Vuodet sitten kuulin tarinan tietäjästä, joka teki opetuskierroksia. Talon henkilökunta katseli, kun hän kuunteli stetoskoopilla potilaan sydäntä ehkä 5 minuutin ajan. Sitten hän nousi ylös venyttelemään selkäänsä ja eräs asukas kysyi häneltä, mitä mieltä hän on sydämen sivuäänestä. Lääkäri vastasi: ”Mikä sivuääni? Kuuntelen yhä ensimmäistä sydänääntä.”

Verratkaa tätä kokemukseeni, jonka sain, kun sain armeijaa varten esitarkastuksen. Olin tuolloin suorittamassa sisätautien erikoislääkärin tutkintoa. Melko vanha lääkäri, joka tutki sydäntäni, asetti stetoskoopin varovasti neljän rintakehän alueen päälle ja passitti minut eteenpäin normaalina. Hän näytti olevan tietämätön siitä, ettei hänellä ollut stetoskoopin korvakappaleita korvissaan vaan kaulansa ympärillä. En sanonut sanaakaan, koska tiesin, että sydänääneni olivat normaalit.”

Usein näkee lääkäreiden tutkivan potilasta lyhyesti yhdessä asennossa ja riisumatta potilaan vaatteita. Tyypillisesti he laittavat stetoskoopin yhteen tai kahteen kohtaan rintakehän etupuolella, vaatteiden tai sairaalavaatteen päälle, ja kuuntelevat hyvin muutaman sydämen syklin ennen kuin päättelevät: ”S1, S2 normaalit, ei sivuääniä”. Lyhyt ja epätäydellinen huomautus jättää huomiotta muun sydän- ja verisuonitutkimuksen. Lyhyet tutkimukset eivät anna juurikaan enempää varmuutta kuin asevoimien palvelukseen astumista edeltävä lääkärintarkastus, jolloin tutkija ei mitenkään voinut kuulla mitään sydänääniä.

Stetoskoopin luominen René Laennecin toimesta vuonna 1816 johtui tarpeesta kuulla paremmin kehosta lähtevät äänet. Vahvistamalla äänen taajuutta ja voimakkuutta tämä laite paransi diagnoosia. Lääkärit huomasivat kuitenkin pian turhauttavia vaikeuksia stetoskoopin oikeassa käytössä. Äänet saattoivat olla kaukaisia tai niitä saattoi olla vaikea havaita niiden korkeuden tai potilaan rintakehän muodon vuoksi. Jotkut auskultaatiot olivat erityisen haastavia useiden epänormaalien äänien ja sivuäänten vuoksi. Lääkärin oli myös kuultava hyvin.

Tekniikan asianmukainen käyttö sai Oliver Wendell Holmesin (lääkärin, ei korkeimman oikeuden tuomarin) vuonna 1848 kirjoittamaan runon ”Stetoskooppilaulu”, jossa hän sanoo: ”Käyttäkää korvanne, kaikki te, jotka osaatte, mutta älkää unohtako huolehtia silmistänne… ”1 Ehkä hän oli tietoinen siitä, että vuonna 1834 Lontoon Timesissa väitettiin sanottavan stetoskoopista seuraavaa:

Se, tuleeko se koskaan yleiseen käyttöön, sen arvosta huolimatta, on erittäin kyseenalaista, koska sen hyödyllinen käyttö vaatii paljon aikaa ja aiheuttaa paljon vaivaa sekä potilaalle että lääkärille, koska sen sävy ja luonne ovat vieraita ja vastakkaisia kaikille tavoillemme ja yhdistyksillemme.

Echokardiografian tulo ja nopea kehitys 1900-luvun puolivälissä tarjosi tarkemman noninvasiivisen lähestymistavan sydändiagnostiikkaan. Testitulosten oikealla tulkinnalla voitiin saada tietoa, jota ei voitu saavuttaa pelkällä stetoskoopilla. Perinteinen painotus kliinisiin taitoihin vuodeosaston diagnosoinnissa vaihtui kaikukardiografian tilaamiseen sivuäänten tai epäillyn sydänsairauden arvioimiseksi. Joidenkin kardiologian ja sydänkirurgian erikoislääkäreiden mielestä stetoskoopista pitäisi luopua. Toiset taas ovat sitä mieltä, että ongelma on oikeastaan siinä, että lääkäri ei tiedä tarpeeksi stetoskoopin oikeasta käytöstä.2 Erään sananlaskun mukaan ongelma ei ole hiljaisuus vaan kuurous.

