PET-kuvausten rajoitukset

Kuten kaikkiin lääketieteellisiin testeihin, PET/CT-kuvausten tulkintaan liittyy jompikumpi kahdesta tilastollisesta virheestä. Ne voivat johtaa ”väärään negatiiviseen” tulokseen, joka virheellisesti osoittaa kasvaimen puuttumisen, vaikka kasvain todellisuudessa on olemassa. Vääriä negatiivisia tuloksia voi syntyä, kun on olemassa tekijöitä, jotka rajoittavat sitä, kuinka paljon FDG:tä kasvain voi ottaa verestä.13 Näin voi tapahtua, kun verisuonet ahtautuvat, mikä vähentää verenkiertoa kasvaimeen, tai kun kasvain on kasvanut niin nopeasti, että monet sen soluista kuolevat pois. Muita vaikuttavia tekijöitä voivat olla yksittäisen kasvaimen ainutlaatuiset soluominaisuudet.

Toisaalta ”väärä positiivinen tulos” eli pahanlaatuisen kudoksen virheellinen osoittaminen, vaikka syöpää ei ole, voi syntyä silloin, kun muiden kuin pahanlaatuisten solujen glukoosin otto tai käyttö on lisääntynyt. Näin voi tapahtua tietyissä infektioissa ja monissa tulehdusprosesseissa. Väärät positiiviset lukemat eivät ole harvinaisia syöpäleikkauksen jälkeen, kun potilaalla on jäljellä tulehduskudosta, joka virheellisesti luetaan kasvaimen pysyvyydeksi. Tämä voidaan välttää PET-tutkimuksen epänormaalin alueen lisähankinnoilla ja pahanlaatuisten ja ei-pahanlaatuisten tilojen biokemian asianmukaisella ymmärtämisellä.

Mutta on olemassa toisenlainen virhe, joka huolestuttaa tohtori Blackia vakavasti. Sillä ei ole mitään tekemistä tekniikan kanssa, vaan kaikki liittyy siihen, miten PET/CT-tutkimusta tulkitaan, mikä itsessään voi tuottaa joko vääriä negatiivisia tai vääriä positiivisia tuloksia. PET-tekniikan nopea yleistyminen on johtanut siihen, että suuri määrä tutkimuksia luetaan lääkäreiden toimesta, jotka eivät yksinkertaisesti ole saaneet riittävää koulutusta. Ongelmaa pahentaa se, että skannausten lukutapaa ei ole standardoitu. Yllättäen monet PET/CT-raportit ovat pelkkiä kertomuksia, joista puuttuvat standardiluokat ja mitattavissa olevat numeeriset arvot. Lisäksi monet kokemattomat lukijat eivät rutiininomaisesti korjaa skannerin havaitseman poikkeavuuden määrällistä hyväksikäyttöastetta. Skannauksessa määritetty imeytyminen vaihtelee huomattavasti riippuen siitä, kuinka paljon aikaa on kulunut siitä, kun radioaktiivinen merkkiaine ruiskutettiin potilaaseen. On myös muita kysymyksiä, kuten potilaan ruumiinpaino ja itse PET-skannerin asianmukainen kalibrointi.17

Black huomauttaa, että ilman tällaisten kysymysten ratkaisemista on lähes mahdotonta seurata tarkasti hoitovastetta tai määrittää taudin todellista etenemistä, ja nämä ovat kaksi PET-skannauksen potentiaalisesti arvokkainta panosta. Jopa pelkkä todellisen kasvaimen havaitseminen on paljon vaikeampaa ilman standardoitua, korjattua lukemaa.

Koska PET/CT-kuvaukset altistavat potilaat säteilylle, tohtori Black uskoo, että jokaisesta kuvauksesta pitäisi saada mahdollisimman paljon tietoa. ”Liian usein”, hän sanoo, ”näitä skannauksia lukevat lääkärit kuvaavat löydöksiä näkemättä tai antamatta kliinisesti hyödyllistä ja käyttökelpoista tietoa.” Usein raporteissa käsitellään lähinnä tutkimuksen CT-osasta saatuja anatomisia löydöksiä, eikä tutkimuksen PET-osasta saatuja tietoja juurikaan korosteta. Jäljellä olevassa osassa esitellään, miten tohtori Black lähestyy PET-tutkimusten tulkintaa siten, että PET-tutkimusten tulkinta auttaa lääkäreitä ja viime kädessä potilaita hallitsemaan optimaalisesti syövän hoidon haasteita.

