Keskustelu
Tässä tutkimuksessa RSV-bronkioliitin vuoksi sairaalahoitoon joutuneilla lapsilla esiintyi merkitsevästi useammin toistuvaa vinkumista ja allergista herkistymistä vain muutaman kuukauden kuluttua RSV-infektiosta. Neljäkymmentäkaksi RSV-bronkioliitista kärsivää lasta seurattiin ensimmäisen elinkuukauden ajan ja niitä verrattiin 84 vertailulapseen. Indeksilapsilla oli vakava RSV-infektio, joka vaati sairaalahoitoa. Tähän lapsiryhmään kuuluu yleensä vain ∼1 % kaikista RSV 21 -tartunnan saaneista lapsista. Kuten 35 prosentilla vertailulapsista, joilla oli positiivinen RSV:n IgG-vasta-aine, suurin osa lapsista sai hyvänlaatuisen ylähengitystieinfektion sen jälkeen, kun he olivat olleet kosketuksissa RSV:hen. Nämä kaksi tutkimusryhmää erosivat toisistaan sisarusten lukumäärän ja perheen tupakoinnin suhteen. Molemmat tekijät voivat altistaa RSV-bronkioliitille. Lapsen vanhempi sisarus tuo viruksen todennäköisimmin perheeseen 22, ja samassa huoneessa asuvien henkilöiden lukumäärän on todettu olevan RSV-bronkioliitin riskitekijä 23. Samoin RSV-infektioiden riski kasvaa päiväkodeissa käyvillä lapsilla 23. Koska päivähoito ei ole Länsi-Saksassa laitosmaista, tätä seikkaa ei arvioitu tässä tutkimuksessa. Tupakointi 6, 8, 9, erityisesti äidin raskaudenaikainen tupakointi 24, on tunnetusti RSV-bronkioliitille altistava tekijä. Äidin raskaudenaikainen tupakointi vaikuttaa merkittävästi keuhkojen toimintaan pian syntymän jälkeen, ja tämä saattaa selittää kohdussa tapahtuneen savulle altistumisen ja myöhemmän alempien hengitysteiden sairauden riskin välisen vahvan yhteyden 25.
Tutkimuksen pääkysymys oli kuitenkin se, aiheuttaako RSV-bronkioliitti riskin myöhemmälle hengityksen vinkumiselle ja allergiselle herkistymiselle. Monimuuttuja-analyysi koko 126 lapsen ryhmässä osoitti, että RSV-bronkioliitti oli tärkein yksittäinen riskitekijä hengityksen vinkumisen ja toistuvan vinkumisen kannalta. Seuraavaksi suurimpana tekijänä oli tupakointi raskauden aikana hengityksen vinkumisen ja toistuvan hengityksen vinkumisen osalta ja miespuolisuus hengityksen vinkumisen osalta. Tältä osin tämä tutkimus vahvistaa monien muiden tutkimusten tulokset 4-13. Samoin perheen tupakointi 6, 8, 9 ja erityisesti tupakointi raskauden aikana 24 on aiemmin todettu hengityksen vinkumisen riskitekijöiksi. Lisäksi miehen sukupuoli on todettu hengityksen vinkumisen riskitekijäksi. Tupakoinnin ja miessukupuolen todettiin altistavan pienentyneelle maksimaaliselle uloshengitysvirtaukselle ensimmäisen elinvuoden aikana 24. Prospektiivisessa tutkimuksessa havaittiin, että keuhkojen toiminta oli heikompaa ennen alempien hengitysteiden sairauksien kehittymistä lapsilla, joilla oli toistuvaa hengityksen vinkumista 26. Vaikea RSV-bronkioliitti ja toistuva hengityksen vinkuminen voivat siis rajoittua lapsiin, joiden hengitystiet ovat ahtaat ja joilla on suurempi riski hengityksen vinkumiseen. Toisaalta on osoitettu, että vinkumisen lisääntynyt esiintyvyys RSV-infektion jälkeen ei rajoitu ainoastaan lapsiin, joilla on vaikea RSV-bronkioliitti, vaan myös lapsiin, joilla on lievä tauti, joka ei vaadi sairaalahoitoa 15, 16. Näin ollen ei voida sulkea pois sitä, että RSV-infektio aiheuttaa aktiivisesti keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta. Yksi mahdollinen mekanismi hyperreaktiivisuuden indusoimiseksi saattaa olla allergian indusoituminen.
