Abstract

Background. Kolekystektomia ei lievitä vatsaoireita jopa 40 prosentilla potilaista. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain 700 000 kolekystektomiaa, ja noin 280 000 potilaalle jää oireita, mikä on vakava ongelma. Teimme systemaattisen katsauksen selvittääksemme kolekystektomian jälkeisten pitkäaikaisten oireiden eri etiologiat ja antaaksemme ohjeita näitä potilaita hoitaville lääkäreille. Menetelmät. Kirjallisuudesta tehtiin järjestelmällinen haku käyttäen MEDLINE-, EMBASE- ja Web of Science -tietokantoja. Tähän katsaukseen otettiin mukaan artikkelit, joissa kuvattiin vähintään yhtä laparoskooppisen kolekystektomian jälkeisten pitkäaikaisten oireiden mahdollista etiologiaa. Pitkäaikaisiksi oireiksi määriteltiin vatsaoireet, joita esiintyi vähintään neljä viikkoa kolekystektomian jälkeen ja jotka olivat joko pysyviä tai satunnaisia. Esitetään LC:n jälkeisten pysyvien ja satunnaisten oireiden etiologiat ja etiologioiden taustalla oleva mekanismi tai hypoteesi. Jos tietoja on saatavilla, ilmoitetaan käsitellyn etiologian esiintyvyys. Tulokset. Hakustrategian avulla löydettiin 3320 artikkelia, joista 130 artikkelia otettiin mukaan. Jatkuvien oireiden etiologioita olivat jäännös- ja vastamuodostuneet sappikivet (41 tutkimusta, esiintyvyys vaihteli 0,2-23 %), samanaikaiset sairaudet (64 tutkimusta, esiintyvyys 1-65 %) ja psykologinen stressi (13 tutkimusta, esiintyvyyttä ei ilmoitettu). Oireiden syitä olivat kirurgiset komplikaatiot (21 tutkimusta, esiintyvyys 1-3 %) ja fysiologiset muutokset (39 tutkimusta, esiintyvyys 16-58 %). Oddin sulkijalihaksen toimintahäiriö (Sphincter of Oddi dysfunction, SOD) raportoitiin etiologisena syynä sekä pysyviin että satunnaisiin oireisiin (21 tutkimusta, esiintyvyys 3-40 %). Päätelmät. Pitkäkestoiset kolekystektomian jälkeiset oireet vaihtelevat potilaiden välillä, johtuvat eri etiologioista ja vaativat erityisiä diagnoosi- ja hoitostrategioita. Suurin osa kolekystektomian jälkeisistä oireista näyttää johtuvan samanaikaisista sairauksista ja kolekystektomian aiheuttamista fysiologisista muutoksista. Tämän tutkimuksen tulokset on tiivistetty päätöksentekopuuhun, jonka tarkoituksena on antaa kliinisiä ohjeita niiden potilaiden hoitoon, joilla on oireita kolekystektomian jälkeen.

1. Johdanto

Yhdysvalloissa (USA) noin 1,8 miljoonalla potilaalla diagnosoidaan sappikivet vuosittain . Suurimmalla osalla potilaista sappikivet jäävät oireettomiksi. Noin 20 %:lla potilaista esiintyy oireita, kuten sappikoliikkia, johon laparoskooppinen kolekystektomia (LC) on ensisijainen hoito . Tämän vuoksi LC on yksi eniten suoritetuista elektiivisistä vatsakirurgisista leikkauksista maailmanlaajuisesti, ja Yhdysvalloissa on tehty noin 700 000 LC-operaatiota.

Vaikka LC on ensisijainen hoitomuoto oireiden lievittämiseksi, aiemmat tutkimukset osoittavat, että pitkäaikaisia vatsaoireita esiintyy jopa 40 prosentilla potilaista LC-operaation jälkeen . Tämä vastaa 280 000 tapausta, joissa vatsaoireita esiintyy LC:n jälkeen vuosittain Yhdysvalloissa. Potilaat kärsivät oireista, kuten ripulista, kaasujen paisumisesta, pahoinvoinnista, oksentelusta, keltaisuudesta tai vatsakivusta. Nämä LC:n jälkeiset oireet ovat merkittävä taakka terveydenhuoltojärjestelmille, sillä 56 prosenttia potilaista tarvitsee lisähoitoa diagnosointia ja hoitoa varten, ja suorat sairaalakustannukset ovat 555 dollaria vuodessa potilasta kohden. Lisäksi työssäkäyvien potilaiden sairauspoissaolot ja tuotannon menetys lisäävät työhön liittyviä kustannuksia 361 dollarilla vuodessa potilasta kohti.

