Teknologisesti yksinkertaisempaan mutta yhtä kehittyneeseen aikaan ”lääketieteen isä” Hippokrates diagnosoi ensimmäisenä diabetes mellituksen. Hippokrateen diagnostiset välineet olivat suoraviivaisia ja tarkkoja – polyuria, polydipsia ja polyfagia yhdistettynä potilaan virtsan makeaan makuun. Tämä kliininen lähestymistapa riitti lähes 2 500 vuoden ajan.

Eteenpäin 1900-luvulle. Virtsan ja veren sokerin havaitsemista yksinkertaisella kemiallisella analyysillä ovat seuranneet yhä kehittyneemmät testit diabeteksen diagnosoimiseksi (tässä keskustelussa diabeteksella viitataan vain tyypin II diabetekseen) ja sen hallinnan arvioimiseksi – ensin glukoosinsietokykytesti ja sitten glykoitunut hemoglobiini. Vaikka nämä testit ovat epäilemättä edistäneet huomattavasti lääketieteen ymmärrystä diabeteksen ja sen komplikaatioiden patofysiologiasta, ne aiheuttavat ongelmia käytännön lääkärille:

Kutsukaa minua vaikka ”vanhan koulukunnan” edustajaksi, jos haluatte, mutta harjoittavana kliinikkona mukavuuteni sairauden diagnosoinnissa on korkein silloin, kun diagnoosi liittyy objektiivisiin merkkeihin, oireisiin ja patologiaan, ja alhaisin silloin, kun diagnoosi määritetään pelkästään laboratoriotulosten perusteella, jotka poikkeavat tilastollisesta keskiarvosta yhden tai kahden standardipoikkeaman verran. Pyrkiessämme välttämään mahdollisten diabetestapausten huomaamatta jättämistä saatamme määrätä glukoosin sietokykyä mittaavia testejä arvioidaksemme epäselviä paastosokerituloksia. Glukoosin sietokokeella on kliinikkojen keskuudessa erehtymättömyyden aura diabeteksen määrittelytestinä. Mutta millä ”kultaisella standardilla” me tulkitsemme tätä testiä? Toisin sanoen, mistä tiedämme, että kyseessä on diabetes, jos hyperglykemiasta ja glykuriasta johtuvia oireita ei ole?

Tässä lehdessä julkaistussa artikkelissa Davidson ja kollegat korreloivat standardoidun glukoosinsietokokeen kahden tunnin verensokeriarvoja ja glykoituneita hemoglobiineja.1 He osoittavat, että suurimmalla osalla potilaista, jotka täyttävät diabeteksen nykyiset kriteerit glukoosinsietokokeen perusteella määritellyillä kahden tunnin arvoilla määritellyillä diabeteksen tunnusluvuilla varustetuilla verensokeriarvoilla, on tavanomaiset glykoituneet hemoglobiiniarvot, minkä vuoksi heillä on vähäinen riski sairastua diabeettisiin komplikaatioihin. Heidän mukaansa nämä kriteerit olisi näin ollen nostettava korkeampiin arvoihin. Ennen kuin hahmotan, miksi tämä tutkimus voi osoittautua askeleeksi oikeaan suuntaan, kolme varoitusta:

• ♦ hän kirjoittajat käyttivät yhdistettyjä aineistoja ja myönsivät, että glukoosin sietotestien ja glykoituneen hemoglobiinin fraktiointien standardoinnissa on vaikeuksia.

• ♦ Lähtökohta, jonka mukaan glykoitunut hemoglobiini on keskeisessä asemassa diabeettisten komplikaatioiden patofysiologiassa, vaikkakin sen tueksi on saatu huomattavaa aihetodistusaineistoa eläinmalleissa, ei ole todistettu ihmisillä.2

• ♦ Kirjoittajat myönsivät, että 2 tunnin arvoja ei suositella diabeteksen rutiinidiagnostiikkaan, vaan ainoastaan silloin, kun paastoglukoosin tulkinnasta on epäselvyyttä.3 Tämä herättää tärkeän kysymyksen: Miksei yksinkertaisesti korreloida paastoglukoosia glykoituneen hemoglobiinin kanssa ja ryhdytä käyttämään glykoitunutta hemoglobiinia diabeteksen määrittelevänä testinä?

