McHugh (1992) väittää tarmokkaasti, että hysteria – jonka hän näkee DID-potilaan enemmän tai vähemmän tiedostamattomana pyrkimyksenä näyttäytyä merkittävämpänä muiden silmissä ja olla oikeutetumpi heidän kiinnostukseensa ja tukeensa – yhdessä uhrin nykyisen sosiaalisen kanonisoinnin kanssa selittää niiden ihmisten mielikuvituksellisen käyttäytymisen, jotka väittävät omaavansa moninaisia henkilöllisyyksiä ja -olemuksia.

Merskey (1992) uskoo, että DID-diagnoosin yleistyminen johtuu vuonna 1957 ilmestyneen The Three Faces of Eve -kirjan ja muiden DID:stä kertovien kirjojen ja elokuvien vaikutuksesta sekä DID-diagnoosin kritiikittömästä omaksumisesta suuressa osassa mielenterveysalan ammattilaisia. Hän väittää, ettei hän pystynyt tunnistamaan yhtään saastumatonta DID-tapausta, joka olisi saanut alkunsa puolustautumisreaktiosta traumaan, mekanismista, jonka klassisesti ajatellaan olevan DID:n taustalla.

McHugh, Merskey ja muut DID:n kriitikot ovat pohjimmiltaan yhtä mieltä siitä, että diagnoosissa mainittu käyttäytyminen on sosiaalisesti opittua käyttäytymistä. Korostaen potilaan ja kulttuurin vuorovaikutusta Merskey näkee DID-käyttäytymisen hulluuden valmistamisena. Keskittyen mielenterveysalan ammattikunnan rooliin tässä väärinoppimisessa McHugh kutsuu diagnoosia psykiatriseksi väärinkäytökseksi (McHugh, 1992, 1995; McHugh ja Putnam, 1995).

Jotkut potilaat – mutta luultavasti eivät useimmat tämän diagnoosin perusteella – kokevat trauman aiheuttamaa, psykodynaamisesti perusteltua dissosiaatiota ja tunteiden, ajattelun ja käyttäytymisen pirstaloitumista, joka riittää mahdollistamaan sulautumisen kahden tai useamman erillisen identiteetin ympärille. (DSM-IV:ssä diagnoosi perustuu käyttäytymiseen; tämän käyttäytymisen merkitys jää usein epäselväksi ja määrittelemättömäksi). Olipa dissosioituneen käyttäytymisen alkuperä mikä tahansa, DID:n kriteerit täyttävillä henkilöillä on usein oireidensa pahenemista, ja he tulevat usein kriisitilanteessa päivystykseen.

Nadine, 23-vuotias, käyttäytyi tavalla, joka vastaa oletusta dissosioituneista identiteeteistä suuremmassa määrin kuin yksikään muu potilas, jonka kanssa olen työskennellyt. (Miten Nadine päätyi toimimaan näin ja mitä hänen toimintansa merkitsi, ei lopulta tiedetä). Tämä oli kolmas kerta, kun minua pyydettiin tapaamaan häntä päivystyksessä. Hän istui kuninkaansinisellä patjalla eristyshuoneessa, ja häntä vahti ja lohdutti naispuolinen teknikko, jolla oli erityisen lempeä tapa käsitellä potilaita.

Nadine näytti pitävän hovia, puhuen vuorotellen englantia ja venäjää, kieltä, jota hän kertoi myöhemmin opiskelleensa vakavasti. Hänen puheensa oli nopeaa ja painostavaa, kovaäänistä ja painokasta. Suuri osa hänen puheestaan oli ymmärrettävää, osa ei. Hän kirjoitti muistikirjaan puhuessaan ja teki rohkeita viivoja, joista syntyi viivoja ja toisinaan muutama sana. Nadine oli ulkonäöltään ja käytökseltään lapsenomainen – lyhyt, kevytrakenteinen, lyhyet ruskeat hiukset ja paksut silmälasit, jotka näyttivät liian suurilta hänen teräväpiirteisiin, villiintyneisiin kasvoihinsa.

Nadine oli tullut yläkerran onkologisesta yksiköstä. Ylpeänä hän vilautti sairaalamerkkiä, jossa oli hänen kuvansa ja sana Vapaaehtoinen painettuna lihavin, mustin kirjaimin. Hänellä oli kaksi syytä tulla päivystykseen. Hän tarvitsi reseptit paroksetiiniin (Paxil), tratsodoniin (Desyrel) ja levotyroksiiniin (Synthroid); hänen psykiatrinsa ei palaisi lomalta kahteen viikkoon, ja hänellä oli lääkkeitä vain kuudeksi päiväksi. Toinen syy oli se, että, kuten hän sanoi, lapset alkoivat tulla esiin. Nämä lapset olivat, sikäli kuin ymmärsin, useita hänen identiteettinsä epäkypsempiä puolia – toiseuksia – jotka pyrkivät aiheuttamaan ongelmia pääidentiteetille, Nadinelle (nimi, jonka hän valitsi, ei hänen laillista etunimeään).