LK:n jälkeisistä vatsaoireista käytetään usein nimitystä ”kolekystektomian jälkeinen oireyhtymä”. Kolekystektomian jälkeinen oireyhtymä on kuitenkin mielivaltainen termi, joka kuvaa löyhästi LC:n jälkeisiä oireita ja koostuu monista pysyvistä ja satunnaisista oireista . Jotta voidaan auttaa potilaita, joilla on vatsaoireita LC:n jälkeen, tarvitaan erityinen diagnoosi tai valitusten etiologia, jotta voidaan tarjota kohdennettua hoitoa. Siksi tämän systemaattisen katsauksen tarkoituksena on antaa yleiskatsaus vatsaoireiden etiologiaa LC:n jälkeen käsittelevään kirjallisuuteen ja viime kädessä auttaa kliinikkoja tunnistamaan potilaiden oireiden syy LC:n jälkeen ja optimoimaan hoito.

2. Menetelmät

Tämän systemaattisen katsauksen tekemisessä käytettiin PRISMA-ohjetta (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, suomeksi: Systemaattisten katsausten ja meta-analyysien suositeltavat raportointikohdat).

2.1. Systemaattinen katsaus. Hakustrategia

Systemaattinen kirjallisuushaku tehtiin elektronisista tietokannoista MEDLINE (1946-kesäkuu 2018), Web of Science (1945-kesäkuu 2018) ja EMBASE (1980-kesäkuu 2018). Haku suoritettiin käyttäen hakustrategiaa, joka sisälsi termejä ”(kolekystektomian jälkeiset) vatsaoireet”, ”kolekystektomia” ja ”kolekystolitiaasi” (täydellinen hakustrategia on esitetty lisätaulukossa 1).

2.2. Kokeiden tulokset Tutkimusten valinta

Kaksi arvioijaa (C.L. ja S.W.) seuloivat itsenäisesti tunnistettujen artikkeleiden otsikot ja tiivistelmät valitakseen mahdollisesti merkitykselliset tutkimukset. Mukaan voitiin ottaa tutkimukset, jotka koskivat vatsaoireita LC:n jälkeen komplisoitumattomassa kolekystolitiasiassa vuosina ja joissa ilmoitettiin vähintään yksi mahdollinen etiologia pitkäaikaisille oireille. LC:n jälkeiset pitkäaikaiset oireet määriteltiin kaikenlaisiksi vatsaoireiksi, joita esiintyi vähintään neljä viikkoa LC:n jälkeen. Tapausselostukset, tapaussarjat, pääkirjoitukset ja muulla kuin englannin-, hollannin- tai saksankieliset tutkimukset suljettiin pois. Tutkimukset, jotka sisälsivät potilaita avoimen kolekystektomian jälkeen, suljettiin pois, koska se ei vastaa nykyistä kirurgista käytäntöä. Arvioijien väliset erimielisyydet ratkaistiin keskustelemalla ja yhteisymmärryksessä. Jos tiedot olivat päällekkäisiä, mukaan otettiin uusin tutkimus, jossa oli suurin kohortti.

2.3. Tietojen poiminta ja synteesi

Kaksi arvioijaa (C.L. ja S.W.) poimivat tiedot itsenäisesti käyttäen ennalta määriteltyä tietojen poimintalomaketta. Kaikki kuvatut kolekystektomian jälkeisten pitkäaikaisten oireiden etiologiat ja näiden etiologioiden esiintyvyys (jos ne ilmoitettiin tutkimuksessa) poimittiin. Lisäksi poimittiin seuraavat tutkimuksen ominaisuudet: tekijä, julkaisuvuosi, maa, tutkimusasetelma, otoskoko ja seuranta-aika sekä lisätiedot potilaiden iästä ja sukupuolesta sekä kolekystektomian jälkeisistä pitkäaikaisista oireista. Jälleen kerran arvioijien väliset erimielisyydet ratkaistiin keskustelemalla ja yhteisymmärryksessä.

