Ihmisen suolistomikrobisto on monimutkainen yhteisö, joka koostuu lukemattomista bakteerilajeista. Ohutsuolen mikrobiyhteisön homeostaasin häiriöt voivat johtaa merkittäviin kliinisiin seurauksiin, erityisesti ohutsuolen bakteerien liikakasvuun (SIBO); tilanteeseen, jossa bakteereja esiintyy paitsi suurempina määrinä myös jakaumassa, joka liittyy yleisemmin paksusuoleen. Klassisesti SIBO tunnustettiin tärkeäksi ruoansulatus- ja imeytymishäiriöiden aiheuttajaksi; viime aikoina SIBO:n on todettu olevan osallisena monissa kliinisissä tilanteissa, jotka vaihtelevat alkoholittomasta rasvamaksasairaudesta selittämättömään ripuliin ja ärtyvän suolen oireyhtymään (IBS). Perinteisesti SIBO määriteltiin kliinisesti suolen aspiraattien kvantitatiivisten viljelmien perusteella, ja diagnoosiksi katsottiin yli 105 pesäkkeen muodostavaa yksikköä (cfu)/ml proksimaalisessa suolen aspiraatissa1. Tämä lähestymistapa on invasiivisen luonteensa ja siitä aiheutuvien kustannusten vuoksi jäänyt taka-alalle, ja kliinisessä käytännössä se on korvattu joko endoskoopilla saaduista pohjukaissuolen aspiraateista tehdyillä viljelmillä tai yleisemmin vetyhengitystesteillä (HBT), joissa käytetään substraatteja, kuten laktuloosaa tai glukoosia. Vaikka HBT:t ovat helppoja suorittaa ja potilaat hyväksyvät ne, niitä on kritisoitu herkkyyden ja spesifisyyden huomattavasta vaihtelusta sekä siitä, että ne eivät pysty havaitsemaan bakteerien liikakasvua ohutsuolen kauempana sijaitsevissa osissa ja että ne eivät havaitse muiden kuin H2:ta tuottavien bakteerien liikakasvua2,3. Tällä hetkellä ei ole päästy yksimielisyyteen siitä, miten epänormaali hengitystesti määritellään, eikä ole päästy yhteisymmärrykseen optimaalisesta näytteenoton kestosta tai parhaasta raja-arvosta positiivisen testin määrittelemiseksi3. Hyväksytyn ”kultaisen standardin” puuttuminen SIBO:n kliinistä määrittelyä varten, erityisesti ei-klassisessa kliinisessä skenaariossa, on suuri haaste kliinikoille.

Hoidettaessa potilasta, jolla on SIBO, olisi ensinnäkin kiinnitettävä huomiota mahdollisen taustalla olevan syyn havaitsemiseen ja poistamiseen, jos se on mahdollista, ja toiseksi siitä johtuvien ravitsemuksellisten puutteiden korjaamiseen. Valitettavasti monissa tilanteissa perimmäistä syytä ei voida löytää tai, jos se on olemassa, sitä ei voida poistaa, joten monien potilaiden hoidossa keskitytään SIBO:n tukahduttamiseen sinänsä. Perinteisesti jälkimmäinen lähestymistapa on perustunut erilaisten, yleensä laajakirjoisten antibioottikuurien käyttöön, ja suosituimpia vaihtoehtoja ovat norfloksasiini, tetrasykliini, siprofloksasiini, metronidatsoli ja doksisykliini3. On myönnettävä, että SIBO:n hoidossa käytettävät antibioottistrategiat, olipa kyse sitten kertaluontoisesta kuurista, kiertävästä aikataulusta tai jatkuvasta hoidosta, perustuvat pikemminkin empiriaan kuin näyttöön, sillä laadukkaita tutkimuksia on tehty vain vähän. Vaikka viimeaikaiset tutkimukset, joissa on käytetty huonosti imeytyvää antibioottia rifaksimiinia, ovat antaneet enemmän ohjeita optimaalisesta annostuksesta ja hoidon kestosta2,3 , empiiriset tutkimukset laajakirjoisista antibiooteista ovat edelleen normi SIBO:n hoidossa. Ei ole yllättävää, että riittävän näyttöpohjan puuttuessa antibiootin (antibioottien) valintaa, niiden annostusta ja antoaikataulua sekä hoidon kestoa ei ole standardoitu. Lisäksi pitkäaikaishoitoa useimmilla edellä mainituilla laajakirjoisilla antibiooteilla voivat vaikeuttaa potilaan huono sietokyky (ja sen vuoksi hoitomyöntyvyysongelmat), mikrobikasvuston häiriintyminen, antibioottien aiheuttama ripuli (mukaan luettuna Clostridium difficile -bakteerin aiheuttaman taudin riski), antibioottiresistenssin kehittyminen ja antibiootin käytön lopettamisen jälkeinen mahdollinen uudelleenkolonisaatio1,4.

