Perkutaaninen dreeni

Perkutaaninen dreeni antibioottipeitteen alla on laajalti käytössä (Saini ym., 1983); Flancbaum ym. 1990; Stabile ym. 1990; Minson 1991; Goletti ym. 1993; Schecter ym. 1994; Belair ym. 1998; Cinat ym. 2002; Jaffe ym. 2004; Kato ym. 2005). Perinteisiä kontraindikaatioita perkutaaniselle tyhjennykselle ovat useampi kuin yksi abskessi, lantion abskessi, jatkuvan infektion lähde, sieni-infektiot ja paksu mätä. Monet näistä säännöistä eivät enää päde, erityisesti useat keräykset, paksu mätä ja lantion abskessi. Jos jatkuvan sepsiksen lähde on olemassa, esimerkiksi ratkaisematon fisteli, johon liittyy paise, kasvain, tulehduksellinen suolistosairaus tai vierasesine, lopullinen leikkaus on yleensä aiheellinen (Aeder ym., 1983) 2-3 viikon kuluttua tyhjennyksestä. Perkutaanisen dreneerauksen komplikaatioita ovat verenmyrkytys, uusiutuva paise, verenvuoto, vatsakalvon tai keuhkopussin kontaminaatio ja sisäelinten vaurioituminen (van Sonnenberg ym., 2001). Komplikaatioiden esiintyvyys perkutaanisen dreneerauksen jälkeen vaihtelee 4-46 %:n välillä (taulukko 53.27), ja määrä vaihtelee kokemuksen mukaan. Kuolleisuus on myös hyvin vaihtelevaa ja vaihtelee 0-23 %:n välillä, mikä riippuu suurelta osin paiseen luonteesta ja taustalla olevasta patologiasta.

Paise paikallistetaan TT- tai ultraäänitutkimuksella ja määritellään optimaalinen tyhjennysreitti (Harisinghani ym., 2002; Kato ym., 2005). Potilaalle annetaan antibioottisuoja. Paikallispuudutus infiltroidaan ehdotettuun punktiokohtaan imukanavan suuntaan. Aspirointineula työnnetään ultraääni- tai CT-valvonnassa. Mätä imetään ja lähetetään viljelyä varten. Tämän jälkeen imuneulaa pitkin vedetään sikahäntäkatetri, joka liitetään vapaaseen tyhjennyspussiin neulan poistamisen jälkeen (kuva 53.18), tai erillinen tyhjennys voidaan tehdä alkuperäisen imun jälkeen (kuva 53.19). Usein useissa toisiinsa kiinnittyneissä paiseissa on tarpeen asentaa 3 tai 4 pigtail-katetria, jotta saadaan aikaan täydellinen ja riittävä tyhjennys. Tyhjennyslinja ei saa kontaminoida mitään seroosista onteloa eikä vahingoittaa suolta tai muita tärkeitä rakenteita. Kirurgiseen tyhjennykseen on hyvä käyttää riippuvaisia reittejä. Jos riittävää tyhjennystä ei todennäköisesti saada aikaan pigtail-katetrilla, trakti on laajennettava, jotta onteloon voidaan viedä laajakantainen katetri. Joissakin tapauksissa voidaan tarvita toistuvaa (sekundaarista) perkutaanista abskessin tyhjennystä, jos abskessi uusiutuu onnistuneen ensimmäisen (primaarisen) perkutaanisen abskessin tyhjennyksen jälkeen (Gervais ym., 2004).