Sen jälkeen kaikki etiologiat luokiteltiin LC:n jälkeisten ”pysyvien oireiden” tai ”esiintyvien oireiden” etiologiaan ja raportoitiin alaryhmittäin luokittain. Pysyvät oireet määriteltiin oireiksi, jotka muistuttavat potilaiden leikkausta edeltäviä oireita. Tapahtuneet oireet määriteltiin oireiksi, joita ei ollut ennen LC:tä. Tämän katsauksen ensisijaiset tulokset olivat LC:n jälkeisten pysyvien ja ilmaantuvien oireiden etiologiat; kunkin etiologian esiintyvyyden vaihteluväli mukana olleissa tutkimuksissa raportoitiin.

3. Tulokset

3.1. Tulokset

. Valitut tutkimukset

Hakustrategia tunnisti 3320 artikkelia. Kaksoiskappaleiden poistamisen jälkeen 2226 artikkelin otsikot ja tiivistelmät seulottiin ja 269 artikkelia valittiin kokotekstiarviointia varten. Lopulta tähän katsaukseen otettiin mukaan 130 artikkelia, kuten kuvassa 1 on esitetty.

3.2. Tutkimukset. Tutkimusten ominaispiirteet

Mukana olleet tutkimukset koostuivat 77 prospektiivisesta kohorttitutkimuksesta, 24 retrospektiivisestä kohorttitutkimuksesta, 20 katsauksesta, viidestä satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta ja neljästä järjestelmällisestä katsauksesta. Useimmat tutkimukset tehtiin Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa. Mukana olleissa tutkimuksissa leikkauksen jälkeinen seuranta-aika vaihteli neljästä viikosta 18 vuoteen LC:n jälkeen. Tutkimusten täydelliset ominaisuudet on koottu yhteenvetona liitetiedostojen taulukkoon S2.

3.3. Tutkimukset. Raportoidut pitkäkestoisten oireiden aiheuttajat LC:n jälkeen

Katsotussa kirjallisuudessa raportoitiin seuraavista oireista: sappikipu, kipukohtaukset, jatkuva kipu, ruokaan liittyvä kipu, toiminnallinen dyspepsia, pahoinvointi, oksentelu, vatsan turvotus, refluksitauti, ripuli, ummetus, funktionaaliset suolistohäiriöt, kuume ja keltatauti.

LC:n jälkeiset pitkäkestoiset oireet jaettiin neljään alaryhmään: ”Jäännös- ja vastamuodostuneet sappikivet”, ”samanaikaiset sairaudet”, ”psykologinen ahdistus” ja ”Oddin sulkijalihaksen toimintahäiriö”. LC:n jälkeen esiintyvien oireiden etiologian osalta muodostettiin kolme alaryhmää: ”Oddin sulkijalihaksen toimintahäiriö”, ”kirurgiset komplikaatiot” ja ”fysiologiset muutokset” (kuva 2). Oddin sulkijalihaksen toimintahäiriö (Sphincter of Oddi dysfunction, SOD) voi aiheuttaa pysyviä oireita, mutta useimmiten se ilmenee LC:n jälkeen. Jäännös- ja vastamuodostuneet sappikivet

