Esittely
Pectoralis major -jänteen repeämä on harvinainen olkapäävamma, jota esiintyy tavallisimmin painonnostajilla. Tätä vammaa nähdään yhä säännöllisemmin, koska terveellisiä elämäntapoja korostetaan yhä enemmän.
Kliinisesti merkityksellinen anatomia
Pectoralis major -lihas on erittäin voimakas olkapäälihas toiminnassaan – olkapään adduktorina, sisäkiertäjänä ja olkaluun fleksorina. Pectoralis major -lihaksen alkulähteisiin kuuluvat solisluu, rintalasta, kylkiluut ja ulkoinen vino lihaskalvo sekä kuuden ensimmäisen kylkiluun rusto.Pectoralis-jänteen kiinnittyminen olkaluuhun tapahtuu siten, että lihas kiertyy itseensä niin, että jänteen alimmat kuidut kiinnittyvät korkeimpaan kohtaan olkaluuta.Wolfe ym. ovat aiemmin osoittaneet, että tämä kiinnittyminen johtaa merkittävään jännitykseen pectoralis-lihaksen alempaan osuuteen ja altistaa tämän osuuden repeytymiselle, kun sitä venytetään ja kuormitetaan. Wolfe ja kollegat mittasivat yksittäisten pectoralis-lihaksen kuitujen ekskursiota seitsemästä eri kohdasta pitkin lihaksen lähtökohtaa käyttämällä hienolankoja, jotka oli kytketty humeruksen insertioon ja asteikkomittareihin. pectoralis major -lihaksen alemmat kuidut pidentyivät suhteettomasti humeruksen viimeisten 30 asteen ojennuksen aikana. Tämä kiinnitysjärjestely voi johtaa siihen, että osittaiset repeämät ovat paljon yleisempiä kuin täydelliset repeämät.
Vammamekanismi
Vaikka pectoralis-jänteen repeämiä nähdään yleisimmin painonnostossa, repeämiä on raportoitu myös monissa muissa urheilulajeissa, kuten nyrkkeilyssä, jalkapallossa, rodeossa, vesihiihdossa ja painissa.Nämä vammat esiintyvät yleisemmin potilailla toisesta neljännelle elinvuosikymmenelle.Tähän mennessä tämä repeämä on täysin miesvaltainen urheiluvamma, eikä ole edes yhtä ainoaa tapaustutkimusraporttia naisurheilijoiden vammasta.
Kliininen esittely
Pectoralis-jänteen repeämän diagnosointi ei yleensä ole hankalaa. Potilaat kertovat usein tehneensä maksimaalisen noston tai ponnistuksen ja tunteneensa, että olkapäässä on jotakin, joka antaa periksi tai repeää; samalla kun vammaan liittyy usein kuuluva ”napsahdus” tai ”poksahdus”. Sen jälkeen seuraa lievää turvotusta ja usein verenpurkaumia. Mustelmia voi näkyä rintakehän etureunan sivuseinämässä tai käsivarren etuosassa. Kipu ei yleensä ole voimakasta. Fysikaalisessa tutkimuksessa havaitaan, että anteriorinen axil-lary-taitos on hävinnyt ja rintalihaksen ääriviivat ovat normaalit. Jos potilasta pyydetään painamaan kädet yhteen ”rukousasennossa”, mikä saa aikaan isometrisen supistuksen, rintakehän seinämän epäsymmetria paljastuu. Tämä epäsymmetria voidaan helposti varmistaa etsimällä nännin mediaalista liikettä rintakehän seinämässä.Usein rintalihaksen mediaalisen liikkeen kohdalla on selvä epämuodostuma tai onkalo. Voiman menetys on erityisen huomattavaa käsivarren sisärotaatiossa, kun testi tehdään neutraaliasennossa. Perinteisessä luokittelujärjestelmässä pectoralis major -lihaksen repeämät jaetaan kolmeen pääluokkaan, jotka vaihtelevat ruhjeesta osittaiseen tai täydelliseen repeämään. Täydelliset repeämät jaetaan edelleen anatomisen sijainnin mukaan, olipa kyseessä sitten lihaksen lähtökohta, lihaksen vatsa, lihaksen ja jänteen liitoskohta tai jänteen kiinnityskohta.