Kaikkien näiden syiden vuoksi ja ottaen huomioon niiden kyvyn asuttaa mikrobistoa uudelleen, ei liene yllätys, että probioottien ja prebioottien käyttö SIBO:n hoidossa on viime aikoina herättänyt suurta kiinnostusta. Probiootit ovat eläviä organismeja, kuten maitohappobakteereja ja ei-patogeenisiä hiivoja, jotka tarjoavat terveyshyötyjä isännälle4. Huomattavan määrän laboratoriotutkimusten perusteella on tunnistettu erilaisia mekanismeja, joiden avulla tällaiset hyödyt voidaan saavuttaa: kilpailu patogeenien kanssa, bakteeriosiinien tuotanto, bakteerien translokaation estäminen, limakalvon esteen toiminnan tehostaminen, tulehdusreaktioiden aleneminen, metaboliset vaikutukset, suoliston motoristen ja sensoristen reaktioiden muokkaaminen sekä luminaalisten bakteerien, suoliston epiteelin ja immuunijärjestelmän välinen viestinvälitys1,4. Vaikka laadukkaita tutkimuksia probiooteista kaikissa kliinisissä käyttöaiheissa on vielä vähän, tiettyjen kantojen hyötyjä on kuvattu useissa yleisissä sairauksissa, kuten tulehduksellisissa suolistosairauksissa, ärtyvän suolen oireyhtymässä ja antibioottien aiheuttamassa ripulissa. Probiootteja SIBO:n hoidossa koskevia tutkimuksia on kuitenkin tehty vain vähän, mutta joitakin rohkaisevia tutkimuksia on kuitenkin tehty. Esimerkiksi Gabrielli ja kollegat5 toimittivat lupaavia tietoja Bacillus clausii -bakteerilla tehdystä tutkimuksesta, joka johti antibiootteihin verrattavaan vetyhengitystestien normalisoitumiseen. Toisessa, joskin pienessä tutkimuksessa (N=12) sekä Lactobacillus casei- että L. acidophilus cerela -kannat osoittautuivat tehokkaiksi bakteerien liikakasvuun liittyvän kroonisen ripulin hoidossa6 ; toiset tutkimukset osoittivat tehoa SIBO-potilaiden oireiden lievittämisessä ja suolen toiminnallisessa turvotuksessa7. Näitä ja muita tutkimuksia on kuitenkin vaikea verrata keskenään, koska tutkimuspopulaatioissa, probioottilajeissa ja kliinisissä tuloksissa on eroja, ja kaikkien alan tutkimusten tulkintaa hankaloittavat pienet lukumäärät sekä tutkimussuunnitteluun ja tulkintaan liittyvät puutteet.

Khalighin ja kollegoiden8 tässä numerossa julkaistu tutkimus on arvokas lisä kirjallisuuteen, ja se myös valaisee uudella tavalla probioottien ja prebioottien roolia SIBO:n hoidossa. Tässä tutkimuksessa potilaat, joilla oli SIBO:hon viittaavia oireita, testattiin sen esiintymisen varalta käyttämällä laktuloosa-HBT:tä. Kolmekymmentä potilasta, joilla HBT oli positiivinen, tunnistettiin, ja kaikkia hoidettiin kolmen viikon ajan suun kautta otettavalla laajakirjoisella antibiootilla. Hoitojakson päätyttyä heidät satunnaistettiin kaksoissokkoutetulla tavalla kahteen ryhmään, joista toinen sai synbioottivalmistetta (Lactol; oma valmiste, joka yhdisti probioottisen Bacillus coagulans -bakteerin ja prebiootteja frukto-oligosakkaridien muodossa) 15 päivän ajan jokaisena kuukautena, minkä jälkeen he saivat minosykliiniä loput 15 päivää, ja toinen sai minosykliiniä kunkin kuukauden ensimmäisinä 15 päivänä ja ei saanut hoitoa jäljellä olevina 15 päivänä; kumpaakin ryhmää käsiteltiin, ja sitä seurattiin kuuden kuukauden ajan. Kuuden kuukauden lopussa HBT- ja oirearvioinnit toistettiin ja niitä verrattiin lähtötilanteeseen. Probioottiryhmässä kipu, turvotus, röyhtäily ja ripuli vähenivät merkittävästi kontrolliryhmään verrattuna. Kaikki probioottiryhmään kuuluvat ilmoittivat vatsakivun hävinneen kokonaan, kun taas pelkkää antibioottia saaneiden ryhmässä vain 7 henkilöä 15:stä. Muita arvioituja oireita olivat pahoinvointi, oksentelu ja ummetus, jotka paranivat samalla tavalla molemmissa ryhmissä. Lopuksi todettiin, että hoidon jälkeinen HBT oli negatiivinen 93,3 prosentilla probioottiryhmään kuuluvista verrattuna 66,7 prosenttiin pelkkää antibioottia saaneiden ryhmässä; ero ei ollut merkitsevästi erilainen kuin oireiden osalta. Voidaan olettaa, että kyseessä saattoi olla tyypin II virhe.

