4. Keskustelu

Isotretinoiinin käytön lisääntyessä Saudi-Arabiassa aknen uusiutumisesta tuli suuri huolenaihe; uusiutumisen syistä ei kuitenkaan ole tehty riittävästi paikallisia tutkimuksia. Kirjallisuuskatsauksemme aikana törmäsimme vain muutamaan tutkimukseen isotretinoiinin käytön yleisyydestä, eikä yksikään niistä liittynyt relapsien määrään tai niihin liittyviin tekijöihin.

Isotretinoiinin käytön yleisyys tässä tutkimuksessa oli 57,61 %. Osallistujat olivat nuoria 25,1(+5,2) vuotta ja suurin osa oli naisia. Tämä havainto on samankaltainen kuin aiemmassa tutkimuksessa, jossa suurin osa isotretinoiinia saaneista potilaista oli nuoria naisia. (Algoblan, 2019)

Viime vuosina tutkijat ovat raportoineet huomattavaa vaihtelua isotretinoiinia käyttäneiden tapausten relapsien määrissä. Nämä erot voivat johtua eroista relapsien määritelmissä, päivittäisten annosten määräämisessä ja potilaiden valintakriteereissä.

Tässä tutkimuksessa todettu relapsiprosentti oli 45,12 %, mikä vastaa aiempia tuloksia. Monien muuttujien sisällyttäminen tähän tutkimukseen voi auttaa tunnistamaan relapsien mahdollisia syitä. Lisäksi tutkimuksessamme oli enemmän nais- kuin miesosallistujia, mikä saattaa vaikuttaa tuloksiin. Tapauksista 46,8 % naisista ja 36,6 % miehistä ilmoitti uusiutumisesta. Nämä erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkittäviä. Tämä uusiutumisprosentti vastaa kuitenkin aiempaa tutkimusta, jossa uusiutumisprosentti oli 44 % ja joka näytti kasvavan korkeammassa ikäryhmässä. (Dreno ym., 2019)

Acne vulgaris heikentää merkittävästi elämänlaatua (QoL), erityisesti potilailla, joilla on korkeampi akneaste, naissukupuoli, lihavuus, lukutaidottomuus ja köyhyys. Nämä potilaat voivat hyötyä neuvonnasta ja psykologisesta interventiosta samanaikaisesti lääkehoidon kanssa. (Shams ym., 2018) Myös aknen relapsit liittyivät merkittävästi heikentyneeseen elämänlaatuun ja tuottavuuden menetykseen / poissaoloon. (Dreno ym., 2019)

Oraalisen isotretinoiinin 20 ja 40 mg/vrk:n vuorokausiannoksia käytti 80 % molemmissa potilasryhmissä, ja isotretinoiinin käytön keskimääräinen kesto oli 7,15(±4,5) kuukautta.

Yllättäen osallistujamme, jotka käyttivät suurempia oraalisen isotretinoiinin annoksia, ilmoittivat saaneensa enemmän relapseja. Se on meille hämmentävää, mutta potilaat raportoivat siitä. Tämä voi johtua muistutusvirheestä, noudattamatta jättämisestä tai muusta, joka on tutkittava perusteellisesti.

Tämä havainto on kuitenkin samankaltainen kuin tutkimuksessa, joka tehtiin lääketieteen opiskelijoiden keskuudessa King Saudin yliopistossa Riadissa ja joka osoitti, että 55,5 % opiskelijoista kärsi aknesta. (Harfouch et al., 2019, Alajlan et al., 2017) Mielenkiintoista oli, että koehenkilöillä, jotka käyttivät suurempia annoksia isotretinoiinia (40 mg tai enemmän), oli korkeampi uusiutumisaste 49,5 %. Tämä havainto on ristiriidassa edellisen tutkimuksen kanssa, jossa tutkijat havaitsivat, että huomattavasti suurempia isotretinoiiniannoksia saavia potilaita hoidetaan asianmukaisesti ja että heillä oli vähemmän uusiutumisia. Ihottuma oli ainoa haittavaikutus, joka oli merkittävästi yleisempi suurten annosten ryhmässä hoidon aikana. (Blasiak ym., 2013)

Lisäksi kaksi tärkeintä aknen uusiutumiseen vaikuttanutta tekijää olivat annostus, aika, jolloin päivittäinen isotretinoiiniannos otettiin (ennen tai jälkeen aterian) sekä hoitojakson loppuunsaattaminen. Vaikka kuukautishistoria, hormonaaliset häiriöt ja liitännäissairaudet ovat hyvin tärkeitä, emme sisällyttäneet niitä itse täytettävään kyselylomakkeeseen, koska hormonaaliset häiriöt ja liitännäissairaudet vaativat varmistustestejä, jotka eivät kuulu tämän tutkimuksen piiriin.

Satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista saatujen todisteiden mukaan isotretinoiinia pidetään tehokkaana ja yleensä turvallisena. Vaikka nämä haittatapahtumat olivat yleensä lieviä ja liittyivät kuivuuteen, vakavia haittatapahtumia, jotka edellyttivät osallistujan lopettamista, esiintyi 3_2 %:lla isotretinoiinille satunnaistetuista potilaista. (Vallerand ym., 2018)

Suurin osa osallistujistamme, 83 %, väitti saattaneensa hoitojakson loppuun, ja hoitojakson loppuun saattaminen vaikutti merkittävästi uusiutumiseen. Kun taas (17 %) koehenkilöistä lopetti hoidon vähintään kolmen kuukauden käytön jälkeen sivuvaikutusten vuoksi. Noin puolet osallistujista ei kärsinyt mistään haittavaikutuksista. Yhdeksänkymmentä (36,6 %) osallistujaa ilmoitti kokeneensa joitakin haittavaikutuksia, mutta he eivät eritelleet niitä. Kuivat huulet ja iho olivat yleisimpiä osallistujien mainitsemista haittavaikutuksista. Edellisessä tutkimuksessa todettiin, että isotretinoiinihoidon keston mediaani oli 139 päivää, ja se oli suurempi miehillä. (Biset ym., 2018)