Diagnostiset menetelmät
- Röntgenkuvaus
- Magneettikuvaus (MRI) voi olla erityisen hyödyllinen, jos epäillään osittaista repeämää
Hoito / toimenpiteet
Konservatiivinen hoito
Historiallisesti ei-operatiivista hoitoa on puollettu iäkkäämmille tai liikuntaa harrastaville henkilöille tai henkilöille, joilla on puutteellinen repeämä. Wolfe et al. ovat raportoineet jopa 26 %:n menetyksen huippuvääntömomentissa ja 39,9 %:n vajeen olkapään adduktiossa korjaamattomissa repeämissä. Lisäksi lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että täydellisen pectoralis-jänteen repeämän kirurgisella hoidolla on selkeä etu voiman lisääntymisen suhteen verrattuna ei-operatiiviseen hoitoon, erityisesti urheilijoilla.
Postoperatiivinen kuntoutus
Koska ei ole julkaistu tutkimuksia, joissa käsiteltäisiin pectoralis major -jänteen korjauksen rasitusominaisuuksia, ei täysin tiedetä, kuinka paljon rasitusta tämä kudos voi sietää ennen repeytymistä tai kompromissia leikkauksen jälkeisessä potilastyössä.Tämän vuoksi leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen pehmytkudosten paranemisajat pectoralis-jänteen korjauksen jälkeen perustuvat kliiniseen vaikutelmaan ja kokemusperäiseen näyttöön näiden urheilijoiden hoidossa. Lisäksi voidaan tehdä joitakin yleisiä oletuksia, jotka perustuvat aiempaan kirjallisuuteen, joka liittyy pehmytkudosten paranemiseen muiden yleisten jänteiden, kuten kiertäjäkalvosimen ja akillesjänteen, repeämien korjauksissa.
Kuten useimmissa leikkauksen jälkeisissä kuntoutustoimenpiteissä, pectoralis major -jännerepeämän korjauksen perimmäisiä tavoitteita ovat:
- korjattujen pehmytkudosten rakenteellisen eheyden säilyttäminen;
- täyden toiminnallisen liikelaajuuden (ROM) asteittainen palauttaminen;
- täyden dynaamisen lihaskontrollin ja stabiliteetin palauttaminen tai parantaminen;
- täydellisen ja rajoittamattoman yläraajan toimintakyvyn palauttaminen, mukaan lukien päivittäiset elintoiminnot ja vapaa-ajan toiminnot ja urheilu- ja urheilutoiminta.
Perimmäisenä tavoitteena on palauttaa potilas haluamalleen toimintakyvylle mahdollisimman nopeasti ja turvallisesti.