Neljäkymmentäyksi tutkimusta raportoi jäännös- tai vastamuodostuneet sappikivet pitkäkestoisten pysyvien vatsaoireiden etiologiana LC:n jälkeen. Yhteensä 23 tutkimuksessa ilmoitettiin jäännös- ja vastamuodostuneiden sappikivien esiintyvyys oireiden aiheuttajana, ja ne vaihtelivat 0,2 prosentista 23 prosenttiin. Jäännöskivet diagnosoidaan tavallisimmin sappitiehyen jäännöskivinä (koledokolithiasis), kystisen kanavan jäännöksessä olevina kivinä tai lietteenä tai sappirakon jäännöksessä olevina kivinä, jotka johtuvat subtotaalisesta kolekystektomiasta vaikeissa leikkaustapauksissa. Kystiseen kanavaan tai sappirakon jäännökseen jääneet kivet voivat aiheuttaa toistuvia sappikolikkeja . Yleensä nämä oireet rajoittuvat itsestään. LC:n jälkeiseen koledokoliitiaan liittyy epigastrista kipua, kohonneita ALT- ja AST-arvoja ja joskus keltaisuutta . Lisävatsan ultraäänitutkimuksessa saattaa näkyä laajentunut yhteinen sappitie . Lisäksi LC:n jälkeen sappiteihin tai sappirakon jäännöksiin voi muodostua uusia sappikiviä. Riippuen sijainnista sappiteissä oireet ovat samankaltaiset kuin kystisen kanavan tai sappirakon jäännöskivet tai koledokolithiasis .

4.2. Samanaikaiset sairaudet

Kuudessakymmenessäneljässä tutkimuksessa raportoitiin LC:n jälkeen pitkäkestoisesti jatkuvien vatsaoireiden etiologiana samanaikaisia sairauksia. Kahdeksantoista tutkimuksen mukaan samanaikaisten sairauksien esiintyvyys LC:n jälkeen vaihteli 1 prosentista 65 prosenttiin. Sappikivipotilaiden samanaikaiset sairaudet ovat yleisiä ja pääasiassa muita kuin sappitauteja: gastroesofageaalinen refluksi, mahahaava, hiatushernia, gastriitti, ummetus, IBS, ACNES-oireyhtymä (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome), rasvamaksasairaus, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus tai sepelvaltimotauti . Samanaikaisten sairauksien ja sappikivien aiheuttamien oireiden erottaminen toisistaan ennen leikkausta on haastavaa . Oireiden virheellinen tulkinta ja LC:n epäoptimaalinen käyttöaihe johtavat pysyviin oireisiin leikkauksen jälkeen . Vaikka LC-indikaatio olisi tehty oikein ja sappitieoireet olisivat poistuneet, samanaikaisen sairauden oireet voivat korostua ja niitä voidaan pitää pysyvinä oireina LC:n jälkeen.

4.3. Psykologinen ahdistus

Kolmessatoista tutkimuksessa raportoitiin psykologinen ahdistus pitkäkestoisten pysyvien vatsaoireiden etiologiana LC:n jälkeen. Yhdessäkään näistä tutkimuksista ei ilmoitettu psykologisen stressin esiintyvyyttä LC:n jälkeisten oireiden syynä. On olemassa useita hypoteeseja siitä, miksi psyykkisesti ahdistuneilla potilailla on suurempi todennäköisyys saada pysyviä oireita LC:n jälkeen. Ensinnäkin psyykkisesti ahdistuneilla potilailla on taipumus kokea enemmän toiminnallisia ruoansulatuskanavan oireita, joita LC ei lievitä. Toiseksi psykologinen ahdistus voi aiheuttaa viskeraalista hyperalgesiaa, joka pahentaa subjektiivista kiputuntemusta sekä preoperatiivisesti että postoperatiivisesti . Kolmanneksi nämä potilaat ovat alttiita somatisaatio-oireille, jotka voivat aiheuttaa oireiden liiallista raportointia . On myös epätodennäköisempää, että leikkaus lievittää somatisaatio-oireita . Kun otetaan huomioon erilaiset käsitykset ja tulkinnat, potilailla, joilla on psykologista ahdistusta, on suurempi riski huonoon päätöksentekoon .