Minkälaisen säteilyaltistuksen saan PET-kuvauksesta?

PET-tutkimukset altistavat potilaat ionisoivalle säteilylle, vaikka annosta pyritäänkin rajoittamaan. FDG-merkkiaineen sisältämä radioaktiivinen fluori-isotooppi aiheuttaa noin 5-7 mSv:n (millisievertin, joka on ionisoivan säteilyn biologisten vaikutusten mitta) annoksen. PET-tutkimukseen tyypillisesti liitettävästä tietokonetomografiasta saatetaan kuitenkin saada 23-26 mSv:n lisäannos.19 Näin ollen PET/CT-tutkimuksen PET-osa muodostaa noin 20 prosenttia säteilyannoksesta, ja tietokonetomografian osuus on noin 80 prosenttia säteilyannoksesta. Nämä luvut merkitsevät sitä, että PET-kuvaus voi aiheuttaa merkittäviä, vaikkakaan ei välittömästi vaarallisia, säteilytasoja. Tästä syystä tohtori Blackin kaltaiset asiantuntijat ovat vahvasti sitä mieltä, että jokaisen PET-kuvauksen ja minkä tahansa säteilyaltistusta aiheuttavan kuvantamistutkimuksen riski olisi perusteltava perusteellisesti sen tarjoaman tiedon arvolla.19 Vertailun vuoksi mainittakoon, että keskimääräinen vuotuinen taustasäteily pohjoisella pallonpuoliskolla on noin 2,2 mSv; on arvioitu, että matkustajakoneiden miehistöt saavat 4-9 mSv säteilyä vuodessa.

Standardoidut, kvantifioidut PET/CT-kuvauslukemat tarjoavat tietoa

Tohtori Black optimoi PET/CT-kuvauslukemiensa lukemisen viiden keskeisen ominaisuuden avulla. Tämä lähestymistapa varmistaa onkologille, että hän saa samanlaista ja laadukasta tietoa jokaisesta kuvasta. Näiden tietojen avulla voidaan sitten luotettavasti seurata potilaan hoitovastetta tai sen puuttumista. ”Toisin sanoen”, sanoo Black, ”lähettävä lääkäri voi verrata omenoita omenoihin.”

Tässä on lyhyt katsaus Blackin raportin viiteen tärkeimpään ominaisuuteen ja siihen, miksi ne ovat niin tärkeitä:

1. PET/CT-skannauksen raportoinnin tulisi olla kvantitatiivista. Liian usein raportit sisältävät vain kuvailevia, laadullisia tietoja. Tohtori Black näytti yhden tällaisen raportin, jossa lukijan diagnoosi oli: ”Hypermetabolinen oikean ylälohkon keuhkomassa”. Käännettynä se tarkoittaa yksinkertaisesti sitä, että jokin keuhkoissa käytti glukoosia nopeammin kuin muu elimistö. Tulkintaa ei ollut! Oliko massa todennäköisesti kasvain vai ei? Tällaista lukemaa ei myöskään voi verrata aiempiin tai tuleviin kuvauksiin, koska objektiivista tietoa ei anneta. Tohtori Black ilmoittaa ”standardoidun uptake-arvon” eli SUV:n jokaiselle huolta aiheuttavalle kohteelle kuvassa.8,18 Yli 2,5:n SUV-arvoa pidetään yleensä epänormaalina, ja se tarjoaa hyödyllisen raja-arvon, jonka avulla voidaan määrittää, onko alue todennäköisesti pahanlaatuinen vai ei. Numeerinen SUV antaa myös arvon, jota voidaan verrata aikaisempiin tai myöhempiin kuvauksiin, mikä on tärkeä parannus. Vertaisarvioidussa lääketieteellisessä kirjallisuudessa annetaan ohjeita SUV:n käyttöönotosta ja hyödyntämisestä eri kliinisissä tilanteissa ja paikoissa.

