Keskustelu

HZ tunnetaan myös nimellä vyöruusu, joka on peräisin latinankielisestä sanasta cingulum, joka tarkoittaa ’vyötä’. Tämä johtuu siitä, että HZ:n yleiseen esiintymistapaan kuuluu yksipuolinen ihottuma, joka voi kietoutua vyötärön tai vartalon ympärille vyötärön tavoin. Nimi zoster on peräisin klassisesta kreikan kielestä ja viittaa vyömäiseen sidokseen (zoster), jota soturit käyttivät haarniskan kiinnittämiseen.5

Von Bokayin esitti vuonna 1988 ensimmäistä kertaa hypoteesin, jonka mukaan vesirokon ja HZ:n aiheuttaa sama tartunnanaiheuttaja.6 VZV on yksi kahdeksasta tunnetusta ihmisiin tarttuvasta herpesviruksesta. Sen rakenteelle on ominaista lipidikuoren ympäröimä ikosaedrinen nukleokapsidi. Sen keskellä sijaitsee kaksijuosteinen DNA. Viruksen halkaisija on noin 150-200 nm, ja sen molekyylipaino on noin 80 miljoonaa.7

HZ:n esiintyvyys on jopa 15-kertainen HIV-tartunnan saaneilla potilailla, ja sitä esiintyy 25 prosentilla Hodgkinin lymfoomapotilaista. HZ-infektion esiintyvyydeksi väestössä on raportoitu 5,4 %.1 Infektiolla on taipumus koskettaa yli 45-vuotiaita henkilöitä, ja suurin esiintyvyys on 68-90-vuotiailla.1 Tapauksissamme molemmat potilaat olivat iäkkäitä henkilöitä, jotka olivat 50- ja 60-vuotiaita.

Hermon kolmoishermon jakaumiin kuuluu yleisimmin silmähermon jakauma, jonka jälkeen tulevat leuka- ja ylä- ja alaleuanalueen jakaumat.8 Tapauksessa 1 raportoitiin ylä- ja alaleuan jakojen osallistumisesta, mutta tapauksessa 2 todettiin kaikkien kolmen kolmoishermon jakojen osallistuminen, mikä on harvinainen löydös.

HZ:llä on prodromaalinen, aktiivinen ja krooninen vaihe.9 Klassisesti se ilmenee prodroomana lievänä tai keskivaikeana kirvelynä tai pistelynä (tai joissakin tapauksissa tunnottomuutena) tietyn ihoalueen iholla, johon liittyy usein kuumetta, päänsärkyä, yleistä huonovointisuutta ja vatsavaivoja.5. Kummassakin tapauksessamme raportoitiin samankaltaisia löydöksiä, mutta vatsavaivoja ei raportoitu.

Noin 48-72 tunnin kuluessa prodroomasta kehittyy yksipuolinen eryteemaattinen, makulopapulaarinen ihottuma pitkin dermatomia, joka kehittyy lopulta vesikulaariseksi leesioksi, tämä edustaa aktiivista vaihetta.5

Kasvojen ja suun sisäiset vauriot esiintyvät yksipuolisesti, ja ne ovat tyypillisiä piirteitä HZ:lle. Tapaus 2 osoitti, että kaikki kolme kolmoishermon haaraa olivat osallisina ja että yläsilmäluomessa, ylä- ja alahuulissa, malarin ja temporaalin alueella ja otsassa esiintyi vesikulaarista purkausta sekä intraoraalisia vaurioita. Tapauksessa 1 esiintyi osallisuutta ylä- ja alaleuan haaroihin ja yksipuolisia vaurioita leuassa, ylä- ja alahuulissa, malaarialueella, ohimon alueella, mukaan lukien preaurikulaarinen alue, ja korvassa sekä intraoraalisia vaurioita suun limakalvolla, huulten limakalvolla, kielessä, alveolaariharjanteessa ja pehmeässä suulakihalkiossa.

Kipu, joka liittyy vyöruusuihottuman esiintymiseen, on voimakkuudeltaan voimakasta lievästä vakavaan10 siten, että pienimmätkin ärsykkeet voivat laukaista sietämättömiä kouristuksia. Kipu oli molemmissa tapauksissa voimakkuudeltaan voimakasta. Tapauksessa 1 raportoitiin myös korvakipua, joka johtui rakkuloiden muodostumisesta, mikä viittaa vestibulokokleaarisen hermon osallisuuteen.1

Leesiot alkavat yleensä kuivua, ja kuorikerrokset ilmestyvät 3-5 päivän kuluttua. Taudin kokonaiskesto on yleensä 7-10 päivää; voi kuitenkin kestää useita viikkoja, ennen kuin hypopigmentoitunut iho palautuu normaaliksi.5 Joskus rakkulamaista ihottumaa ei esiinny (zoster sine herpete), mikä vaikeuttaa diagnoosia.11 Yllättäen kivun on raportoitu lievittyvän, kun ihottuma on aktiivisimmillaan; se kuitenkin palaa takaisin, kunnes ihottuma häviää12 vaurion kuoriutumis- ja hilseilyvaiheen aikana. HZ ei kuitenkaan ole yhtä tarttuva kuin primaarinen varicella-infektio; henkilöt, joilla on uudelleen aktivoitunut infektio, voivat välittää VZV:tä ei-immuuniin kontakteihin. Kotitalouksien tartuntamäärän on todettu olevan noin 15 %.3

Kroonisen kipuoireyhtymän vaihetta, jota kutsutaan postherpeettiseksi neuralgiaksi (PHN), on kuvattu kipuna, joka kestää 1-3 kuukautta ihomuutosten häviämisen jälkeen, mutta voi kestää vuosia ja vuosikymmeniä.8 Karkeasti arvioiden 10-20 %:lla henkilöistä, joilla raportoitiin olevan PHN HZ-infektion akuutin vaiheen jälkeen, oli iäkkäitä potilaita yli 20 %:ssa tapauksista.13 Kipu kuvataan lyhytaikaisena toistuvana ampuvana tai järkyttävänä allodyniana, johon liittyy jatkuva, yleensä syvä kipu, ja se on merkittävä sairastuvuuden aiheuttaja.