Kuka ikinä puhuikaankaan tämän potilaan tietoisuuden muodostavien häilyvien identiteettien muodostaman kokonaisuuden edustajana, joka oli näennäisesti Nadine, antoi miellyttävän ja usein vakuuttavan haastattelun. Suuri osa siitä, mitä hän sanoi, oli järkevää, mutta osa siitä, mitä hän sanoi, ei ollut ja oli selvästi outoa. Sekä järkeenkäypää että outoa esitettiin yhtä vakuuttavasti, mikä sai minut luulemaan, ettei hän osannut erottaa toista toisesta.

Nadine oli hypervalmis, tiesi kuka hän oli (eli Nadine), sairaalan nimen ja päivämäärän. Hänen puheensa oli nopeaa, se oli pysähtelevää ja kovaäänistä ja huonosti moduloitua. Mielialasta kysyttäessä hän sanoi olevansa surullinen, mutta kiisti unen tai ruokahalun häiriöt, painonpudotuksen, anhedonian, psykomotorisen hidastuneisuuden (hän oli aiemmin ollut kiihtynyt todennäköisesti ahdistuneisuuden vuoksi, mutta oli suhteellisen rauhallinen haastattelun aikana), päivittäisten rutiinien pitkittyneen häiriintymisen (hän oli tullut luoksemme suoraan vapaaehtoistyöstä) tai ajatukset siitä, että olisi parempi olla kuollut. Hän kiisti aikomuksen tai suunnitelman vahingoittaa itseään tai ketään muuta. Hän vaati, että hänen isänsä oli pahoinpidellyt häntä fyysisesti ja seksuaalisesti.

Neljä kuukautta aiemmin Nadine oli päässyt valtion mielisairaalasta vuoden oleskelun jälkeen. Sen jälkeen hän asui ryhmäkodissa kaksi kuukautta, mutta häntä pyydettiin lähtemään, kun henkilökunta ei enää kyennyt tarjoamaan hänelle tarvitsemaansa huomiota (lasten kontrolloimiseksi, hän sanoi viitaten epäkypsiin alttareihin). Tällä hetkellä hän asui naispuolisen ystävänsä kanssa.

Nadine kertoi haluavansa saada lääkemääräykset lääkkeisiinsä ja lähteä kotiin. Hän vakuutti minulle pärjäävänsä omillaan. Hän kiisti alkoholin tai päihteiden väärinkäytön (toksikologinen seula oli negatiivinen). Hänen fyysinen terveytensä oli hänen mukaansa tällä hetkellä hyvä, vaikka hänellä olikin astma ja hän käytti Synthroidia kilpirauhasen vajaatoimintaan.

Vähän sivulauseenomaisesti Nadine kertoi, että hänen ollessaan vessassa vain muutaman metrin päässä eristyshuoneesta mies tunki minuun roskia.En ottanut hänen väitettään kirjaimellisesti, vaikka toistin huomautuksen apulaisylilääkärille, joka sanoi heti ei omalle sanattomalle ajatukselleen tehdä lantiontutkimus.

Haastattelun päätyttyä puhuin päivystyspoliklinikan ylilääkärin kanssa, joka oli samaa mieltä siitä, että potilaalle voidaan antaa hänen pyytämänsä reseptit ja hänet voidaan kotiuttaa. Meillä oli kiireitä sinä iltana, ja Nadine joutui odottamaan, että kirjoitan jatkomääräykset hänen kotiutuslomakkeeseensa ja että hoitava lääkäri allekirjoittaa sen. Hän istui yhdellä niistä korkeista jakkaroista, jotka reunustavat sairaanhoitajien työpistettä, ja otti paikkansa useiden päivystyspoliklinikan henkilökunnan jäsenten joukossa keskustellen itsevarmasti heidän kanssaan.Kun toin hänelle kotiutuslomakkeen allekirjoitettavaksi, Nadine toisti sen, mitä hän oli sanonut haastattelussa siitä, että häneen oli työnnetty roskia, kun hän oli kylpyhuoneessa. Kun en vastannut, hän kiihtyi nopeasti ja kieltäytyi allekirjoittamasta lomaketta. Sinä lupasit auttaa minua tässä asiassa, hän sanoi sanomatta, kuka lupasi. Myöhemmin hän vihjaili, että se oli se teknikko, joka oli puhunut hänelle eristyshuoneessa.

