikaatiot, joita toimenpiteeseen voi liittyä, sekä vältetään matala-asteisen taudin diagnosointi. Näin ollen välttämällä biopsiaa miehet eivät joudu eturauhasen biopsian yleisten sairauksien (esim. hematuria, välilihan/peräsuolen epämukavuus tai virtsanpidätyskyvyttömyys) ja mahdollisesti kuolemaan johtavien infektiokomplikaatioiden, kuten sepsiksen, riskin kohteeksi. Steenselsin ym. vuonna 2011 julkaisemassa tutkimuksessa todettiin, että kuuden edellisen vuoden tietoihin verrattuna fluorokinoloniresistentin Escherichia coli -bakteerin esiintyvyys oli kasvanut 22 %:iin ja infektiokomplikaatioiden vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden osuus oli kolminkertaistunut 3 %:iin.18 Haittatapahtumia todettiin vain 44 miehellä, joista 8:lla (1 %) oli sepsis ja 58:lla (10 %:lla) virtsanpidätyskohtaus.

Eturauhasen mpMRI:n avulla urologeilla on tehokas väline, jonka avulla he voivat ohjata paitsi biopsian ottamisen ajankohtaa myös biopsiakohtaa. Huolimatta siitä, että se tarjoaa suuremman tarkkuuden syöpämuutosten havaitsemisessa, käydään keskustelua siitä, milloin ja miten mpMRI-kuvaus sisällytetään kliiniseen käytäntöön mpMRI:n alkukustannusten vuoksi. Tällä hetkellä sekä urologian että radiologian asiantuntijat suosittelevat mpMRI:tä ja fuusiobiopsiaa potilaille, joiden aiempi systemaattinen biopsia on ollut negatiivinen ja joiden PSA-arvo on edelleen nousussa tai joilla epäillään PCa:ta.19 Suurin haittapuoli mpMRI:n seulonnassa ovat kustannukset. Monet urologit ja terveydenhuoltopolitiikan asiantuntijat ovat kyseenalaistaneet sen, onko alustava mpMRI kustannustehokkaampi vai ei, koska sillä löydetään kliinisesti merkittävämpi syöpä ja vältetään jatkuva ja tarpeeton puuttuvan syövän tutkiminen. Faria et al. käyttivät PROMIS-tutkimukseen kuuluvan kohortin sekä kliinisesti merkittävän että merkityksettömän taudin CDR:ää tarkastellakseen sekä lyhyen että pitkän aikavälin kustannuksia, joita aiheutuu alkuvaiheen mpMRI-tutkimuksesta potilaille, joilla on kohonnut PSA-arvo. 20 Näiden potilaiden avulla sovellettiin kustannusten ja elämänlaadun mallintamista kustannustehokkaimman strategian määrittämiseksi elämänlaatuvuotta kohden.20 Paikallisen ja metastaattisen taudin ennustetut tulokset ja kustannukset arvioitiin PIVOT- ja STAMPEDE-tutkimuksissa saatujen tietojen perusteella.20-22 Malliin mallinnettiin useita mpMRI:n ja biopsian sekvenssireittejä, jotta maksimoitaisiin kliinisesti merkittävän taudin CDR-arvot ja samalla rajattaisiin kustannuksia. Kun maksimoitiin elämänlaatuvuodet (QALY) yksikköhintaa kohti, analyysissä todettiin, että kustannustehokkainta oli tehdä aluksi mpMRI-tutkimus ja sen jälkeen enintään kaksi fuusiobiopsiaa. Tätä algoritmia käyttäen 85 prosenttia kaikista kliinisesti merkittävistä kasvaimista diagnosoitaisiin. Tämä kustannusanalyysi on samankaltainen kuin toinen de Rooijin ja muiden tekemä mallinnustutkimus. Kirjoittajat tutkivat hypoteettisen potilaan, jolla oli kohonnut PSA-arvo (> 4 ng/ml), alkuvaiheen ja jatkotutkimuksen kustannuksia sekä mahdollisen myöhemmän PCa:n hoidon kustannuksia olettaen, että potilaalle oli tehty etukäteen mpMRI-kuvaus, johon kuului fuusiobiopsia, ja että potilaalle oli tehty tavanomainen tutkimustoimenpide, jossa käytettiin systemaattista TRUS-biopsiaa, verrattuna tavanomaiseen tutkimukseen, jossa käytettiin järjestelmällistä TRUS-biopsiaa.23 Tässä tutkimuksessa todettiin, että alustavan mpMRI-tutkimuksen ja tavanomaisen TRUS-biopsian kustannukset olivat lähes samansuuruiset (2423 euroa vs. 2392 euroa).23 Kun QALY-arvot kuitenkin mukautettiin, alustava mpMRI-tutkimus oli kustannustehokkaampi. 23