4.4. Oddin sulkijalihaksen toimintahäiriö

Seitsemäntoista tutkimusta raportoi Oddin sulkijalihaksen toimintahäiriön (Sphincter of Oddi dysfunction, SOD) olevan LC:n jälkeisten pitkäaikaisten vatsaoireiden etiologia. SOD:n esiintyvyys LC:n jälkeen raportoitiin neljässä tutkimuksessa, ja se vaihteli 3 prosentista 40 prosenttiin. SOD ilmenee pääasiassa oikean yläkvadrantin (sappitie) kipuna, eikä sitä ole helppo erottaa oireisesta kolekystolitiasiasta, ärtyvän suolen oireyhtymästä tai toiminnallisesta dyspepiasta. Jos SOD-oireet on virheellisesti liitetty sappikiviin, oireet jatkuvat LC:n jälkeen . SOD alkaa kuitenkin useimmiten LC:n jälkeen satunnaisina oireina, jolloin leikkauksen jälkeen katkenneet hermoradat pohjukaissuolen, sappirakon ja Oddin sulkijalihaksen välillä johtavat Oddin sulkijalihaksen kouristuksiin tai SOD:hen . SOD voidaan jakaa kolmeen tyyppiin: tyyppi I (sappikipu, epänormaalit maksakokeet ja laajentunut sappitie), tyyppi II (sappikipu ja epänormaalit maksakokeet tai laajentunut sappitie) ja tyyppi III (vain sappikipu) .

5. Tapauskohtaiset oireet

5.1. Kirurgiset komplikaatiot

Kaksikymmentäyksi tutkimusta raportoi kirurgisia komplikaatioita LC:n jälkeisten pitkäaikaisten oireiden etiologiana. Kirurgisten komplikaatioiden aiheuttamien pitkäaikaisten oireiden esiintyvyys LC:n jälkeen raportoitiin kahdeksassa tutkimuksessa, ja niiden esiintyvyys vaihteli 1 prosentista 3 prosenttiin. Sappitievaurio on pelätyin kirurginen komplikaatio. Potilaille voi kehittyä ylävatsakipua, keltaisuutta, kuumetta ja mahdollisesti sepsistä . Vaikka sappitievaurio hoidettaisiin kirurgisella tai endoskooppisella toimenpiteellä, ahtaumat tai vuodot voivat aiheuttaa pitkäaikaisia kipuoireita ja sappitieobstruktiota .

Sappikivien valuminen vatsaonteloon on toinen komplikaatio, johon liittyy pitkäaikaista postoperatiivista kipua ja joka voi johtaa paiseisiin, yleiseen vatsakalvotulehdukseen, kiinnikkeisiin ja fisteliin jopa useita vuosia leikkauksen jälkeen . Suurin osa pudonneista sappikivistä pysyy kuitenkin kliinisesti äänettömänä .

Viivästyneiden postoperatiivisten komplikaatioiden aiheuttama kipu tai epämukavuus voi johtua infektioista, haavan paranemisongelmista tai trokarin kohdalla olevasta tyrästä .

5.2. Kipu ja epämukavuus. Fysiologiset muutokset

Kolmekymmentäyhdeksän tutkimusta raportoi leikkauksen jälkeiset fysiologiset muutokset LC:n jälkeisten vatsaoireiden etiologiaksi. Fysiologisten muutosten esiintyvyys LC:n jälkeen kuvattiin 17 tutkimuksessa, ja niiden esiintyvyys vaihteli 16 %:sta 58 %:iin. Useissa tutkimuksissa raportoitiin LC:n pitkäaikaisista vaikutuksista sappihappoaineenvaihduntaan. Ennen LC:tä sappihapot varastoituvat sappirakkoon, ja sappihappoja vapautuu pohjukaissuolesta aterian aiheuttamilla ajoittaisilla supistuksilla. LC johtaa sappirakon säiliötoiminnan menetykseen ja sappiaineenvaihdunnan muuttumiseen. Lisääntyneen sappivirtauksen patofysiologiaa ei ole täysin selvitetty. Jatkuva sappihappojen virtaus pohjukaissuoleen lisää kuitenkin pohjukaissuolen ja mahalaukun välistä refluksitautia ja voi aiheuttaa dyspepsiaoireita ja suurentuneen gastriitin riskin. Ruokatorven sulkijalihaksen paineen aleneminen LC:n jälkeen voi myös aiheuttaa dyspepsia- ja gastriittioireita .