2. PET/CT-raporttien tulisi olla toistettavissa, jotta eri asiantuntijat, jotka käyttävät eri laitteita, voivat saada samanlaisia tuloksia. ”Olen nähnyt, että yhdestä laitteistosta on raportoitu leesio, jonka SUV on 10, mutta toisesta laitteistosta vain 5 samalla potilaalla”, Black sanoo. ”Tällaiset tiedot ovat käytännössä merkityksettömiä. Tajusin jo varhain, että lukiessani eri toimittajien ja alustojen tutkimuksia, että kvantitatiivisen hyväksikäytön asteen vaihtelu voidaan vakioida maksan parenkyymiin, jonka pitäisi olla suhteellisen yhdenmukainen luku tapauksesta ja laitteesta toiseen. Prosessi on yksinkertainen valitsemalla alue säilyneestä normaalista, homogeenisesta kudoksesta maksassa ja käyttämällä sitä korjatun SUV:n tuottamiseen jokaiselle lukemalleni huolenaihealueelle”, tohtori Black sanoi. Black havainnollisti pointtinsa skannauksella, jonka korjaamaton SUV oli 10,4 epäillyssä keuhkosyövän uusiutumistapauksessa – selvästi epänormaali löydös. Blackin korjauskerroin, jossa käytettiin terveen maksan aluetta, laski SUV-arvon 2,0:aan eli normaaliin arvoon. Potilaalle olisi saatettu antaa vaarallista ja tarpeetonta kemoterapiaa, jos korjausta ei olisi tehty. Suuret ydinlääketieteen asiantuntijat ovat suositelleet tällaista korjausta.17 Tämä lähestymistapa on erityisen tärkeä ja merkityksellinen arvioitaessa terapeuttisen toimenpiteen vaikutusta, olipa kyseessä sitten systeeminen sytotoksinen hoito (kemoterapia) tai sädehoito. Vakioimalla luvut tutkimuksesta toiseen kliinikon nyt saamat tiedot ovat tarkkoja ja toistettavia, ja niitä voidaan käyttää ennustamaan vastetta, vakautta tai etenemistä huomattavasti tarkemmin kuin anatomisia kuvantamistutkimuksia, kuten tietokonetomografiaa ja magneettikuvausta. Hämmästyttävää on, että tohtori Black ei ole vielä nähnyt tämän lähestymistavan toteutuvan kaikkialla Yhdysvalloissa, kun hän on tarkastellut tuhansia FDG PET/CT-tutkimuksia, joita on tehty koko maassa.

3. PET/CT-raporteissa olisi keskityttävä valittuihin indeksileesioihin. Siellä voi olla yksi tai kaksi tai viisi tai kymmenen ”kuumaa pistettä”, jotka osoittavat kasvaimen aktiivisuutta ja jotka on yleensä ryhmitelty anatomisen lokalisoinnin mukaan.17 Näitä leesioita on seurattava tutkimuksesta toiseen, jotta voidaan varmistaa, vastaako potilas hoitoon. Syöpälääketieteessä potilaan ennuste riippuu siitä, häviävätkö kaikki patologiset leesiot kokonaan (täydellinen remissio) vai vähenevätkö nämä samat leesiot vähintään 50 prosentilla (osittainen remissio). Tämänkin strategian ansiosta jokaista myöhempää raporttia voidaan verrata alkuperäiseen, mikä mahdollistaa nopean ja tarkan mittauksen ajan kuluessa tai hoidon vaikutuksesta tapahtuvista muutoksista. PET-kuvantamiseen ainutlaatuisesti sovellettavat kvantitatiiviset parametrit mahdollistavat kliinisen hoitovasteen tarkemman arvioinnin, koska aineenvaihdunnalliset muutokset (jotka näkyvät glukoosinoton asteessa) muuttuvat PET-kuvauksessa paljon aikaisemmin kuin CT- tai MRI-kuvauksessa määritetyt anatomiset poikkeavuudet.