Kiihkoilu vaihtui nopeasti hysteriaksi. Potilas (mikä tahansa puoli hänen dissosioituneesta, murtuneesta identiteetistään olikaan nyt etusijalla, mahdollisesti ei Nadine) huusi ja kiinnitti päivystyspoliklinikan henkilökunnan sekä muiden potilaiden huomion, joita arvioitiin tai jotka odottivat vastaanottoa. Muutamassa sekunnissa hän muuttui rauhalliselta vaikuttavasta nuoresta naisesta (Nadine?) hysteeriseksi lapseksi (yhdeksi niistä lapsista, jotka alkoivat tulla ulos juuri ennen hänen tuloaan päivystykseen). Tai vaihtoehtoisesti yksinkertaisesti hysteerinen aikuinen), joka huusi, ettemme antaneet hänelle tarvitsemaansa ja luvattua huomiota.

Kun Nadine lähti päivystysalueelta, miespuolinen teknikko seurasi häntä ja käveli radiologian odotushuoneen ohi. Sitten hän lähti eteläiseen sairaalaan johtavaa käytävää pitkin. Hän oli nyt selvästi sekaisin, mutta lopulta hän noudatti ehdotustamme palata takaisin odotushuoneeseen. Hän kieltäytyi useista tuoleista tyhjässä huoneessa ja päätti sen sijaan istua nurkassa, jalat ylös vedettyinä ja pää alaspäin. Noin 15 minuutin kuluttua hän oli tarpeeksi rauhallinen, jotta hänet voitiin houkutella takaisin eristyshuoneeseen.

Nähtyään osan tästä näytöksestä päivystävä lääkäri vaati Nadinen ottamista sairaalan psykiatriseen yksikköön. Äänekkäästi vastustaen hän kiihtyi jälleen ja sanoi haluavansa mennä kotiin. Ehdotin, että odottaisimme, että hän rauhoittuisi ja tekisimme sitten uuden arvion. Yksimielisyys oli kuitenkin hoitoonpääsyn kannalla, enkä ollut tarpeeksi voimakkaasti eri mieltä jatkaakseni asian käsittelyä.

Nadine soitti terapeutilleen sairaanhoitajien asemalla olevasta puhelimesta ja puhui jonkin aikaa keskittyneesti. Palasin toimistoon työstämään raporttiani, joka oli saatava valmiiksi ennen kuin hänet voitiin viedä yläkertaan psykiatriseen yksikköön. Sitten sain puhelun Nadinen terapeutilta, joka kertoi minulle, että hänen mielestään Nadine oli ollut koko viikon ajan mielenterveyskuntoutuja; että Nadine työnsi joskus esineitä emättimeensä; ja että hän taisteli sairaalahoitoa vastaan kynsin ja hampain.

Siltä varalta, että potilas (kuka hän nyt sitten olikin – Nadine tai joku lapsista) olisi tullut rationaalisemmaksi siinä puolessa tunnissa, joka minulta kului raportin kirjoittamiseen, päätin pyytää häntä ilmoittautumaan vapaaehtoisesti psykiatriseen yksikköön, toivoen säästäväni todistuksen antamiseen tarvittavan ylimääräisen ajan ja työn. Hän istui tuolissa vain muutaman metrin päässä toimistosta ja puhui nuorelle miespotilaalle, joka istui paareilla, jalat yli laidan. Niiden muutaman sekunnin aikana, jotka minulla oli aikaa kartoittaa tilannetta, vaikutti siltä, että he kommunikoivat järkevästi ja iloisesti.

Allekirjoitan vapaaehtoisen, hän sanoi ennen kuin ehdin sanoa sanaakaan, ennakoiden pyyntöäni. Tarvitsen vain päivän tai kaksi sairaalassa. En halua aiheuttaa ongelmia. Nadine oli palannut, tai siltä ainakin näytti.

Kaksi päivää myöhemmin soitin hoitavalle psykiatrille, joka oli ottanut Nadinen osastohoitoon. Gynekologiselta osastolta oli pyydetty konsultaatiota. Gynekologi teki lantiontutkimuksen ja poisti hänen emättimestään määrän roskia, jotka olisivat voineet olla peräisin päivystysvastaanoton vessan roskakorista.

Muutamia kuukausia aiemmin päivystyskäynnillä odottaessaan vastaanotolle pääsyä Nadine oli nimenomaisesti pyytänyt naispuolista ylilääkäriä poistamaan esineet, jotka hänen mukaansa vihamielinen muukalainen oli laittanut hänen emättimeensä. Poistettiin 10-tuumainen pala kumista kiristysletkua, taivutettu olki ja tamponi, joka Nadinen mukaan oli liotettu valkaisuaineeseen. Hän kertoi minulle myöhemmin, että vihamielinen alter, joka laittoi nämä esineet hänen emättimeensä, yritti myös myrkyttää hänet suun kautta. Täällä ylhäällä minulla on kontrolli, hän sanoi osoittaen suutaan. Täällä alhaalla, osoittaen genitaalialuetta, hän antoi ymmärtää, että hänen kontrollinsa oli hatara.