Sappisuolojen määrän väheneminen LC:n jälkeen voi myös aiheuttaa subkliinistä rasvan imeytymishäiriötä ja johtaa ripuliin. Sappihappojen jatkuva läsnäolo suolistossa, mikä edistää eritystä ja motiliteettia, saattaa lisäksi johtaa koko suolen läpikulkuaikojen lyhenemiseen, mikä edistää postoperatiivista ripulia ja ilmavaivoja .

5.3. Sappihappojen jatkuva läsnäolo suolistossa. Muut

Viidessätoista tutkimuksessa raportoitiin erilaisia muita etiologioita LC:n jälkeen esiintyville pitkäaikaisille vatsaoireille. Muuttunut ruokavalio, lähinnä leikkausta edeltävistä ruokavaliorajoituksista luopuminen, tai fyysinen passiivisuus voivat olla syynä LC:n jälkeisiin oireisiin .

6. Keskustelu

Tämä systemaattinen katsaus tarjoaa laadullisen yleiskatsauksen LC:n jälkeisten pitkäaikaisten vatsaoireiden etiologioista. Suurin osa LC:n jälkeisistä oireista näyttää johtuvan samanaikaisista sairauksista ja LC:n aiheuttamista fysiologisista muutoksista. Tämä yleistermi ei ole riittävä diagnoosi , koska useat eri hoitoa vaativat etiologiat voivat aiheuttaa ”postkolekystektomiaoireyhtymän”. Lisäksi jotkin oireet eivät edes liity itse LC:hen. LC:n jälkeisten pitkäaikaisten oireiden syyn selvittämiseksi ja oikean hoidon valitsemiseksi oireiden lievittämiseksi on pyrittävä selvittämään oireiden taustalla oleva etiologia.

Varhemmissa katsauksissa kaikki LC:n jälkeisten oireiden syyt on jaettu elinjärjestelmiin (esim. sappiteiden syyt, haiman syyt, muut ruoansulatuskanavan häiriöt tai ruoansulatuskanavan ulkopuoliset häiriöt) tai lueteltu kaikki diagnoosit yksitellen (esim. mahahaavatauti, hiatushernia, gastroesofageaalinen refluksitulehdus, kivijäämät, striktuurat ja SOD) . Jälkimmäinen on katsaus, jonka haku oli rajallinen ja johon sisältyi vain 21 artikkelia . Tässä katsauksessa luokittelimme pitkäaikaiset postoperatiiviset oireet LC:n jälkeisiin pysyviin tai satunnaisiin oireisiin ja tarjosimme näin ensimmäisen askeleen pitkäaikaisten oireiden syiden päättelyyn. Jos oireiden jatkuva tai satunnainen luonne on todettu, tässä katsauksessa esitetyt luokat ja alaryhmät ovat apuväline lääkäreille pitkäaikaisten kolekystektomian jälkeisten oireiden arvioinnissa (kuva 3).

Totesimme, että useimmat jatkuvat oireet johtuvat todennäköisesti samanaikaisista sairauksista; usein nämä ovat muita kuin sappitieoireita. Yksityiskohtainen anamneesi ja räätälöidyt diagnostiset testit (kuten ultraääni, gastroskopia ja kolonoskopia) antavat tietoa (toiminnallisten) vatsavaivojen esiintymisestä. Käytettävissä olevien hoitovaihtoehtojen pitäisi vahvistaa tai sulkea pois diagnoosi, esimerkiksi antasidien tai laksatiivien koehoidolla .

Pysyvä sappitietulehdus johtuu pääasiassa äskettäin muodostuneista tai jäännöskivistä tai SOD:sta. Nämä tilat voidaan diagnosoida vatsaontelon tai endoskooppisen ultraäänen avulla. Sappikiviä on useimmiten CBD:ssä, ja ne voidaan hoitaa ERCP:llä, johon kuuluu papillotomia ja kiven poisto. SOD-tyypin I ja II voidaan erottaa muista sairauksista laboratoriotulosten, sappiteiden kuvantamisen ja kohonneen sulkijalihaksen paineen perusteella manometriassa. SOD-tyyppiä III on vaikea erottaa muista ruoansulatuskanavan häiriöistä, koska ainoa kriteeri on sappikipu. Joissakin kirjallisuustutkimuksissa suositellaan endoskooppista sfinkterotomiaa SOD:n hoitoon ; äskettäin julkaistut EPISOD-tutkimuksen pitkäaikaistulokset osoittavat kuitenkin, että tyypin III SOD:ssa endoskooppinen sfinkterotomia ei ollut menestyksekkäämpi kuin näennäistoimenpide potilailla, joilla oli kolekystektomian jälkeinen tyypin III SOD. Toisessa tutkimuksessa suositellaan lääkehoitoa, trimebutiinia ja sublinguaalisesti otettuja nitraatteja, koska onnistumisprosentit ovat samankaltaisia kuin endoskooppisen sfinkterotomian yhteydessä .