Sekundaarinen bakteeri-infektio on toinen yleinen HZ:n komplikaatio. Viime vuosina A-ryhmän β-hemolyyttiset streptokokki-infektiot, mukaan lukien selluliitti ja nekrotisoiva faskiitti, ovat yhä useammin komplisoineet varicellan kulkua. Muut komplikaatiot, kuten ihon arpeutuminen, keratiitti, verkkokalvon nekroosi, joka aiheuttaa sokeutta, keratouveiitti, kallon ja ääreishermojen halvaukset, aivoverenkiertohäiriö ja keuhkokuume voivat johtaa kuolemaan.13 HZ-infektion yhteydessä on raportoitu myös periapikaalisia vaurioita,14 juurten resorptiota, hampaiden kuoriutumista15 ja alveolaarista osteonekroosia.

Jos geniculaarinen ganglio on osallisena, seurauksena voi olla James Ramsay Huntin oireyhtymä, johon kuuluu kasvojen halvaantuminen ja kivuliaita vesikulaarisia eruptioita ulommassa kuulokäytävässä ja korvan pinna-alueella.13 Nämä löydökset olivat yhdenmukaisia tapauksen 1 kanssa, jossa ilmeni purkausta korvakäytävässä, tinnitusta ja huimausta ensimmäisellä käynnillä ja selviä Bellin halvauksen piirteitä viikon kuluttua. Tapauksessa 2 ei ilmennyt merkkejä kasvohalvauksesta levinneestä tartunnasta huolimatta.

VZV:n viljely on haastavaa, koska se on labiili ja riittävän näytteen saaminen rakkulanesteestä on vaikeaa. Muita vaihtoehtoja ovat suora immunofluoresenssimääritys ja PCR; suoraa immunofluoresenssimääritystä pidetään herkempänä ja kustannustehokkaampana, ja se tarjoaa nopean läpimenoajan.13

Vaikka kyseessä on itsestään rajoittuva tauti, varhaisessa vaiheessa aloitettu antiviraalinen ja oireenmukainen hoito vähentää sairastuvuutta merkittävästi. Antiviraalinen hoito olisi aloitettava 72 tunnin kuluessa ihopurkauksesta, koska suurin osa viruksen replikaatiosta lakkaa 72 tunnin kuluttua ihottuman puhkeamisesta. Guanosiinianalogit, kuten asikloviiri (800 mg, 5 kertaa päivässä 7-10 päivän ajan), famsikloviiri (500 mg, 3 kertaa päivässä 7 päivän ajan) ja valasikloviiri (1000 mg, 3 kertaa päivässä 7 päivän ajan) ovat tehokkaita viruslääkkeitä. Viruksen tymidiinikinaasi monofosforyloi ne selektiivisesti ja solukinaasit fosforyloivat ne edelleen ja estävät siten viruksen DNA-polymeraasia.2

Asikloviiri (800 mg, 5 kertaa/vrk 7-10 vuorokauden ajan) lyhentää viruksen irtoamisen kestoa, estää uusien leesioiden muodostumista, nopeuttaa paranemista ja vähentää akuutin kivun voimakkuutta. PHN:n esiintymistiheyden ja keston vähenemisestä on todettu vaihtelevia hyötyjä.16

Valasikloviiri, asikloviirin aihiolääke, tuottaa seerumin asikloviiripitoisuuden 3-5 kertaa korkeammaksi kuin suun kautta otettavalla asikloviirihoidolla. Kortikosteroidien käyttö HZ:n hoidossa on ollut kiistanalaista. Niiden hyötyjä varjostaa pelko immuunivasteen heikkenemisestä, ja siksi ne ovat vasta-aiheisia immuunipuutteisilla potilailla. Yhdessä asikloviirin kanssa ne kuitenkin nopeuttavat kohtalaisesti mutta merkittävästi ihon paranemisnopeutta ja lievittävät myös akuuttia kipua. Yhdessäkään tutkimuksessa ei kuitenkaan ole osoitettu kortikosteroidien vaikutusta PHN:n esiintyvyyteen tai kestoon. Kortikosteroidien käyttöä HZ:n hoitoon ilman samanaikaista viruslääkehoitoa ei suositella.16

Trisyklisiä masennuslääkkeitä voidaan myös käyttää. Kapsaisiini on ainoa paikallisesti käytettävä valmiste, joka on hyväksytty HZ-infektioihin liittyvän kivun tilapäiseen lievittämiseen. Sitä ei saa käyttää ennen kuin ihovauriot ovat parantuneet. Oireenmukaista hoitoa, kuten ihovaurioiden pitämistä puhtaana ja kuivana, steriilin, ei-kiinnittyvän sidoksen käyttöä ihon päällä vaurioiden suojaamiseksi, paikallisia sovelluksia (esim. kalamiinivoidetta), sympaattisten hermojen salpauksia ja analgeetteja (aspiriinia ja muita) voidaan käyttää13 , kuten molemmissa tapauksissamme neuvottiin, ja ne auttoivat nopeuttamaan toipumista.

Uudemmat lääkkeet HZ:n hoitoon ovat CMX 001 heksadekyylioksipropyyli-sidofoviiri, valamakikloviiri nukleosidianalogi (H2G), ASP2151 helikaasiprimaasin estäjä ja FV100 kaksi bisyklistä nukleosidianalogia.1