Tutkijan on harjoiteltava korvaa kuulemaan ja aivoja ajattelemaan tutkimusta sitä tehdessään. Yhden sivuäänen kuulemisen pitäisi ohjata tutkijaa kuuntelemaan muita sivuääniä ja epänormaaleja sydänääniä. Tässä muutamia esimerkkejä omasta kokemuksestani:

1. Ei riitä, että kuulee sivuäänen aortan vajaatoiminnasta ja tilaa sitten kaikukardiografiaa, jossa nouseva aortta saatetaan visualisoida riittävästi tai sitten ei. On tärkeää kuunnella sivuääni rintalastan molemmin puolin. Jos sivuääni on äänekkäämpi rintalastan oikealla alareunalla kuin vasemmalla, aortan juuren sairaus on todennäköisempi kuin aorttaläpän sairaus, ja myöhemmässä kaikukardiografiapyynnössä voidaan pyytää aortan juuren tarkempaa tarkastelua. Lisäksi aortan vajaatoiminnan aste voidaan määrittää paremmin kuuntelemalla ”tyhjennysmerkkejä” sen sijaan, että luotettaisiin sivuäänen voimakkuuteen tai kestoon, johon voivat vaikuttaa esimerkiksi verenpaine, veren tilavuus, vasemman kammion toimintahäiriö ja rintakehän koko.

2. Aortan vajaatoiminnan kuulemisen yhteydessä tulisi etsiä Austin Flintin diastolista virtausmurinaa, apikaalista S3:a, Duroziezin sivuääntä, Quincke-pulssia, pistoolien laukauksia, rajoittuvia pulsseja, leveää pulssipaineita tai kaulavaltimoiden kaksoispulssia. Tällaisten virtausmerkkien löytäminen on erityisen tärkeää silloin, kun kaikukardiografiaraportissa todetaan ”lievä aortan vajaatoiminta”.3 Tällöin joko kaikukardiografiaraportti on väärä tai potilaalla on perifeerinen arteriovenoottinen fisteli, joka on löydettävä. Lisäksi miten kliinikko erottaa mitraalistenoosin sivuäänen Austin Flintin kolinasta? Yksi tapa on kuunnella apexin kohdalta avautuvaa napsahdusta tai S3-ääntä. Avautuva napsahdus osoittaa aitoa mitraalistenoosia, kun taas S3 ei voi esiintyä vasemmassa kammiossa, kun mitraalistenoosi estää riittävän nopean vasemman kammion sisäänvirtauksen. Siksi mitraalidiastolinen sivuääni, jossa on pikemminkin S3 kuin avautuva napsahdus, viittaa Austin Flint -rumbaan.

3. Potilaalla, jolla on Starr-Edwardsin häkkipalloventtiili, havaitaan, että proteesin ääni on pikemminkin tylsä jysähdys kuin korkeataajuinen naksahdus, mikä viittaa pallon vaihteluun.4

4. Mitraaliläpän prolapssin puolesta: Varhainen systolinen naksahdus kuuluu vielä aikaisemmin, kun potilas seisoo, ja myöhemmin, kun potilas makaa selinmakuulla ja hänen jalkojaan nostetaan passiivisesti. Kaikki, mikä naksahtaa, ei kuitenkaan ole prolapsi.

5. Jakoava napsahdus viittaa sekä mitraali- että trikuspidaalistenoosiin.

6. Summagalloppi voidaan erottaa toisistaan erottuviksi S3- ja S4-ääniksi hidastamalla sydämen lyöntitiheyttä karotishieronnalla. Toisaalta se, että kuulet näennäisesti S3- ja S4-ääniä, kun syke on hidas, saattaa viitata siihen, että kyseessä on kaksi S4-ääntä, jotka johtuvat 2:1-sydänsalpauksesta.