Uudet oireet alkavat usein pian LC:n jälkeen, mutta ne voivat jatkua ja muuttua pitkäaikaiseksi ongelmaksi. Potilaita, joilla on kirurgisia komplikaatioita, on siksi seurattava poliklinikalla jatkuvien oireiden välttämiseksi, ja kirurginen, endoskooppinen tai lääkehoito voidaan aloittaa hyvissä ajoin (esim. kirurginen tai endoskooppinen interventio stentillä tai dilataatiolla sappitievaurion varalta tai antibiootit (vatsaontelon sisäisten) infektioiden varalta). Useimmat oireet ovat kuitenkin fysiologisia. Potilaita, joilla on LC:n jälkeen uusia refluksioireita (johtuen fysiologisista muutoksista sapen erityksessä ja aineenvaihdunnassa), voidaan hoitaa käytännöllisesti katsoen elämäntapamuutoksilla, mahahappojen eritystä vähentävillä lääkkeillä, prokineettisillä lääkkeillä tai ruokatorven sulkijalihaksen relaksaatiota vähentävillä lääkkeillä refluksin vähentämiseksi ja oireiden lievittämiseksi. Potilaita, joilla on (invalidisoiva) krooninen ripuli, voidaan hoitaa sappihapposekvestrantilla, kuten kolestyramiinilla, kolestipolilla tai kolesevelaamilla .

Vaikka tämä tutkimus tarjoaa välineitä oireiden toteamiseksi ja hoitamiseksi, leikkauksen jälkeisten oireiden ennaltaehkäisy on tietysti parempi vaihtoehto. Prospektiivinen tutkimus osoitti, että 56 % potilaista tarvitsee lisäterveydenhuoltoa ja lääketieteelliset kustannukset ja sairauslomakustannukset olivat noin 916 dollaria vuodessa potilasta kohden . Parempi potilasvalinta ja LC:n preoperatiivinen työstö voisivat ehkäistä pysyviä vatsaoireita ja kustannuksia.

Potilailla, joilla on epäspesifisiä sappikivioireita, preoperatiivisessa diagnostiikassa olisi keskityttävä vahvistamaan tai sulkemaan pois muut ylävatsaoireiden syyt ja harkitsemaan vaihtoehtoisia tai samanaikaisia hoitovaihtoehtoja. Tutkimusryhmämme toteuttaa parhaillaan monikeskuksista prospektiivista tutkimusta (hollantilainen tutkimusrekisteri: NTR7307), jossa selvitetään funktionaalisten ruoansulatuskanavan häiriöiden (FGID) esiintyvyyttä sappikivipotilailla. Nykyisen kirjallisuuden mukaan esiintyvyys on jopa 60 %. Jos näin suuri esiintyvyys pitää paikkansa, suuri osa LC:n jälkeisistä pysyvistä oireista voitaisiin selittää samanaikaisella FGID:llä, ja hoito pysyvien oireiden ehkäisemiseksi voitaisiin aloittaa ennen leikkausta. Toisessa prospektiivisessa tutkimuksessa (NTR7267) keskitytään vatsaoireiden selvittämiseen LC:n asianmukaisen indikaation määrittämiseksi, jotta vältettäisiin väärästä leikkausindikaatiosta johtuvat jatkuvat oireet.