4. PET-tutkimusraporttien olisi annettava valtuudet vertailulukemiin. Toisin sanoen niissä olisi viitattava indeksileesion (-leesioiden) kokoon, SUV-arvoon ja muihin ominaisuuksiin aiemmista kuvauksista, ja niissä olisi nimenomaisesti tuotava esiin lisäykset tai vähennykset ja mitä ne tarkoittavat. Tämä tarkoittaa usein sitä, että radiologin on tiedettävä, onko potilaalle tehty aiempia tutkimuksia, ja jos on, missä ne on tehty. Tämä velvoittaa myös nykyistä radiologia pyytämään kyseisiä tutkimuksia rinnakkaisvertailua varten nykyiseen tutkimukseen. On tietenkin myös välttämätöntä, että kaikki kuvantamistutkimukset tehdään ennen terapeuttista toimenpidettä (leikkaus, sädehoito, solunsalpaajahoito, immunoterapia, aineenvaihduntaterapia, kryokirurgia, korkean intensiteetin fokusoitu ultraääni jne.) ”Kun hoito on aloitettu”, Black sanoi, ”minulla ei ole mitään keinoa sanoa, paheneeko alue vai paraneeko se ilman vertailukohdetta.”

5. Lopuksi PET-kuvausraportteihin olisi sisällytettävä kuvakaappauksia indeksileesioista, jotta tilaava lääkäri voi visualisoida poikkeavuusalueet sen sijaan, että hän yrittäisi luoda mielikuvan pelkän kirjallisen raportin perusteella.

Luulisi, että nämä ominaisuudet olisivat enemmän tai vähemmän itsestään selviä vaatimuksia mille tahansa kuvantamistekniikalle, jonka tarkoituksena on havaita ja seurata kudospoikkeavuuksia, olipa kyse sitten syövästä tai mistä tahansa muusta patologiasta. Uskomatonta kyllä, tohtori Black pystyi osoittamaan kymmeniä raportteja, jotka eivät sisältäneet yhtäkään edellä mainituista viidestä avainkohdasta. ”Kun näen tällaisen raportin”, Black sanoo, ”minusta tuntuu kauhealta, että potilas kävi läpi koko skannausprosessin saamatta siitä mitään hyödyllistä tietoa.”

Jokaiseen tohtori Blackin raporttiin sisältyy taulukko, jossa on otsikot anatomisille tiedoille (kasvaimen sijainti ja koko), toiminnallisille tiedoille (korjattu maastomittaus) ja, mikä tärkeintä, yksi taulukko, jossa on hänen tulkintaansa koskeva otsikko, mukaan luettuna vertailu aiempiin tutkimuksiin ja todennäköinen selitys poikkeaville löydöksille. Blackin raportteihin sisältyy lausumia, kuten ”väliaikainen metabolinen eteneminen” (huono uutinen, joka osoittaa, että kasvain on metabolisesti aktiivisempi kuin aiemmin) tai ”kvantitatiivinen osittainen metabolinen vaste” (hyvä uutinen, joka osoittaa, että kasvain reagoi ainakin osittain hoitoon).

Jokainen syöpälääkäri, joka lukee tällaisen raportin, saa välittömästi tiiviin yhteenvedon potilaan tilasta kuvaushetkellä, vertailun aiempiin kuvauksiin ja selkeän käsityksen siitä, mikä on muuttunut ja miksi. Näin potilaan tila esitetään optimaalisesti lääkärille, ja asianmukainen strategia voi seurata.

Tohtori Richard Black

Tohtori Richard Black on American Board of Nuclear Medicine -lautakunnan diplomaatti ja myös sisätautilääkäri. Hän on tulkinnut yli 70 000 PET/CT-tutkimusta, hänellä on toimilupa yli 30 osavaltiossa Yhdysvalloissa ja hän on aiemmin toiminut puheenjohtajana Society of Nuclear Medicine -yhdistyksen online-lääkärikoulutusohjelmassa onkologisen PET-kuvantamisen alalla. Hän on ollut koko uransa ajan kiinnostunut parantamaan potilaiden elämää tarkemman kuvantamisen avulla. Hänen alkuperäinen koulutuksensa sisätautilääkärinä, ei radiologina, antaa hänelle paremman kliinisen näkemyksen PET-kuvantamisen toiminnallis-fysiologisista näkökohdista sekä potilaiden perussairauksista.