Tämän vierailun aikana Nadinen väite siitä, että mies työnsi roskia minuun, vaikutti ensin harhaluulolta. Ottaen huomioon hänen isänsä tekemän fyysisen ja seksuaalisen hyväksikäytön historian ja DID:n dynaamisen mallin mukaisesti voisi kysyä, olisiko vihamielinen alter (osa hänen tietoisuudestaan, joka ei ole hänen hallinnassaan) saattanut toistaa hänen isänsä alkuperäisen rikkomuksen. Voisiko yksi alter-identiteetti hänen dissosioituneiden identiteettiensä joukossa, jossa isän trauma ei ollut integroitunut yhden persoonallisuuden rakenteeseen, omaksua tunkeilevasti väkivaltaisen vanhemman roolin? Vaihtoehtoisesti, olisiko Nadine voinut itseään huijaten tehdä sitä, mitä hänen kulttuurinsa ja mielenterveysalan ammattilaiset, joiden kanssa hän työskenteli, kertoivat hänelle, että DID:stä kärsivän henkilön vihamielisen alterin odotetaan tekevän?

Monet mielenterveysalan ammattilaiset, jotka uskovat DID-diagnoosiin, pitävät kiinni siitä, että pääpersoonallisuus (tämän potilaan, Nadinen, kohdalla) on borderline-persoonallisuus. Yhtenä persoonana ja identiteettinä tarkasteltuna Nadine tosiaan vaikuttaa läpikotaisin borderline-persoonalta. Jotkut, jotka eivät tunnusta DID-diagnoosin paikkansapitävyyttä, väittävätkin, että DID-potilaat ovat oikeastaan vain vaikeita borderline-potilaita. Mutta on selvää, että edes hyvin häilyvillä borderline-potilailla ei ole tunteita ja käyttäytymistä, jotka yhdistyvät silmiinpistävän erilaisten identiteettien ympärille siinä määrin kuin monilla DID-diagnoosin saaneilla potilailla, Nadine mukaan luettuna.

Jos jotakuta DID:tä sairastavaa voidaan viime kädessä pitää borderline-potilaana, hänet on nähtävä hyvin erilaisena borderline-potilaana – ehkä sellaisena, jolla on hysteerisiä piirteitä, jotka ovat niin vakavia, että ne oikeuttavat myöntämään diagnoosin nimellä ”hysteerinen persoonallisuushäiriö”.

Yritettäessä erottaa yksi mielenterveyden häiriö toisesta päästään joskus pisteeseen, jossa itse diagnostisen spesifisyyden käsite viedään äärirajoille. Silloin saattaa olla aika lopettaa pyrkimys sovittaa potilaan oireet yhteen tai toiseen diagnoosikriteeristöön, jotta voidaan kysyä suoremmin ja konkreettisemmin perustavanlaatuisempaa kysymystä siitä, miksi potilaan elämää eletään niin kuin se eletään – toisin sanoen patologisen käyttäytymisen merkitystä –

Tohtori Muller työskentelee Baltimoressa, Md., sijaitsevan Union Memorial -sairaalan kriisiinterventiopalvelussa. Hänen kirjoihinsa kuuluvat The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) ja Anatomy of a Splitting Borderline: Description and Analysis of a Case History (1994). Hänen viimeisin kirjansa Beyond Marginality: Constructing a Self in the Twilight of Western Culture (Itsen rakentaminen länsimaisen kulttuurin hämärässä), on juuri ilmestynyt Praegerin kustantamana.

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. painos. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
McHugh PR (1995), Witches, multiple personalities and other psychiatric artifacts. Nat Med 1(2):110-114.
McHugh PR (1992), Psychiatric misadventures. American Scholar 61(4):497-510.
McHugh PR, Putnam FW (1995), Resolved: multipersoonallisuushäiriö on yksilöllisesti ja sosiaalisesti luotu artefakti. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):957-962; keskustelu, 962-963.
Merskey H (1992), Persoonallisuuksien valmistus. Monimuotoisen persoonallisuushäiriön tuottaminen. Br J Psychiatry 160:327-340. Ks. kommentit.
Putnam FW (1989), Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Ross CA (1989), Multiple persoonallisuushäiriö: Diagnosis, Clinical Features and Treatment. New York: John Wiley & Sons.
Thigpen CH, Cleckley HM (1957), The Three Faces of Eve. New York: McGraw-Hill.