Lisäksi jaettu päätöksenteko ja lisääntynyt vaikutusvalta haluamansa hoidon valitsemisessa voi johtaa parempiin fyysisiin tuloksiin ja vähäisempään ahdistukseen. Tämä on havainnollistettu psyykkisesti ahdistuneiden potilaiden kohdalla, mutta se voi hyvinkin koskea muitakin potilaita. Lisäksi on otettava huomioon, että ennen LC:tä ja sen jälkeen esiintyvät oireet voivat olla osa metabolista oireyhtymää . Metabolinen oireyhtymä kuvataan sappikivien taustalla olevaksi häiriöksi, jonka taustalla on insuliiniresistenssin poikkeavuudet, jotka johtavat lisääntyneeseen sappikolesterolin synteesiin ja sappikivien muodostumiseen . LC:llä pyritään hoitamaan sappikivioireet, mutta metaboliseen ongelmaan liittyvät elintavat ja muut liitännäissairaudet jäävät hoitamatta. Elämäntapamuutosten sisällyttäminen ja metabolisen oireyhtymän muiden näkökohtien hoito voisivat vähentää postoperatiivisia oireita tässä potilasryhmässä.

Tässä katsauksessa on vahvuuksia ja rajoituksia. Vahvuutena tutkimuksessamme ovat laaja haku ja laajat sisäänottokriteerit kaikkien mahdollisten pitkäaikaisten vatsaoireiden etiologioiden tunnistamiseksi LC:n jälkeen. Avointa kolekystektomiaa koskevat artikkelit suljettiin pois, jotta vältettäisiin etiologioiden tai esiintyvyyden (kuten korkeampien kirurgisten komplikaatioiden) aiheuttama vääristymä, joka on ominaista leikkauksen avoimille näkökohdille ja joka ei heijasta nykyistä kirurgista käytäntöä. Tulosten kliinisen sovellettavuuden parantamiseksi erotettiin lisäksi esiintyvät ja pysyvät oireet toisistaan ja kuvattiin etiologian alaryhmiä. Viime kädessä lääkäreille annettiin kliinistä ohjeistusta niiden potilaiden diagnostiikassa ja hoidossa, joilla on oireita LC:n jälkeen.

Limiitteihin kuuluu mukana olleiden tutkimusten suuri heterogeenisuus ja siitä johtuva kyvyttömyys suorittaa laadunarviointia. Koska vain rajallinen määrä mukana olleista tutkimuksista ilmoitti kuvattujen etiologioiden esiintyvyyden, emme voineet tehdä meta-analyysiä. Tämän jälkeen pystyimme ainoastaan esittämään eri etiologioiden esiintyvyyden vaihteluvälin havainnollistamaan, mitkä etiologiat ovat yleisempiä ja mitkä harvinaisempia.

7. Johtopäätökset

Postkolekystektomian jälkeisillä oireilla on useita etiologioita, ja ne voidaan jakaa pysyviin ja satunnaisiin oireisiin. Useimmat oireet näyttävät johtuvan samanaikaisista sairauksista ja LC:n aiheuttamista fysiologisista muutoksista. Vaikka useimpiin sappirakon poiston jälkeisten pysyvien oireiden syihin on saatavilla hoitoa, optimaalinen leikkausindikaatio on edelleen avainasemassa.

Interressiristiriidat

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.

Tekijöiden panos

Latenstein ja Wennmacker osallistuivat olennaisesti ideointiin ja suunnitteluun; osallistuivat tietojen hankintaan, analysointiin ja tulkintaan; laativat käsikirjoituksen; hyväksyivät lopullisesti julkaistavan version; ja suostuivat vastaamaan kaikista työn näkökohdista varmistaen, että työn minkä tahansa osan tarkkuuteen tai eheyteen liittyvät kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti. de Reuver, Drenth, van Laarhoven ja de Jong tulkitsivat aineiston, tarkistivat käsikirjoituksen kriittisesti tärkeän älyllisen sisällön osalta, hyväksyivät lopullisesti julkaistavan version ja suostuivat vastaamaan kaikista työn näkökohdista varmistaakseen, että työn minkä tahansa osan tarkkuuteen tai eheyteen liittyvät kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti.

Lisäaineisto

Taulukko S1: Hakustrategia. Taulukko S2: mukaan otettujen tutkimusten tutkimusominaisuudet. (Täydentävät aineistot)