Hui ym. (2005) luokittelivat 61 potilaan 105 vatsaontelon sisäistä keräystä abskessiontelon kaasukuvion perusteella: tyyppi 1, ilma-nestetasot; tyyppi 2, pinnalliset tai syvät kuplat ja ilma-nestetasot; tyyppi 3, pinnalliset kuplat; tyyppi 4, syvät kuplat; ja tyyppi 5, ei kaasua. Kaiken kaikkiaan 8:sta 8:sta tyypin 1, 16:sta 16:sta tyypin 2, 19:stä 21:stä tyypin 3, 8:sta 13:sta tyypin 4 ja 43:sta 47:stä tyypin 5 tapauksessa voitiin tehdä perkutaaninen tyhjennys. Kaikkien niiden potilaiden paiseet, joilla oli ilma-nestepitoisuus, olivat tyhjennettävissä. Syviä ilmakuplia sisältävistä paiseista 61,5 prosenttia oli tyhjennettävissä, kun taas pinnallisia ilmakuplia sisältävistä paiseista 90,5 prosenttia. Niistä abskesseista, joissa oli pinnallista kaasua (pinnallisia kuplia tai ilma-nestetasoja), 95,6 % oli tyhjennettävissä. He päättelivät, että toisin kuin keräyksissä, joissa oli pinnallisia kaasukuplia, syvälle jäävää kaasua sisältäviin paiseisiin liittyi pidempi tyhjennysaika, pidempi sairaalassaoloaika, alhaisempi onnistuneen tyhjennyksen prosenttiosuus ja korkeampi jäännöskeräysten prosenttiosuus (Hui ym., 2005). Jaffe ja muut (2004) tutkivat perkutaanisen paiseiden tyhjennyskäytäntöjä. He havaitsivat, että 95 akateemisesta vastaajasta 56 (59 %) ja 52 yksityislääkärin vastaajista 33 (63 %) ei tee tyhjennystä, jos paise on halkaisijaltaan alle 3 cm, 30 (32 %) ja 9 (17 %), jos valkosolujen määrä on normaali, ja 16 (17 %) ja 6 (12 %), jos potilas on kuumeeton. Useimmat vastaajat käyttivät tietoista sedaatiota. Transabdominaalinen lähestymistapa ja 8-12 F:n katetrit ovat yleisimmin käytössä molemmissa ryhmissä. Akateemiset vastaajat käyttävät useammin transvaginaalista ja transrektaalista lähestymistapaa (54 (57 %) ja 51 (54 %) 95:stä verrattuna 16:een (31 %) ja 15:een (29 %) 52:sta yksityisvastaanoton vastaajasta; p = 0,003) ja 14 F:n katetreja (69 (73 %) 95:stä verrattuna 18:aan (35 %) 52:sta; p < 0,001) (Jaffe ym., 2004).

Aeder ym. Kahdelle 13:sta perkutaanisesti dreneeratusta potilaasta kehittyi uusiutuva paise ja kahdelle fisteli. Kirurgisesti tyhjennetyssä ryhmässä 31:stä uusiutuneesta paiseesta 3 sairastui ja 4 sairastui fisteliin. Vaikka sarja on hyvin pieni, kokonaistulokset olivat vertailukelpoisia. Van Sonnenberg ja muut (1981) raportoivat onnistuneesta tyhjennyksestä 85 prosentilla 55 potilaasta, ja muut tutkijat ovat raportoineet 85-89 prosentin onnistumisprosenteista (Gerzof ja muut, 1979; Haaga ja Weinstein, 1980; Johnson ja muut, 1981; MacErlean ja Gibney, 1983) (taulukko 53.28). Johnson ja muut (1981) vertasivat myös perkutaanista ja kirurgista tyhjennystä (taulukko 53.29). Kuolleisuus ja sairastuvuus olivat pienempiä perkutaanisen dreenin yhteydessä, ja dreenin riittävyys oli parempi kuin kirurgisen dreenin yhteydessä. Kahdessa tapauskohtaisesti kontrolloidussa tutkimuksessa (Olak ym., 1986; Hemming ym., 1991) todettiin, että perkutaaninen dreeni oli parempi kuin avoin dreeni. Useimmat muut raportit osoittavat, että perkutaaninen dreeni on parempi kuin avoin dreeni ja että siihen liittyy alhaisempi kuolleisuus (Bluth ym., 1985; Walters ym., 1985; Olak ym., 1986; Lameris ym., 1987). Goletti ja muut (1993) tarkastelivat ultraääniohjatun perkutaanisen dreneerauksen tuloksia. Paise oli yksinkertainen 151 potilaalla, ja tässä ryhmässä onnistumisprosentti oli 95 % ja vain kaksi kuolemantapausta (1,3 %). Sitä vastoin 49 potilaalla, joiden paiseet olivat moninkertaisia ja vaativat useita katetreja, vain 34 potilasta (69 %) parani ja kahdeksan potilasta (16 %) kuoli. Kirjoittajat päättelivät kuitenkin, että perkutaanista tyhjennystä olisi silti yritettävä myös suuremman riskin tapauksissa, sillä jos se onnistuu, laparotomia voidaan välttää. Schecter ja muut (1994) tutkivat CT-ohjatun perkutaanisen dreenin tuloksia kahdessa ryhmässä: (a) 67 potilaalla, joilla oli paksu- ja peräsuolitaudin komplikaationa ilmennyt sepsis, ja b) 44 potilaalla, joilla oli todettu postoperatiivinen paise. Onnistumisprosentti oli 78 ja 80 %, sairastuvuus 0 ja 9 % ja kuolleisuus 9 ja 11 %.