Välitön postoperatiivinen vaihe (0-2 viikkoa)
- Suojata paranevaa korjattua kudosta
- Vähentää kipua ja tulehdusta
- Valmistaa rajoitettu liikelaajuus
- Ei harjoittelua ennen 2. viikon loppua
- Sling-immobilisaatio 2 viikkoa
- Passiivinen lepo täydet 2 viikkoa
- Mahdollistaa pehmytkudosten paranemisen keskeytymättömän alkamisen
- Mahdollistaa akuutin tulehdusreaktion normaalin kulun
- Lisää vähitellen ROM:ia
- Edistää korjatun kudoksen paranemista
- Vahvistaa lihasatrofiaa
- Sling-immobilisaatio 3. viikkoon asti
- Passiivisen ROM:n aloittaminen
- Ulkoinen rotaatio 2. viikon alkuun lisäten 5 astetta viikossa
- Eteenpäin fleksio 45 asteeseen
- Lisääntyvä 5-10 astetta viikossa
- Poistutaan rintarangan immobilisaattorista – viikko 3
- Passiivisen ROM:n jatkaminen
- Aloitetaan abduktio 30 asteeseen Lisääminen 5 astetta viikossa. B
- Aloita hellävaraiset isometriset harjoitteet olkapäälle/käsivarsille EXCEPT pectoralis major
- Scapulan isometriset harjoitteet
- Hellävaraiset submaksimaaliset isometriset harjoitteet olkapäälle, kyynärpäähän ja käteen, ja ranne
- Aktiiviset lapaluun isotoniset harjoitteet
- Passiivinen ROM
- Fleksio 75 asteeseen
- Abduktio 35 asteeseen
- ulkokierto 0 asteen abduktiolla 15 asteeseen
- Täyden ROM:n säilyttäminen
- Pehmytkudosten paranemisen edistäminen
- Lihasvoiman asteittainen lisääminen. ja kestävyyttä
- Passiivisen ROM:n jatkaminen täyteen
- Passiivisen ROM:n jatkaminen täyteen
- Jatketaan hellävaraista submaksimaalista isometristä harjoittelua etenevässä isotoniikka
- Aloita submaksimaaliset isometriset harjoitteet pectoralis majorille lyhennetyssä asennossa edeten neutraaliin lihasjänteen pituuteen
- Vältä isometrisiä harjoitteita täydessä venytysasennossa
- Lihaksen voimakkuuden ja kestävyyden asteittainen kasvattaminen
- yläkropan ergometri
- Yläkropan ergometri
- Progressiiviset vastusharjoitukset (isotoniset koneet)
- Terabandaharjoitukset PNF-diagonaaliset kuviot manuaalisella vastuksella
- Mahdollisesti tekniikoita leikkaushaavan paksuuntumisen muuttamiseksi
- Arpien mobilisointitekniikoita
- Ultraääni arpikudoksen pehmentämiseksi
- Olkapään täysi ROM
- Olkapään fleksio 180 asteeseen
- Olkapään abduktio 180 asteeseen
- Olkapään ulkokierto 105 asteeseen
- Olkapään sisäkierto 65 asteeseen
- Vahvistavia harjoitteita
- Isotonisia harjoitteita käsipainoilla
- Helppo 2- 2.kädelliset submaksimaaliset plyometriset harjoitteet
- Rintapassi Sivulta-sivulle heitot
- BodyBlade Flexbar
- Kokonaisvaltainen käsivarren vahvistaminen
- Kokonaisvaltaista ROM:ia ja notkeutta
- Lihasvoiman lisääminen,voimaa ja kestävyyttä
- Vaiheittain käyttöön urheilutoiminnot
- Jatketaan koko yläraajan toiminnallisten toimintojen etenemistä.
- Vältä penkkipunnerrusliikkeitä yli 50 %:lla edeltävästä 1 toiston maksimitehosta (RM)
- Välttele asteittain 50 %:iin 1 RM:stä seuraavan kuukauden aikana
- Pysy 50 %:ssa edeltävästä 1 RM:stä 6 kk:n jälkikäteen asti-leikkauksen jälkeen, etene sitten täyteen hitaasti 6 kk:n ajanjakson jälkeen
- Älä kiirehdi ROM:ia
- Älä kiirehdi vahvistamista
- Normalisoi arthrokinematiikka
- Hyödynnä käsivarren kokonaisvahvistusta
Väliaikaisen jälk.operatiivinen vaihe (3-6 viikkoa)
Loppuvaiheen vahvistaminen (6-12 viikkoa)
Edistyneempi vahvistamisvaihe (12-16+ viikkoa)
Resurssit
- 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Manske RC,Prohaska D. Pectoralis major -jänteen korjaus leikkauksen jälkeinen kuntoutus. N Am J Sports Phys Ther 2007; 2(1): 22-33.
- 2.0 2.1 Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Pectoralis major -lihaksen repeämät, anatominen ja kliininen analyysi. Am J Sports Med 1992;20:587-593.
- Tietjen R. Pectoralis major -lihaksen suljetut vammat. J Trauma 1989;20:262-4.
- Butt U, Funk L, Mehta SS,Monga P. J Shoulder Elbow Surg 2015 Apr;24(4):655-62.