Toinen este eturauhasen mpMRI:n laajamittaiselle käytölle seulonnassa on se, että sekä radiologit että urologit tarvitsevat erityiskoulutusta voidakseen suorittaa ja tulkita mpMRI:n tarkasti. Erikoiskoulutusta tarvitaan laadukkaan magneettikuvauksen saamiseksi oikein, indeksivaurioiden ja Gleasonin pisteytyksen määrittämiseksi sekä kasvavan luottamuksen kehittämiseksi tiettyjen kasvainten sijaintien tunnistamiseksi eturauhasen sisällä. 24 Kokemattomien lukijoiden vaihtelua voidaan havaita, kun potilaat ohjataan tertiäärikeskuksiin, joissa on erikoistuneita uroradiologeja. Hansenin ym. tutkimus osoitti, että keskusten välisiä erimielisyyksiä esiintyi 54 prosentissa tapauksista.25 Kokeneemmat uroradiologit vähensivät leesioiden ylilukemista, mikä paransi mpMRI:n NPV- ja PPV-arvoja.25 Onneksi mpMRI:n tulkintaan erikoistuneen koulutuksen jälkeen havaitsijoiden välinen yhteisymmärrys on hyvä, ja se paranee entisestään käytettäessä Prostate Imaging and Reporting Data Systems, version 2 (PI-RADSv2) -pisteytysjärjestelmää.26 Tämä raportoinnin luotettavuus on osoitettu PROMIS-tutkimuksessa, jossa mpMRI-raporttien välinen yksimielisyys oli 80 prosenttia.16

Yhteenveto

Vaikka asiantuntijat suosittelevatkin jo nyt mpMRI:tä potilaille, joilla on jatkuva syöpäepäily ja aiempi biopsia on ollut negatiivinen, näyttäisi siltä, että mpMRI:n ottamisesta mukaan PSA-testien seulontatutkimukseen biopsia-alttiilla potilailla on huomattavia etuja. Samalla urologit välttävät matala-asteisen PCa-taudin ylidiagnosointia ja hoitoa ja välttävät myös toimenpidekomplikaatioita vähentämällä TRUS-biopsioita. PROMIS-tutkimuksen tulokset osoittavat, että mpMRI:n avulla voidaan sulkea pois kliinisesti merkittävä tauti huomattavasti paremmin kuin järjestelmällisellä biopsialla. Etukäteen tehtävällä mpMRI-kuvauksella voidaan sulkea pois korkea-asteinen tauti suurimmalla osalla miehistä ja säästää heidät tarpeettomilta biopsioilta, ja lisäksi miehille, joilla on viitteitä PCa-taudista, voidaan tehdä kohdennettu magneettikuvaus/US-fuusiobiopsia tavanomaista TRUS-kuvausta tarkemmin. Etukäteen tehtävää mpMRI-kuvausta on aina vastustettu kustannusten vuoksi. Useat mallinnustutkimukset ovat nyt kuitenkin osoittaneet, että kun elämänlaatu otetaan huomioon, etukäteis-mpMRI on kustannustehokkaampi, kun otetaan huomioon korkea-asteisen taudin ohi menneen taudin kustannukset. Nämä tutkimukset osoittavat, että mpMRI:n sisällyttäminen seulontaprotokollaan niiden potilaiden osalta, joilla on kohonnut PSA-arvo tai joilla epäillään PCa:ta, tukee näyttöä paremman diagnoosin saamiseksi sekä ennen kohdennettua biopsiaa että sen aikana. Negatiivisten mpMRI-tutkimusten pitäisi estää eturauhasen biopsia, koska merkittävän taudin saanto on vähäinen ja jotta vältettäisiin infektiokomplikaatioiden kasvava määrä.