Black toimii myös konsulttina suurille lääketieteellisille yrityksille, jotka pyytävät häneltä asiantuntemusta PET-kuvauksista ja niihin liittyvistä tekniikoista. Hän on kirjoittanut lukuisia PET-skannauksen käyttöön keskittyviä julkaisuja. Tohtori Black on antanut arvokkaan panoksensa kaikkien PET/CT-kuvaustutkimusten standardoinnissa, jotka tehtiin hiljattain päättyneessä kliinisessä rintasyöpätutkimuksessa, jota rahoitti Life Extension Foundation ja koordinoi tohtori Orn Adalsteinsson. Tutkimuksen tuloksista raportoidaan Life Extension Magazine®:n tulevassa numerossa.

Yhteenveto

Syöpädiagnoosi aiheuttaa valtavaa pelkoa ja epävarmuutta potilaissa ja heidän läheisissään. Meidän on luotettava siihen, että syöpäpotilaan tilan ymmärtämiseen tähtäävät diagnostiset tutkimukset eivät lisää epävarmuutta eivätkä lisää riskiä enempää kuin on tarpeen.

PET/CT-kuvaus tarjoaa huomattavan tarkan ja kattavan tavan tarkastella potilaita, joita arvioidaan syöpäepäilyn vuoksi, ja se liittyy myös tiedossa olevaa syöpää sairastavien potilaiden seurantaan heidän edetessään tai vastatessaan hoitoon. PET/CT-kuvauksen tulkinta on kuitenkin sekoitus aitoa taidetta ja objektiivisen tieteen soveltamista, johon liittyy monia subjektiivisia sudenkuoppia, jotka voivat johtaa asiantuntematonta lukijaa vaarallisen vääriin johtopäätöksiin.

Tohtori Richard Black on väsymätön ydinlääketieteen alan aktivisti, joka jatkuvasti kehottaa kollegoitaan ymmärtämään paremmin PET-kuvauksiin liittyvää teknologiaa, tulkitsemaan niitä tiukasti, standardoidusti ja toistettavasti ja antamaan tietoa, jota syöpälääkärit voivat välittömästi soveltaa potilaidensa hoidon parantamiseksi. Tämän artikkelin opetukset on tiivistetty sivupalkissa ”Mitä sinun on tiedettävä”: Role of Functional PET Scans in Cancer Care.”

Kommentti aiheesta ”Understanding the Functional Nature of Cancer: The Value of PET (position emission tomography)”

by Stephen B. Strum, MD, FACP, (Board-Certified Medical Oncologist) & Life Extensionin tieteellisen neuvoa-antavan toimikunnan jäsen

Kaikki meistä ovat potilaita jossain vaiheessa elämäämme. Itse asiassa elämämme – ja sen laatu – sekä kuolemamme – ja sen luonne – liittyvät niin ilmeisesti siihen, onko meille tarjottu terveydenhuolto ihanaa, keskinkertaista, ala-arvoista vai suorastaan vaarallista. Syöpälääketieteessä tai onkologiassa testit, joita tehdään syövän esiintymisen toteamiseksi, syövän laajuuden (taudin vaiheen) määrittämiseksi ja sen selvittämiseksi, toimiiko saamamme hoito vai ei, ovat kaikki ratkaisevia tekijöitä lopputuloksen kannalta. Tämän puolen vuosisadan ajan syöpälääketieteen parissa työskennelleen lääkärin mielestä on kuitenkin selvää, että kuvainnollisesti sanottuna terveydenhuolto itsessään on sairas potilas, jolla on huono ennuste.