Näistä ongelmista huolimatta harjoittelevat lääkärit yhtyvät kirjoittajien vetoomukseen siitä, että diabeteksen pätevän diagnoosin kynnyksenä on oltava sellainen glykeeminen taso, joka johtaisi mikrovaskulaarikomplikaatioiden syntyyn, jos sitä ei lasketa. He ymmärtävät myös välittömästi, että alhaisemman diagnoosikynnyksen hyvät aikomukset potilaan mahdollisen suuremman motivaation kannalta ovat enemmän kuin mitättömät seuraukset, joita diabeteksen diagnoosin kantamisesta aiheutuu työllistettävyydelle, vakuutuskelpoisuudelle, potilaspsykologialle ja sosiaalisille suhteille.

Neljännesvuosisadan työharjoittelun aikana pystyn laskemaan yhden käden sormin niiden kertojen lukumäärän, jolloin olen tarvinnut glukoosin sietokykyä mittaavan testin diabeteksen todellista diagnosoimista varten. Valtaosassa tapauksista potilaan anamneesi viittasi diagnoosiin ja virtsan sokeri ja paastoverensokeri vahvistivat diagnoosin. Lääkärit todella tarvitsevat yksinkertaisen tavan tunnistaa diabeteksen riskiryhmään kuuluvat henkilöt siinä vaiheessa, kun ruokavalio ja liikunta voivat ehkäistä kliinisten oireiden ja mikrovaskulaaristen muutosten ilmaantumista, jotka eivät liity verensokerin hetkellisiin muutoksiin. Tätä varten tämä kliinikko odottaa innolla sitä päivää, jolloin glykoituneen hemoglobiinin osoitetaan auttavan meitä arvioimaan välitöntä diabetesriskiä. Kun tutkimukset, jotka vahvistavat tämän hyödyllisyyden, saadaan päätökseen, glykoituneen hemoglobiinin mittauksilla voi olla diabeteksen diagnosoinnissa samanlainen rooli kuin mitä ne ovat jo saavuttaneet diabeetikkojen hoidossa: Jos potilaalla on diabetekseen viittaava anamneesi, lähetämme yksinkertaisesti glykoituneen hemoglobiinin mittauksen ja odotamme tuloksia.

Mutta tämäkään diagnostinen edistysaskel ei riitä. Selittääksemme asiaa tarkemmin meidän on palattava jälleen Hippokrateen luo. Hippokrateen klassisesta diabeettisten oireiden kolmikosta – polyuria, polydipsia ja polyfagia – polyfagia on kaikkein kiehtovin, sillä tämä oire kuvastaa todennäköisimmin diabeteksen solunsisäistä (glukoosin puute) eikä solunulkoista (glukoosin ylijäämä) patofysiologiaa.4 Toisin sanoen ehkä hyperglykemia ei itsessään määrittele täysin diabeteksen tai sen komplikaatioiden riskiä. Ehkä diagnostinen innokkuutemme on keskittynyt liian kapeasti verensokeriin ja sen korvikkeeseen (glykoitunut hemoglobiini). Painonnousu ja insuliiniresistenssi, joiden ensimmäinen kliininen merkki on liiallinen kalorien saanti, ovat avaimia paitsi tyypin II diabeteksen myös essentiaalisen verenpainetaudin, dyslipidemian ja sepelvaltimotaudin ymmärtämiseen. Näiden tilojen patofysiologia edeltää usein glukoosi-intoleranssin puhkeamista ja, mitä tiedämme, kohonneita glykoituneita hemoglobiineja. Toistaiseksi kliinisillä lääkäreillä ei ole käytettävissään suoraa, tarkkaa ja yksinkertaista insuliiniresistenssin mittausmenetelmää; insuliinitasot ovat vain insuliiniresistenssin korvikemarkkereita5 , ja niitä hyödynnetään harvoin kliinisessä käytännössä, ja ”suljetun klemmarin” tekniikat ovat epäkäytännöllisiä muualla kuin tutkimusympäristöissä. Tällainen väline auttaisi lääkäreitä ja heidän potilaitaan tunnistamaan insuliiniresistenssin kaikkien kliinisten seurausten riskin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jolloin toimenpiteet – ruokavalio ja liikunta – olisivat edullisimpia ja ennaltaehkäisevimpiä. Se auttaisi myös tutkijoita arvioimaan uusien terapeuttisten aineiden tehokkuutta. Toivottavasti insuliiniresistenssin yksinkertainen mittari kehitetään pian. Sen perusteella, mitä nyt tiedämme, ihmettelen kuitenkin, tarvitseeko minun enää koskaan laittaa toista potilasta glukoosinsietokokeeseen.-Arthur Fournier, MD,University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.