Tässä tutkimuksessa on useita uusia näkökohtia, jotka tekevät siitä kiinnostavan: synbiootin käyttö, synbiootin ja antibiootin vuorottelu ja pitkä seuranta-aika. Empiirisesti pyrkiessään minimoimaan antibioottialtistusta ja torjumaan laajakirjoisten antibioottien vaikutusta lähimikrobiomiin lääkärit ovat seuranneet antibioottikuurin jälkeen probioottia; tämä tutkimus tarjoaa nyt vankan perustan tälle lähestymistavalle. On myös ilmeistä, että synbiootin lisääminen lisäsi antibiootin kliinistä vaikutusta ja saattoi lisätä SIBO:n hävittämisen todennäköisyyttä. Lisäksi, toisin kuin monissa aiemmissa tutkimuksissa, Khalighin ja kollegoiden8 tutkimukseen osallistui hyvin yhteen sovitettuja tutkimusryhmiä, ja se oli prospektiivinen ja satunnaistettu. Ryhmien kaksoissokkoutus voidaan kuitenkin kyseenalaistaa, koska vain toinen kahdesta ryhmästä sai minkäänlaista hoitoa kunkin kuukauden jälkipuoliskolla. Muita rajoituksia ovat suhteellisen pieni, vain 30 potilasta käsittävä tutkimuspopulaatio, mukana olleiden koehenkilöiden ilmeinen heterogeenisuus, mikä asettaa jonkin verran haasteita tämän tutkimuksen soveltamisessa muihin väestöryhmiin, ja riippuvuus laktuloosahengityksen vetytestistä SIBO:n diagnosoinnissa. Koska tähän testiin liittyy paljon vääriä positiivisia tuloksia2 , on mahdollista, että osalla potilaista ei todellisuudessa ollut SIBO:ta tutkimuksen alkaessa. Yksityiskohtaisten tietojen puuttuminen antibiooteista, joita käytettiin ”kolmen viikon aggressiivisessa hoidossa laajakirjoisilla antibiooteilla”, on myös ongelmallista, sillä on teoreettisesti mahdollista, että eri ylläpitohoitojen lopulliset tulokset heijastivat alkuperäisen kolmen viikon antibioottikuurin tehoa eivätkä sen jälkeistä kuuden kuukauden minosykliinihoitoa yksinään tai yhdessä synbiootin kanssa; hengitystietokoe alkuperäisen kolmen viikon jakson lopussa olisi auttanut ratkaisemaan tämän kysymyksen, samoin kuin tiedot käytetyistä antibioottihoidoista.

Näistä puutteista huolimatta Khalighin ym.8 tutkimus osoitti, että SIBO:n kliinisesti merkitykselliset ruoansulatuskanavan oireet eivät ainoastaan parantuneet vaan myös hävisivät synbioottivalmistetta sisältävällä kuurilla. Tämä vahvistaa ensimmäistä kertaa empiiristä lähestymistapaa, jonka mukaan antibioottihoidon jälkeen käytetään probioottia, prebioottia tai synbioottia sellaisten potilaiden hoidossa, joilla on tai epäillään olevan SIBO9. Kyseessä oli tosin pilottitutkimus, mutta sellaisenaan se viitoittaa tietä kohti suurempia ja lopullisempia tutkimuksia, joihin voisi sisältyä lisää objektiivisia merkkiaineita SIBO:n vaikutuksista. Tulehduksen biomarkkerit, kuten erytrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR), C-reaktiivinen proteiini (CRP) tai ulosteen kalprotektiini, suolistoesteen toiminnan biomarkkerit, kuten läpäisevyyden mittaukset, tai suolistomikrobistoon kohdistuvien eri hoitomuotojen vaikutusten suora arviointi olisivat kiinnostavia, ja ne voisivat täydentää kyselylomakkeista saatuja melko subjektiivisia tietoja, jotka saattavat myös olla alttiita muistinmenetysvirheille. Lisäksi olisi mielenkiintoista ja kliinisesti tärkeää määritellä eri hoitostrategioiden välinen suhteellinen riski rebound-kolonisaatiolle tai oireiden uusiutumiselle hoitojakson lopussa.

Etenkin antibioottien ja pitkittyneiden antibioottikuurien käyttöön liittyvien erilaisten mahdollisten haittavaikutusten vuoksi probioottien ja prebioottien terapeuttisen roolin määrittely (olipa kyse sitten alkuhoidosta, SIBO:n hävittämisen/suppression ylläpidosta tai antibioottien ei-toivottujen vaikutusten ehkäisemisestä) SIBO:n hoidossa merkitsisi merkittävää edistysaskelta.