Authors

Jonathan B. Bloom, MD1

Graham R. Hale, BS1

Samuel A. Gold, BA1

Kareem N. Rayn, BS1

Vladimir Valera, MD1

Bradford J. Wood, MD3

Baris Turkbey, MD2

Peter L. Choyke, MD2

Peter A. Pinto, MD1

1Urologic Oncology Branch, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD

2Molecular Imaging Program, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD

3Center for Interventional Oncology, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD

Kirjoittaja: Peter A. Pinto, MD, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland. Sähköpostiosoite: [email protected]

1. Cooperberg MR, Lubeck DP, Meng MV, et al. The changing face of low-risk prostate cancer: trends in clinical presentation and primary management. J Clin Oncol. 2004;22:2141-2149.

2. Moyer VA, Force USPST. Eturauhassyövän seulonta: U.S. Preventive Services Task Force -työryhmän suosituslausunto. Ann Intern Med. 2012;157:120-134.

3. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ ym. Seulonta ja eturauhassyöpäkuolleisuus: eurooppalaisen eturauhassyövän seulontatutkimuksen (ERSPC) tulokset 13 vuoden seurannassa. Lancet. 2014;384(9959):2027-2035.

4. Pinsky PF, Prorok PC, Yu K, et al. Extended mortality results for prostate cancer screening in the PLCO trial with median follow-up of 15 years. Cancer. 2017;123:592-599.

5. Houston KA, King J, Li J, Jemal A. Eturauhassyövän ilmaantuvuuden ja eturauhaspesifisen antigeenin seulonnan yleisyyden suuntaukset sosioekonomisen aseman ja alueiden mukaan Yhdysvalloissa 2004-2013. J Urol. 2017; published online ahead of print.

6. Squiers LB, Bann CM, Dolina SE, et al. Prostataspesifisen antigeenin testaus: miesten vastaukset vuoden 2012 suositukseen seulontaa vastaan. Am J Prev Med. 2013;45:182-189.

7. Hutchinson R, Akhtar A, Haridas J, et al. Testing and referral patterns in the years surrounding the US Preventive Services Task Force recommendation against prostate-specific antigen screening. Cancer. 2016;122:3785-3793.

8. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ. The US Preventive Services Task Force 2017 Draft Recommendation Statement on Screening for Prostate Cancer: An Invitation to Review and Comment. JAMA. 2017;317:1949-1950.

9. Futterer JJ, Briganti A, De Visschere P, et al. Can clinically significant prostate cancer be detected with multiparametric magnetic resonance imaging? Systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Eur Urol. 2015;68:1045-1053.

10. Borofsky S, George AK, Gaur S, et al. What are we missing? Väärän negatiiviset syövät eturauhasen moniparametrisessa MR-kuvantamisessa. Radiology. 2017:152877.

11. Vargas HA, Hotker AM, Goldman DA, et al. Päivitetyt eturauhasen kuvantamisen raportointi- ja tietojärjestelmän (PIRADS v2) suositukset kliinisesti merkittävän eturauhassyövän havaitsemiseksi multiparametrisen magneettikuvauksen avulla: kriittinen arviointi käyttäen kokopatologiaa vertailustandardina. Eur Radiol. 2016;26:1606-1612.

12. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B, et al. Comparison of MR/ultrasound fusion-guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the diagnosis of prostate cancer. JAMA. 2015;313:390-397.

13. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, et al. Magneettiresonanssikuvauksella kohdennettu biopsia voi parantaa merkittävän eturauhassyövän havaitsemisen diagnostista tarkkuutta verrattuna tavanomaiseen transrektaaliseen ultraääniohjattuun biopsiaan: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Eur Urol. 2015;68:438-450.

14. Shakir NA, George AK, Siddiqui MM, ym. et al. Eturauhaspesifisen antigeenin kynnysarvojen tunnistaminen kliinisesti merkittävän eturauhassyövän havaitsemisen optimoimiseksi magneettikuvaus/ultraääni-fuusio-ohjatulla biopsialla. J Urol. 2014;192:1642-1648.

15. Raskolnikov D, George AK, Rais-Bahrami S, et al. Multiparametrinen magneettikuvaus ja kuvaohjattu biopsia eturauhassyövän siemennesteen invaasion havaitsemiseksi. J Endourol. 2014;28:1283-1289.

16. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet. 2017;389(10071):815-822.

17. Rais-Bahrami S, Siddiqui MM, Vourganti S, ym. biparametrisen magneettikuvauksen (MRI) diagnostinen arvo eturauhassyövän eturauhaspesifisen antigeenin (PSA) lisäaineena eturauhassyövän havaitsemisessa miehillä, joilla ei ole aiempia biopsioita. BJU Int. 2015;115:381-388.

18. Steensels D, Slabbaert K, De Wever L, et al. Fluorokinoloniresistentti E. coli suolistofloorassa potilailla, joille tehdään transrektaalinen ultraääniohjattu eturauhasen biopsia – pitäisikö meidän arvioida uudelleen antibioottiprofylaksiakäytäntömme? Clin Microbiol Infect. 2012;18:575-581.

19. Rosenkrantz AB, Verma S, Choyke P, et al. Prostatan magneettikuvaus ja magneettikuvauksella kohdennettu biopsia potilailla, joilla on aiempi negatiivinen biopsia: AUA:n ja SAR:n konsensuslausunto. J Urol. 2016;196:1613-1618.

20. Faria R, Soares MO, Spackman E, et al. Optimising the diagnosis of prostate cancer in the era of multiparametric magnetic resonance imaging: Prostate MR Imaging Study (PROMIS) -tutkimukseen perustuva kustannusvaikuttavuusanalyysi. Eur Urol. 2017; published online ahead of print.

21. James ND, Spears MR, Clarke NW, et al. Survival with newly diagnosed metastatic prostate cancer in the ”Docetaxel Era”: Data from 917 patients in the control arm of the STAMPEDE trial (MRC PR08, CRUK/06/019). Eur Urol. 2015;67:1028-1038.

22. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012;367:203-213.

23. de Rooij M, Crienen S, Witjes JA ym. Magneettikuvauksen (MR) ja MR-ohjatun kohdennetun biopsian kustannusvaikuttavuus verrattuna systemaattiseen transrektaaliseen ultraääniohjattuun biopsiaan eturauhassyövän diagnosoinnissa: mallinnustutkimus terveydenhuollon näkökulmasta. Eur Urol. 2014;66:430-436.

24. Garcia-Reyes K, Passoni NM, Palmeri ML, et al. Eturauhassyövän havaitseminen moniparametrisella magneettikuvauksella (mpMRI): Erityisen lukijakoulutuksen vaikutus indeksi- ja eturauhassyöpädiagnoosin tarkkuuteen ja luotettavuuteen. Abdom Imaging. 2015;40:134-142.

25. Hansen NL, Koo BC, Gallagher FA, et al. Comparison of initial and tertiary centre second opinion reads of multiparametric magnetic resonance imaging of the prostate prior to repeat biopsy. Eur Radiol. 2017;27:2259-2266.

26. Purysko AS, Bittencourt LK, Bullen JA, et al. Accuracy and interobserver agreement for Prostate Imaging Reporting and Data System, Version 2, for the characterization of lesions identified on multiparametric MRI of the prostate. AJR Am J Roentgenol. 2017;209:339-349.