Toisessa arabiyhteisössä tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että yleisin haittavaikutus oli halkeilevat ja kuivat huulet 96,3 %:lla, ja toiseksi yleisin haittavaikutus oli dermatoxerasia 81,6 %:lla. Yllättävää oli, että 55,6 % kaikista osallistujista kärsi mielialahäiriöistä ja masennuksesta. (Harfouch ym., 2019) Ozkolin ym. tutkimus osoitti, että vähentyneellä paraoksonaasi-1-aktiivisuudella ja lisääntyneellä oksidatiivisella stressillä voi olla ratkaiseva rooli isotretinoiinin haittavaikutusten patogeneesissä (Ozkol ym., 2015).

Kirjallisuuskatsaus osoitti, että isotretinoiinin käytöllä oli merkittävä yhteys oireiden paranemiseen verrattuna hoitoa edeltävään lähtötilanteeseen. Lisäksi yhteys masennushäiriöihin oli retrospektiivisissä tutkimuksissa, mutta prospektiivisissa tutkimuksissa. Kirjoittajat päättelivät, että katsaus viittasi siihen, että isotretinoiinin käytöllä aknepotilailla oli yhteys merkittävästi parantuneisiin masennusoireisiin (Li ym., 2019).

Tutkimuksessamme muuttujilla, kuten tupakoinnilla, sukupuolella, BMI:llä ja perhehistorialla, ei ollut merkittävää yhteyttä relapsien määrään. Kroatiassa aknepotilaiden retrospektiivisessä analyysissä tutkijat eivät havainneet tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota sukupuolen, puhkeamisiän ja aknen positiivisen sukuhistorian välillä (Šijak ym., 2019). Toinen tutkimus osoittaa ylipainon/lihavuuden ja aknen välisen yhteyden (Lech ja Reich, 2019).

Akneella on erilaisia psykososiaalisia vaikutuksia potilaiden elämänlaatuun. Hoitavan lääkärin tulisi räätälöidä hoitonsa naisten tarpeiden mukaan ottaen huomioon mieltymykset, raskaus ja imetys (Tan ym., 2018).

Potilaista noin 21 (8,5 %) ei koskaan ottanut maksaentsyymitestiä, 58 (23,6 %) teki sen vain kurssin alussa ja 97 (39,4 %) sai sen kuukausittain. Tuloksemme on parempi kuin aiemmassa tutkimuksessa, jossa 55 % osallistujista, ei ollut tehnyt maksan toimintakokeita ennen kurssin aloittamista (Harfouch ym., 2019). Meta-analyysi osoitti, että isotretinoiiniin liittyy muutoksia valkosolujen määrässä, maksa- ja rasva-arvoissa. Niiden potilaiden osuus, joilla oli laboratoriopoikkeavuuksia, oli kuitenkin pieni. Tästä tutkimuksesta saatu näyttö ei tue kuukausittaisia laboratoriokokeita suun kautta otettavan isotretinoiinin vakioannosten käytön yhteydessä (Lee ym., 2016).

Isotretinoiinia saavien hedelmällisyyspotentiaalisten naispotilaiden 205 (83,3 %) osuutta, jotka voivat tulla raskaaksi, on hoidettava huolellisesti ja neuvottava raskaudesta ja testeistä (Goodfield ym., 2010).

Tutkimuksessamme suuri osa potilaista, 173 (70,3 %), ei saanut terveydenhuollon tarjoajilta tietoa mahdollisesta uusiutumisesta; ja noin näistä tutkittavista oli sairastunut uudelleen. Lisäksi viisikymmentäviisi (26,8) naista sai neuvontaa ehkäisymenetelmien käytöstä isotretinoiinin käytön aikana. Aiemmassa tutkimuksessa havaittiin, että lääkärit keskustelivat teratogeenisuuden riskeistä 80 prosentille potilaista, ja noin 50 prosenttia potilaista sai kirjallista tietoa riskeistä. Terveydenhoitajat keskustelivat ehkäisymenetelmistä 58 prosentin potilaiden kanssa. Noin 79 % ei tehnyt raskaustestejä isotretinoiinin käytön aikana (Algoblan, 2019).

Ennen isotretinoiinin käytön rajoittamista Saudi-Arabiassa potilaat saattoivat ottaa lääkettä ilman reseptiä, ja noin kuusi potilasta (2,4 %) aloitti kuurin ilman reseptiä. Relapsiryhmässä noin 45 % potilaista päätti aloittaa isotretinoiinikuurin kerran tai useita kertoja. Toisessa tutkimuksessa arabiosallistujien keskuudessa 8,4 % oli käyttänyt suun kautta otettua isotretinoiinia ilman lääkärin määräystä (Harfouch ym., 2019).

Tutkimuksessa on joitakin rajoituksia satunnaistamisen tai sokkoutuksen puuttumisen vuoksi. Lisäksi potilaita hoitivat eri lääkärit. Koska tiedot riippuvat täysin potilaiden rehellisyydestä, tutkimuksen yleistettävyys on rajallinen. Tämä tutkimus antoi kuitenkin tärkeää tietoa mahdollisista riskitekijöistä, jotka vaikuttavat uusiutumistiheyteen oraalisen isotretinoiinin käytön jälkeen.