Cinat ja muut (2002) tutkivat 96 potilasta, joille tehtiin vatsaontelon sisäisen paiseen perkutaaninen dreeni. Tietokonetomografista ohjausta käytettiin tyhjennykseen 80 %:lla potilaista, ja ultraääntä käytettiin 20 %:lla. Abskessin tyhjennyksen kesto oli alle 14 päivää 64 prosentilla potilaista. Infektio saatiin kokonaan poistettua yhdellä PCD-hoidolla 67 potilaalla (70 %) ja toisella yrityksellä 12 potilaalla (12 %). Avointa tyhjennystä PCD:n epäonnistumisen seurauksena tarvittiin vain 15 (16 %) potilaalla, ja se oli todennäköisempää potilailla, joilla oli hiivaa (p < 0,001) tai haimaprosessi (p = 0,02). Tässä sarjassa postoperatiivinen paise (p = 0,04) oli onnistuneen lopputuloksen riippumaton ennustaja. Belair ja muut (1998) tutkivat kontrastiaineen ruiskuttamisen arvoa tyhjennyskatetrin kautta ja sen jälkeisen tietokonetomografiatutkimuksen arvoa. Tämän tekniikan avulla pystyttiin havaitsemaan sierainyhteydet 32 prosentissa (65/203) paiseista. Niistä 65 potilaasta, joilla oli fisteleitä, 60:llä (92 %) paiseontelon erityinen etiologia voitiin todeta kontrastiaineen/abskessin CT-analyysin avulla. Patologisen fistelin olemassaolo pidensi katetrin tyhjennysaikaa (20,5 vs. 11,9 päivää, p < 0,0001), ja onnistumisprosentti oli alhaisempi, jos tyhjennyskatetri poistettiin ennen fistelin sulkemista (90 % vs. 72 %). Kontrastiaineen ruiskuttaminen tyhjennyskatetrin läpi, jota seurasi CT-tutkimus, vaikutti katetrin poistopäätöksiin 23 potilaalla 169:stä (14 %) (Belair ym., 1998).

Benoist ym. (2002) raportoivat, että onnistunut perkutaaninen tyhjennys onnistui 59:llä 73:sta potilaasta (81 %). Monimuuttuja-analyysi osoitti, että ainoastaan abskessin läpimitta oli alle 5 cm (p = 0,042) ja antibioottihoidon puuttuminen (p = 0,01) olivat merkittäviä ennustavia muuttujia perkutaanisen dreneerauksen epäonnistumiselle. Khurrum ja muut (2002) raportoivat samankaltaisen onnistumisprosentin 40 potilaalla, jotka hoidettiin perkutaanisella dreneerauksella ja joille oli kehittynyt postoperatiivinen paise kolorektaalileikkauksen jälkeen. Keskimäärin 35,8 vuorokauden kuluttua postoperatiivinen paise oli täysin hävinnyt 26 potilaalla (65 %); 14 potilaalla (35 %) oli tämän jälkeen jäännös- tai uusiutuva paise, joka hoidettiin onnistuneesti uusintatyhjennyksellä kahdeksalla potilaalla, ja vain kuusi potilasta tarvitsi lopulta laparotomian ja avotyhjennyksen (kuva 53.20).

.