Tässä tutkimuksessa RSV-bronkioliitin vuoksi sairaalahoitoon joutuneilla lapsilla esiintyi merkitsevästi enemmän allergista herkistymistä vain muutaman kuukauden kuluttua RSV-bronkioliitista. RSV-bronkioliitti oli tärkein yksittäinen riskitekijä herkistymiselle. Muita riskitekijöitä olivat miehen sukupuoli ja äidin tupakointi. Nämä riskitekijät on tunnistettu aiemmin joissakin 27 mutta ei kaikissa 28 tutkimuksessa. On mahdollista, että nämä lisäriskitekijät saattavat altistaa RSV-välitteiselle immunmodulaatiolle, eikä niitä sen vuoksi tunnistettu muissa tutkimuksissa, joissa keskityttiin allergian riskitekijöihin yleensä 29 . Tässä tutkimuksessa havaitut herkistymiset kohdistuivat pääasiassa ruoka-antigeeneihin. Ainoassa tutkimuksessa, jossa tutkittiin RSV-bronkioliitista kärsivien lasten herkistymistä 1 vuoden iässä, ei kuvattu eroa bronkioliitista kärsivien ja sitä sairastamattomien lasten välillä tässä varhaisessa vaiheessa 6 . Elintarvikeallergeenien osalta testattiin ainoastaan kananmunan valkuaista. Tässä tutkimuksessa käytettiin herkkää in vitro-multiantigeenimääritystä 18, jolla havaitaan kananmunan valkuaisen lisäksi herkistyminen viidelle muulle yleiselle ruoka-aineallergeenille. Vaikka diagnostinen arvo saattaisi olla suurempi, jos herkistyminen elintarvikkeille havaittaisiin yksittäisille allergeeneille spesifisillä testeillä tai ihopistokokeilla yleisiä allergeeneja vastaan 19, tämän tutkimuksen tulokset valottavat jonkin verran RSV:n aiheuttaman allergisen herkistymisen mekanismeja. Elintarvikkeiden aiheuttaman herkistymisen yleisyys imeväisillä RSV-bronkioliitin jälkeen on sopusoinnussa sen käsityksen kanssa, että RSV-bronkioliitti voi nopeuttaa herkistymistä. IgE-vasteet ensimmäisten elinkuukausien aikana kohdistuvat yleensä elintarvikeproteiineihin 29. Lapset, joilla on imeväisiässä ruoka-aineallergioita, ovat alttiita herkistymään ympäristöallergeeneille ensimmäisen ja kymmenennen syntymäpäivän välillä 30. Näin ollen tässä tutkimuksessa havaittu lisääntynyt herkistyminen ruoka-antigeenille yhden vuoden iässä saattaa altistaa suuremmalle herkistymiselle inhalaatioallergeeneille myöhempinä ajankohtina, kuten on kuvattu muissa tutkimuksissa, joissa on tutkittu lapsia, joilla on RSV:n aiheuttama keuhkoputkentulehdus 6-8.
Käsitystä siitä, että RSV:n aiheuttama keuhkoputkentulehdus kiihdyttää allergista herkistymistä, tukee entisestään myös se seikka, että suhteellinen herkistymisriski oli jopa 20. Tämän vuoksi RSV:n aiheuttama herkistymisriski oli 20 %.66 tässä tutkimuksessa 1 vuoden iässä, kun taas Sigursin ja työtovereiden 6, 7 tutkimissa lapsissa se oli 3,6 3 vuoden iässä ja 2,4 7,5 vuoden iässä. Näissä tutkimuksissa RSV-bronkioliitin laskeva vaikutus johtui allergisen herkistymisen lisääntymisestä kontrolliryhmässä. Kun nämä tiedot ekstrapoloidaan myöhempiin ajankohtiin, voidaan olettaa, että kontrolliryhmän herkistymisaste nousee edelleen 25 prosentin tasolle, kuten kehittyneiden maiden yleisväestössä 31, ja näin ollen se tasaantuu RSV:n aiheuttaman altistumisen kanssa. Jos tämä pitää paikkansa, ei ole yllättävää, että useissa vanhemmilla lapsilla tehdyissä retrospektiivisissä tutkimuksissa ei pystytty havaitsemaan RSV:n vaikutusta allergiseen herkistymiseen 4, 5, 11-13.
Suuri herkistymisprosentti elintarvikkeille, mutta ei hengitettäville allergeeneille, tässä tutkimuksessa saattaa myös valottaa jonkin verran RSV:n aiheuttaman allergisen herkistymisen lisääntymisen patofysiologiaa. Reaktio ruoka-antigeeneille on todennäköisesti joko systeeminen tai rajoittuu suolistoon 32 eikä hengityselimiin. Muiden tutkimusten 6, 7, 16 mukaisesti kirjoittajat havaitsivat, että vain vaikea RSV-bronkioliitti mutta ei lievä RSV-infektio lisäsi herkistymisen riskiä. Vaikeassa bronkioliitissa RSV:n osoitettiin leviävän hengitysteiden ulkopuolelle 33. Lisäksi useat kirjoittajat ovat osoittaneet systeemisen immuunivasteen moduloitumisen 34-36. On siis ajateltavissa, että vaikea RSV-infektio voi muokata immuunivastetta muissa elinjärjestelmissä kuin hengitysteissä. Lisäksi viruksen aiheuttama immuunimodulaatio on selvimmin havaittavissa akuutin infektion aikana ja sen jälkeisinä viikkoina, kuten on osoitettu hiirten RSV-infektiossa 37, 38 tai ihmisen tuhkarokkoinfektiossa 39 . Siksi on todennäköistä, että sen vaikutus allergiseen herkistymiseen näkyy selvimmin pian infektion jälkeen.
Herkistymisen vallitsevuus elintarvikkeille eikä inhaloitaville allergeeneille tekee herkistymisen ja hengitystieobstruktiivisten oireiden välisen suoran yhteyden hyvin epätodennäköiseksi. Tämä vastaa Steinin ym.16 raportoimaa havaintoa, jonka mukaan keuhkoputkien obstruktiivinen sairaus lisääntyy lapsilla, joilla on lievä RSV-infektio, joka ei vaadi sairaalahoitoa, ja että tämä lisääntynyt obstruktiivisen sairauden määrä ei liity allergiseen herkistymiseen.
Vaikka tämä tutkimus voi auttaa selventämään hengitystieoireyhtymävirusinfektion, toistuvan hengityksen vinkunan ja allergisen herkistymisen välistä suhdetta, tutkimuksen rajoitteet on tuotava selvästi esiin. Tutkimusryhmiä ei ollut sovitettu yhteen perheen tupakoinnin ja sisarusten lukumäärän mukaan. Terveisiin kontrolleihin verrattiin vain lapsia, joilla oli vaikea bronkioliitti, mutta ei lapsia, joilla oli lievempi alempien hengitysteiden infektio. Yksittäisten allergeenitestien sijasta käytettiin epäherkempää moniallergeenitestiä, ja lapsia seurattiin vain ensimmäisen vuoden ajan. Näihin ongelmiin on puututtava tulevissa tutkimuksissa.