Monet teistä ovat kuulleet minun korostavan sen keskeisen käsitteen merkitystä, että ”tila synnyttää strategian”. Olen hokenut tätä teemaa kirjoittamissani artikkeleissa, Strum & Poglianon kirjassa The Primer on Prostate Cancer (Eturauhassyöpää koskeva alkeiskirja) sekä monissa potilaille ja lääkäreille pitämissäni luennoissa. Tila on se, mitä tapahtuu – mikä on potilaan biologinen todellisuus sellaisena kuin se on määritetty kaikilla aisteilla, jotka meillä on käytettävissämme? Status liittyy siis potilaan anamneesiin, fyysiseen tutkimukseen, laboratoriokokeisiin, patologiseen arviointiin ja radiologiseen kuvantamiseen. Nykyisestä ”terveydenhuollosta” puuttuu kuitenkin räikeästi raportoinnin standardointi, ja tämä puute koskee käytännössä kaikkia näitä tilaan liittyviä tiedonaloja. Miten kukaan voi älykkäästi ohjata hoitoamme, kun emme tiedä, mitä on tekeillä, mikä on lähtötilanteemme ja paranemmeko vai huonommin? Miten lääkärit voivat vaihdella raportoinnissaan niin paljon, niin paljon, että yksi raportti voi olla todella omistautuneen lääkärin työtä ja toinen raportti samasta asiasta muistuttaa pilapiirrosta? Tässä on kyse hirvittävästä viestintäongelmasta. Se on Cool Hand Luke, MD, mutta kyse on teidän ja minun hengestänne.

Olen jo vuosikymmeniä ollut turhautunut tieteellisen lähestymistavan puutteeseen kaikilla lääketieteen osa-alueilla. Tässä PET:tä (positroniemissiotomografia) käsittelevässä artikkelissa esitetään kauniisti yksinomaan PET-kuvantamiseen erikoistuneen radiologin, tohtori Rick Blackin, rationaalinen, looginen ja kyllä, standardoitu lähestymistapa. Halleluja! Lääkärinlausunnot olisi laadittava tällä tavoin riippumatta siitä, liittyvätkö ne PET:n kaltaisiin kuvantamistutkimuksiin vai muihin radiologisiin tutkimuksiin, kuten TRUSP-tutkimukseen (eturauhasen transrektaalinen ultraäänitutkimus), eturauhasen magneettikuvaukseen, luustoskannauksiin, tietokonetomografiatutkimuksiin jne. Samaa tieteellistä ajattelua olisi sovellettava siihen, miten lääkärit raportoivat fyysisen tutkimuksensa tulokset, miten patologi raportoi koepalojen tai muiden kirurgisten näytteiden tulokset ja jopa siihen, miten laboratoriot raportoivat löydöksistään (ks. eturauhassyöpää käsittelevän teoksen The Primer on Prostate Cancer liitteestä F esimerkkejä joistakin näistä esineellistetyistä raporteista).

Tohtori Blackin esittämän vankan lääketieteellisen raportin viiden keskeisen ominaisuuden pitäisi olla perustana jokaisessa STATUS-raportissa, joka koskee elävää olentoa eli sinua ja minua ja kaikkia tuntemiamme ihmisiä. Miten voimme saavuttaa sen, mitä tohtori Black niin tyylikkäästi esitti? Se ei tule lääkäreiden taholta, sillä suurin osa terveydenhuollon ammattilaisista on tyytyväisempiä vallitsevaan tilanteeseen kuin muutokseen. Ainoa tapa kehittää lääketieteellistä raportointia tulee potilailta ja potilasryhmiltä, joilla on riittävästi valtaa ilmaista mielipiteensä äänekkäästi ja selkeästi niille, joilla on valtaa vaikuttaa muutokseen – vaaleilla valituille virkamiehillemme. Muistakaa, että suurimmalle osalle meistä me ihmiset maksamme terveydenhuoltomme, ja kuten puolalainen isoäitini kerran sanoi: ”Kun sinulla ei ole terveyttäsi, sinulla ei ole mitään.”

Jos sinulla on kysyttävää tämän artikkelin tieteellisestä sisällöstä, soita Life Extension®-terveysneuvojalle numeroon 1-866-864-3027.