7. Kuullessaan apikaalisen S4-äänen voi diagnoosia vahvistaa tunnustelemalla S4:ää ja tuntemalla samanaikaisesti kaksinkertaisen systolisen apikaalisen impulssin: tällainen kolminkertainen impulssi viittaa hypertrofiseen obstruktiiviseen kardiomyopatiaan.

9. Jaksotetun S2-äänen kuuleminen sydämen apexissa potilaalla, jolla on hengenahdistusoireita, on tärkeä johtolanka, jonka perusteella voidaan päätellä, että potilaalla on hengitysvajaus.5

10. S2:n kiinteän jakautumisen kuuleminen potilaalla, jolla on täydellinen vasemman kimpun haarakatkos, viittaa kiinteään paradoksaaliseen jakautumiseen ja samanaikaiseen sydämen vajaatoimintaan.

11. Etsittäessä mitraalisen ahtauman diastolista sivuääntä, Austin Flintin kolinaa tai eteisväliseinän defektin kautta kulkevan suuren vasemmalta oikealle suuntautuvan shuntin aiheuttamaa trikuspidaalivirtauksen sivuääntä kuunnellaan tyypillisesti kevyellä painalluksella stetoskoopin kelloa käyttäen. On kuitenkin olemassa hyödyllinen temppu, jos sinulla on vaikeuksia havaita tällaisia matalataajuisia ääniä. Yritä tuntea ääni tärykalvoilla värinänä. Toisin sanoen yritä tunnustella sitä tärykalvolla. Nämä sivuäänet, S3 tai S4, voi olla parempi tuntea kuin kuulla.*

Nämä kuvat osoittavat, että stetoskoopin oikea käyttö voi olla itseään vahvistavaa, sillä luottamus löydöksiin parantaa luottamusta tutkimukseen. Näin ollen lääkärit voivat olla vähemmän riippuvaisia tekniikasta, kuten kaikukardiografiasta, joka ei useinkaan ole käytettävissä keskellä yötä tai toimistossa. Lisäksi fyysisen tutkimuksen löydökset selventävät usein kysymyksiä, joihin myöhemmillä testeillä on saatava vastaus. Esimerkiksi kiinteän S2-jakautuman kuuleminen saattaa ehdottaa kuplatutkimuksen tilaamista eteisväliseinän vian etsimiseksi, kun kaikukardiografia on käytettävissä.

Setoskoopilla on luonnollisesti muitakin käyttötarkoituksia kuin sydäntutkimus. Laennec oli erityisen kiinnostunut keuhkojen kuuntelusta, mukaan lukien tuberkuloosin merkkien etsiminen ”keuhkojen huipusta … solisluun alapuolelta.”6 Harkitse muita auskultaatiolöydöksiä, joita stetoskooppi voi auttaa saamaan esiin: verisuonitukokset, mukaan lukien arteriovenoottiset fistelit, maksan ja pernan kitkahiertymät, vatsaontelon pienen tilan infektion peräkkäinen roiske, kilpirauhasen pullistelu, krepitus eri paikoissa (jotkut krepitaatiot ovat myös tunnusteltavissa), suolistoäänet kivespussityrässä, sisäisen tai ulkoisen munuaisvaltimon puristuksesta johtuvat murtumat, keuhkovaltimon haaran ahtauman tai aortan koarktaation murtumat, virtausmurina siirteissä, laskimohumina ja sydänpussin hankaus tai koputus. Diastoleen ulottuvat systoliset sivuäänet viittaavat ahtaaseen valtimostenoosiin, ja tällaiset sivuäänet on erotettava arteriovenoosisen fistelin jatkuvasta sivuäänestä.7 Northwestern University Feinberg School of Medicine -yliopiston uudessa opetussuunnitelmassamme korostetaan tätä osaamiseen perustuvalla koulutusrakenteella.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että stetoskoopissa on kolme päätä – kello, kalvo ja korvakappaleiden välissä oleva päätä. Kaikkien kolmen oikea käyttö muodostaa tarinan.